上臂穿刺傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，建筑工人，因“上臂被鋼筋穿刺后疼痛、出血2小時”于2025年5月10日14:30急診入院。患者神志清楚，精神緊張，自述受傷時正在工地作業(yè)，不慎被直徑約0.8-的鋼筋從右上臂前側(cè)斜行穿刺入內(nèi)，當(dāng)即出現(xiàn)劇烈疼痛，傷口持續(xù)滲血，自行用干凈毛巾按壓止血后由工友送至我院。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，吸煙史20年，每日約10支，少量飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右上臂穿刺傷后疼痛、出血2小時，伴肢體活動受限。現(xiàn)病史：患者2小時前在工地作業(yè)時，被高處墜落的鋼筋穿刺右上臂，傷后即感右上臂劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，VAS疼痛評分8分，傷口有新鮮血液持續(xù)滲出，量約50ml，自行用毛巾加壓包扎后疼痛稍有緩解（VAS評分6分），但仍感上臂腫脹、麻木，手指活動無力。急診行右上臂X線檢查示：右上臂軟組織內(nèi)金屬異物影，未見骨折征象。急診予傷口清創(chuàng)、無菌敷料包扎后以“右上臂穿刺傷”收入我科。入院時患者精神狀態(tài)尚可，未進(jìn)食水，二便未解，睡眠受影響。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，急性病容，查體合作。皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，活動自如。2.專科檢查：右上臂前側(cè)可見一長約1.2-的穿刺傷口，傷口邊緣較整齊，仍有少量新鮮滲血，周圍皮膚紅腫，范圍約5-×4-，皮溫稍高。沿穿刺方向可觸及皮下異物感，壓痛明顯。右上臂周徑（肘上5-處）為32-，左側(cè)為28-。右手腕及手指感覺稍麻木，拇對掌功能受限，手指屈伸力量減弱，右手橈動脈搏動可觸及，搏動強度與左側(cè)基本一致，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：右上臂正側(cè)位X線片示：右上臂肱骨中段外側(cè)軟組織內(nèi)可見一長約4-的金屬異物影，與肱骨長軸呈30°角，異物末端距肱骨皮質(zhì)約1-，肱骨骨質(zhì)未見明顯骨折線及骨質(zhì)破壞征象。右上臂彩色多普勒超聲示：右上臂穿刺部位皮下軟組織腫脹，回聲不均勻，可見不規(guī)則液性暗區(qū)（考慮血腫形成），范圍約2-×1.5-，異物周圍未見明顯血管、神經(jīng)束受壓征象，肱動脈、肱靜脈血流信號正常。（五）護(hù)理評估1.生理評估：患者目前生命體征平穩(wěn)，但右上臂存在明顯疼痛、腫脹、傷口滲血，肢體感覺及運動功能輕度受損，存在感染及異物殘留相關(guān)風(fēng)險。實驗室檢查示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例稍高，提示可能存在早期炎癥反應(yīng)。2.心理評估：患者因意外受傷，擔(dān)心傷口愈合情況及肢體功能恢復(fù)，精神緊張，焦慮情緒明顯，對治療及護(hù)理措施存在一定的擔(dān)憂。3.社會支持評估：患者為家庭主要勞動力，受傷后擔(dān)心影響工作及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，工友及家屬陪同入院，家屬支持力度較好，但對疾病相關(guān)知識了解較少。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與上臂穿刺傷導(dǎo)致組織損傷及異物刺激有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險：與傷口開放性損傷、異物殘留及機體抵抗力下降有關(guān)。3.肢體活動障礙：與疼痛、腫脹及擔(dān)心傷口裂開有關(guān)。4.焦慮：與意外受傷、擔(dān)心病情預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。5.知識缺乏：與對上臂穿刺傷的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者傷口無感染征象，傷口愈合良好，體溫及血常規(guī)指標(biāo)維持在正常范圍。3.患者肢體腫脹逐漸消退，肢體活動功能逐步恢復(fù)，出院時可完成基本的日常生活活動。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療及護(hù)理。5.患者及家屬掌握上臂穿刺傷的相關(guān)護(hù)理知識及功能鍛煉方法。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：①密切觀察患者疼痛情況，每4小時評估VAS疼痛評分并記錄；②指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫受傷肢體，可將右上臂抬高至高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹及疼痛；③遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬交流等，緩解疼痛。2.感染預(yù)防護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換傷口敷料，觀察傷口滲血、滲液情況，記錄滲液的顏色、量及性質(zhì)；②遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h抗感染治療，觀察藥物過敏反應(yīng)及療效；③監(jiān)測患者體溫變化，每6小時測量體溫一次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施；④指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免傷口沾水，告知患者出現(xiàn)傷口紅腫加重、滲液增多、發(fā)熱等情況及時告知醫(yī)護(hù)人員。3.肢體功能鍛煉護(hù)理：①急性期（入院后1-3天）指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的屈伸、握拳等被動及主動活動，每次10-15分鐘，每日3-4次，避免上臂過度活動；②亞急性期（入院后4-7天）待疼痛、腫脹明顯緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)等活動，逐漸增加活動范圍及強度；③恢復(fù)期（入院后1周以后）指導(dǎo)患者進(jìn)行上臂的抬舉、外展等活動，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。4.心理護(hù)理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂及訴求，給予心理支持及安慰；②向患者詳細(xì)講解疾病的治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，消除患者的顧慮；③鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.健康教育：①向患者及家屬講解上臂穿刺傷的病因、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；②指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的用法、用量及注意事項；③詳細(xì)講解傷口護(hù)理的方法，如敷料更換時間、觀察要點等；④指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉的方法、時間及注意事項；⑤告知患者出院后的注意事項，如避免重體力勞動、定期復(fù)查等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時緊急護(hù)理（2025年5月10日14:30-17:00）患者入院后，立即將其安置于搶救室，協(xié)助患者取平臥位，將右上臂抬高至高于心臟水平，用無菌紗布覆蓋傷口，繼續(xù)加壓止血。測量生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%。立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500mlivgtt，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查及右上臂X線、超聲檢查。同時安撫患者情緒，告知患者目前病情穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員正在積極處理，緩解患者的緊張焦慮。向患者及家屬詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過，完善入院護(hù)理評估單。16:00患者實驗室檢查結(jié)果回報，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，其余指標(biāo)正常。凝血功能正常。遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5givgtt抗感染治療，輸注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。16:30患者傷口滲血減少，VAS疼痛評分降至6分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的輕微屈伸活動，告知患者避免上臂過度活動，防止傷口再次出血。（二）術(shù)后護(hù)理（2025年5月10日17:00-5月17日）患者于17:00在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右上臂穿刺傷清創(chuàng)+異物取出術(shù)”，術(shù)中取出長約4-的金屬異物，傷口徹底清創(chuàng)后逐層縫合，放置橡皮片引流條一根。18:30患者術(shù)畢安返病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。右上臂傷口敷料清潔，引流條固定妥善，有少量淡紅色滲液。將右上臂用軟枕抬高至高于心臟水平，指導(dǎo)患者保持舒適體位。1.病情觀察：術(shù)后每小時監(jiān)測生命體征一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每4小時一次。密切觀察傷口敷料情況，記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后24小時內(nèi)引流液量約20ml，為淡紅色血性液體。觀察患者右上臂腫脹情況，每日測量上臂周徑并記錄，術(shù)后第一天右上臂周徑（肘上5-處）為31-，較入院時減少1-。觀察右手感覺及運動功能，術(shù)后患者右手麻木感稍有緩解，手指屈伸力量較前有所改善。2.傷口護(hù)理：術(shù)后第一天（5月11日）上午遵醫(yī)囑拔除引流條，更換傷口敷料，傷口邊緣整齊，無紅腫及滲液，周圍皮膚皮溫正常。之后每日更換傷口敷料一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時觀察傷口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等感染征象。5月13日患者傷口無明顯滲液，周圍紅腫基本消退，皮溫正常。3.疼痛管理：術(shù)后患者VAS疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑繼續(xù)予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫傷口，同時采用聽音樂的方式分散注意力。術(shù)后第二天（5月12日）患者疼痛明顯緩解，VAS疼痛評分降至3分，遵醫(yī)囑減少鎮(zhèn)痛藥用量，改為布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq24h。術(shù)后第三天（5月13日）患者VAS疼痛評分降至2分，停用口服鎮(zhèn)痛藥。4.功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第一天（5月11日）指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的屈伸、握拳活動，每次10分鐘，每日3次，患者能積極配合，手指活動較靈活。術(shù)后第二天（5月12日）指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，每次15分鐘，每日3次，患者活動時無明顯疼痛。術(shù)后第三天（5月13日）指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的輕微屈伸活動，活動范圍控制在30°以內(nèi)，每次15分鐘，每日3次，患者能完成基本動作。術(shù)后第五天（5月15日）患者肘關(guān)節(jié)屈伸范圍可達(dá)到90°，前臂旋轉(zhuǎn)功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后第七天（5月17日）患者上臂可輕度抬舉，無明顯疼痛，手指感覺及運動功能基本恢復(fù)正常。5.心理護(hù)理：術(shù)后患者仍存在一定的焦慮情緒，擔(dān)心傷口愈合及肢體功能恢復(fù)。每日與患者溝通交流，告知患者傷口愈合良好，肢體功能正在逐步恢復(fù)，展示患者每日功能鍛煉的進(jìn)步，增強患者的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療及護(hù)理。6.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h抗感染治療，共使用5天（5月10日-5月14日）。用藥期間密切觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道不適等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。5月14日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用抗生素。（三）出院前護(hù)理（2025年5月18日-5月19日）患者傷口愈合良好，已于5月18日拆線，傷口無紅腫、滲液，愈合等級為甲級。右上臂腫脹完全消退，周徑與左側(cè)基本一致（28-）。肢體活動功能恢復(fù)良好，可完成上臂抬舉、外展、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)等動作，右手感覺及運動功能正常?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒消失。對患者及家屬進(jìn)行出院前健康教育：①傷口護(hù)理：出院后3天內(nèi)避免傷口沾水，保持傷口清潔干燥，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況及時就醫(yī)；②功能鍛煉：繼續(xù)進(jìn)行上臂功能鍛煉，逐漸增加活動強度及時間，避免過度勞累，1個月內(nèi)避免重體力勞動；③生活指導(dǎo)：戒煙限酒，合理飲食，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)及維生素的食物，促進(jìn)身體恢復(fù)；④復(fù)查時間：出院后2周、1個月各復(fù)查一次，如有不適及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。患者疼痛得到有效緩解，從入院時的VAS評分8分降至出院前的2分，停用鎮(zhèn)痛藥后無明顯疼痛不適。傷口愈合良好，未發(fā)生感染等并發(fā)癥，拆線時傷口愈合等級為甲級。肢體功能恢復(fù)理想，出院時可完成基本的日常生活活動及上臂各項功能動作?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療及護(hù)理，對護(hù)理工作滿意度較高?；颊呒凹覍僬莆樟松媳鄞┐虃南嚓P(guān)護(hù)理知識及功能鍛煉方法，為出院后的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）存在的問題1.健康教育的深度不夠：在護(hù)理過程中，雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容多側(cè)重于傷口護(hù)理及功能鍛煉的方法，對疾病的發(fā)生機制、并發(fā)癥的預(yù)防及預(yù)后的詳細(xì)講解不夠深入，導(dǎo)致患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度仍有待提高。2.功能鍛煉指導(dǎo)的個性化不足：功能鍛煉計劃是按照常規(guī)的護(hù)理流程制定的，雖然能滿足患者的基本需求，但未充分考慮患者的個體差異，如患者的體力、耐受程度等，導(dǎo)致在功能鍛煉過程中患者出現(xiàn)輕微疲勞感。3.心理護(hù)理的持續(xù)性有待加強：在患者病情穩(wěn)定后，對患者心理狀態(tài)的關(guān)注有所減少，心理護(hù)理的頻次及深度不如入院初期，未能及時發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的新的心理問題。（三）改進(jìn)措施1.深化健康教育內(nèi)容：制定更加詳細(xì)、全面的健康教育計劃，內(nèi)容包括疾病的發(fā)生機制、治療過程、并發(fā)癥的預(yù)防及處理、預(yù)后情況等。采用多種健康教育方式，如口頭講解、圖文資料、視頻演示等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣及認(rèn)知程度。定期對患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評價，及時補充未掌握的知識。2.制定個性化的功能鍛煉計劃：在患者入院時，對患者的體力、耐受程度、肢體功能狀況等進(jìn)行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的功能鍛煉計劃。在功能鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)疲勞、