《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》嘔吐教案第一部分課程基本信息項目內(nèi)容課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（嘔吐章節(jié)）授課對象中醫(yī)專業(yè)本科三年級（已學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中藥學(xué)》《方劑學(xué)》）學(xué)時安排4學(xué)時（理論3學(xué)時+案例實操1學(xué)時）教學(xué)目標(biāo)1.知識目標(biāo)：掌握嘔吐的定義、病因病機、辨證分型及各型治法方藥；2.能力目標(biāo)：能根據(jù)癥狀體征判斷嘔吐證型，獨立完成基礎(chǔ)辨證與處方；3.素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)“辨寒熱虛實、分標(biāo)本緩急”的中醫(yī)思維，樹立“護胃和中”的臨床診療意識重點難點重點：嘔吐的診斷要點（胃內(nèi)容物上逆吐出）、寒熱虛實辨證及代表方藥；難點：嘔吐與反胃、呃逆的鑒別診斷，頑固性嘔吐的中西醫(yī)協(xié)同治療方案第二部分教學(xué)內(nèi)容設(shè)計一、導(dǎo)入環(huán)節(jié)（15分鐘）臨床案例引入呈現(xiàn)典型病例：“患者女性，32歲，2天前因飲食不潔后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴脘腹脹滿、噯氣酸腐，食欲不振，大便溏薄，舌苔厚膩，脈滑。既往無胃腸道疾病史，血常規(guī)示白細胞9.2×10?/L，糞便常規(guī)未見異常?！碧釂枺骸霸摶颊邽楹畏N病證？核心特征是什么？與呃逆有何區(qū)別？”概念解析明確嘔吐定義：以胃內(nèi)容物從口中吐出為主要臨床表現(xiàn)的病證，屬中醫(yī)脾胃系常見病，西醫(yī)“急性胃炎”“慢性胃炎”“功能性消化不良”“幽門梗阻”“妊娠嘔吐”等疾病出現(xiàn)嘔吐癥狀時，可參照本病辨證論治。強調(diào)其核心特征是“胃內(nèi)容物上逆吐出”，與反胃“朝食暮吐、暮食朝吐”、呃逆“胃氣上逆動膈致喉間呃呃連聲”形成關(guān)鍵區(qū)別。二、病因病機（40分鐘）病因分類外感因素：①外感六淫：風(fēng)寒、暑濕、風(fēng)熱之邪侵襲胃腑，胃氣被遏，失于和降，上逆而吐；內(nèi)傷因素：①飲食不節(jié)：暴飲暴食、嗜食生冷油膩或不潔食物，損傷脾胃，食滯胃脘，胃氣上逆；②情志失調(diào)：憂思惱怒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣失和；或思慮過度，脾失健運，痰濕內(nèi)生，胃氣上逆；③脾胃虛弱：久病體虛、勞倦過度或年老體弱，脾胃氣虛，運化無力，胃氣失降；或脾胃陽虛，寒從內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)；或胃陰不足，胃失濡潤，胃氣上逆。病機核心與演變核心病機：胃氣上逆，病位主要在胃，與肝、脾關(guān)系密切，病理因素以“寒、熱、食、痰、濕、虛、瘀”為主；演變規(guī)律：按“實證→虛證”或“急性→慢性”發(fā)展，實證嘔吐多起病急、病程短，虛證嘔吐多起病緩、病程長：graphLRA[外感六淫/飲食不節(jié)/情志失調(diào)]-->B(胃氣被遏/食滯胃脘/肝氣犯胃→胃氣上逆)B-->C[急性期：實嘔（嘔吐劇烈、伴脘腹脹滿/噯氣酸腐）]D[脾胃虛弱/胃陰不足]-->E(運化無力/胃失濡養(yǎng)→胃氣上逆)E-->F[慢性期：虛嘔（嘔吐無力、伴乏力/食欲不振）]C-->G[病情進展→脾胃受損→實中夾虛]F-->H[長期失治→氣血不足/津液虧虛]預(yù)后關(guān)鍵強調(diào)“病因去除與脾胃功能恢復(fù)”是病情轉(zhuǎn)折節(jié)點：急性實嘔若及時治療，多可痊愈；慢性虛嘔若長期失治，可發(fā)展為“胃痛”“痞滿”，甚至因嘔吐頻繁導(dǎo)致“津液虧虛”“氣血不足”。三、診斷與鑒別診斷（35分鐘）診斷要點癥狀特征：核心癥狀為嘔吐（嘔吐物可為胃內(nèi)容物、清水、痰涎、酸腐食物或膽汁），可伴惡心、脘腹脹痛、噯氣、反酸、食欲不振等；輔助檢查：血常規(guī)（判斷感染）、糞便常規(guī)（排除腸道感染）、胃鏡（明確胃黏膜病變）、腹部B超（排除肝膽胰疾?。⑷焉镌囼灒ㄅ曰颊吲懦焉飮I吐）；病史：多有外感、飲食不節(jié)、情志刺激、脾胃疾病史或妊娠史。鑒別診斷鑒別病證相同點不同點反胃均有胃內(nèi)容物上逆反胃以“朝食暮吐、暮食朝吐”為特征，嘔吐物多為未消化食物，無酸味；嘔吐無時間規(guī)律，嘔吐物可為胃內(nèi)容物、酸腐食物等呃逆均為胃氣上逆呃逆以“喉間呃呃連聲、聲短而頻”為特征，無胃內(nèi)容物吐出；嘔吐以胃內(nèi)容物吐出為核心表現(xiàn)噎膈均可能出現(xiàn)嘔吐噎膈以“吞咽困難、飲食難下”為主要特征，嘔吐多在進食困難后出現(xiàn)，嘔吐物為少量黏液；嘔吐無吞咽困難表現(xiàn)四、辨證論治（60分鐘）按“實嘔”“虛嘔”分類講解，突出“和胃降逆”的總治則，實嘔重在祛邪，虛嘔重在扶正。（一）實嘔外邪犯胃證病機：外感風(fēng)寒或暑濕之邪侵襲胃腑，胃氣被遏，失于和降；癥狀：突然嘔吐，伴惡寒發(fā)熱、頭痛身痛、脘腹脹滿，舌苔薄白或白膩，脈浮或濡緩；治法：疏邪解表，化濁和中；方藥：藿香正氣散加減（藿香、紫蘇、白芷、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、厚樸、桔梗、甘草）；加減：風(fēng)寒甚者加生姜、蔥白；暑濕甚者加黃連、荷葉；嘔吐甚者加竹茹、生姜。食滯胃脘證病機：飲食不節(jié)，食滯胃脘，胃氣上逆；癥狀：嘔吐酸腐食物，脘腹脹滿，噯氣酸臭，不思飲食，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑；治法：消食導(dǎo)滯，和胃降逆；方藥：保和丸加減（山楂、神曲、半夏、陳皮、茯苓、連翹、萊菔子）；加減：食積甚者加雞內(nèi)金、麥芽；腹脹甚者加枳實、厚樸；嘔吐甚者加生姜、竹茹。肝氣犯胃證病機：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣失和；癥狀：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，脘脅脹痛，每遇情志刺激加重，舌紅苔薄白，脈弦；治法：疏肝理氣，和胃降逆；方藥：四逆散合半夏厚樸湯加減（柴胡、枳殼、白芍、半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉、甘草）；加減：嘔吐甚者加竹茹、赭石；口苦咽干、舌紅苔黃（肝郁化熱）者加黃連、梔子。痰飲內(nèi)阻證病機：脾失健運，痰濕內(nèi)生，胃氣上逆；癥狀：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑；治法：溫中化飲，和胃降逆；方藥：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減（半夏、生姜、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草）；加減：痰飲甚者加陳皮、南星；脘腹脹滿者加枳實、厚樸。（二）虛嘔脾胃氣虛證病機：脾胃氣虛，運化無力，胃氣失降；癥狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，嘔吐物清稀，伴食欲不振、脘腹脹滿、乏力氣短、大便溏薄，舌淡苔白，脈弱；治法：健脾益氣，和胃降逆；方藥：香砂六君子湯加減（黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、甘草）；加減：嘔吐甚者加生姜、竹茹；乏力甚者加黃芪；食欲不振甚者加雞內(nèi)金、麥芽。脾胃陽虛證病機：脾胃陽虛，寒從內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，胃氣上逆；癥狀：嘔吐清水，伴脘腹冷痛、喜溫喜按、畏寒肢冷、食欲不振、大便溏薄，舌淡苔白滑，脈沉遲無力；治法：溫中健脾，和胃降逆；方藥：理中湯加減（人參、白術(shù)、干姜、甘草）；加減：嘔吐甚者加生姜、半夏；脘腹冷痛甚者加附子、肉桂；大便溏薄甚者加茯苓、薏苡仁。胃陰不足證病機：胃陰不足，胃失濡潤，胃氣上逆；癥狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，嘔吐物量少，伴胃脘隱痛、饑不欲食、口干咽燥、大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)；治法：滋陰養(yǎng)胃，降逆止嘔；方藥：麥門冬湯加減（麥冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗）；加減：嘔吐甚者加竹茹、赭石；口干咽燥甚者加玉竹、沙參；大便干結(jié)甚者加火麻仁、郁李仁。（三）辨證要點總結(jié)用表格對比實嘔與虛嘔的核心差異，強化記憶：辨證維度實嘔虛嘔病勢起病急，病程短起病緩，病程長嘔吐特征嘔吐劇烈，嘔吐物多為酸腐食物/清水痰涎嘔吐無力，嘔吐物多為清稀液體/少量黏液伴隨癥狀脘腹脹滿、噯氣酸臭、脅肋脹痛乏力氣短、食欲不振、脘腹冷痛、口干咽燥舌脈舌紅苔厚膩/薄白/薄黃，脈滑/浮/弦舌淡苔白/舌紅少苔，脈弱/沉遲無力/細數(shù)治則祛邪和胃降逆（消食、疏肝、化飲、解表）扶正和胃降逆（健脾、溫陽、滋陰）五、臨床案例實操（40分鐘）案例分析呈現(xiàn)復(fù)雜病例：“患者男性，45歲，慢性胃炎病史5年，近1個月因工作壓力大出現(xiàn)嘔吐反復(fù)發(fā)作，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，伴胃脘隱痛、饑不欲食、口干咽燥、大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。胃鏡檢查提示慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌陰性?！币龑?dǎo)學(xué)生分組完成：判斷該病例所屬嘔吐類型（實嘔/虛嘔）及辨證分型；制定治法方藥，說明用藥依據(jù)；分析需注意的調(diào)護要點（如飲食禁忌）。師生互動各組代表發(fā)言后，教師點評：“該病例為虛嘔之胃陰不足證，屬慢性萎縮性胃炎導(dǎo)致的胃陰虧虛、胃氣上逆，治以‘滋陰養(yǎng)胃、降逆止嘔’，方選麥門冬湯加減，加竹茹（10g）增強降逆止嘔之力，玉竹（15g）加強滋陰潤燥之功；飲食上需指導(dǎo)患者避免辛辣刺激、過燙食物，多食滋陰養(yǎng)胃食物（如銀耳、百合），同時調(diào)節(jié)情緒，減輕工作壓力?！钡谌糠纸虒W(xué)方法與資源一、教學(xué)方法虛實對比教學(xué)法：通過表格、流程圖對比實嘔與虛嘔的癥狀、治法、方藥，強化“和胃降逆”的總治則；案例遞進教學(xué)法：從單純實嘔/虛嘔病例過渡到虛實夾雜病例（如食滯胃脘兼脾胃氣虛），逐步提升學(xué)生辨證能力；多媒體輔助教學(xué)法：利用視頻展示嘔吐患者典型臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查影像（如胃炎病灶），結(jié)合中藥實物（如藿香、半夏、麥冬），增強直觀認(rèn)知；中西醫(yī)結(jié)合討論法：分析嘔吐各證型與西醫(yī)疾病的對應(yīng)關(guān)系（如食滯胃脘證對應(yīng)急性胃炎、胃陰不足證對應(yīng)慢性萎縮性胃炎），探討中西醫(yī)協(xié)同治療方案（如急性嘔吐配合西醫(yī)補液、止吐藥物）。二、教學(xué)資源核心教材：《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材，人民衛(wèi)生出版社）；經(jīng)典文獻：《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》（“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”）、《景岳全書?嘔吐》；數(shù)字資源：嘔吐典型病例視頻庫、胃鏡檢查操作演示視頻、中藥藥理數(shù)據(jù)庫（藿香、半夏的止嘔機制）。第四部分考核與作業(yè)一、課堂考核（10分鐘）采用“病例辨證”形式，給出簡短病例描述，要求學(xué)生：判斷嘔吐類型（實嘔/虛嘔）及辨證分型；寫出治法與核心方藥；說明該證型的飲食調(diào)護要點。二、課后作業(yè)書面作業(yè)：撰寫“肝氣犯胃證嘔吐的辨證論治思路”，需包含病機、癥狀、治法、方藥及調(diào)護要點；實踐任務(wù)：查閱1篇“中醫(yī)藥治療功能性消化不良嘔吐”的臨床研究文獻，總結(jié)核心治法方藥與療效特點；拓展閱讀：閱讀《臨證指南醫(yī)案?嘔吐》，分析葉天士治療嘔吐的“養(yǎng)胃陰、疏肝氣”思想。第五部分教學(xué)總結(jié)知識梳理：回顧嘔吐