腎血管小撕裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，建筑工人。因“高處墜落致左側(cè)腰腹部疼痛6小時(shí)”于2025年5月12日15:00急診入院?；颊呷朐簳r(shí)意識清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述左側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，無放射痛，伴惡心、未嘔吐，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無肉眼血尿。既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者當(dāng)日上午9時(shí)在建筑工地3米高處作業(yè)時(shí)不慎墜落，左側(cè)腰腹部撞擊于鋼管上，當(dāng)即感左側(cè)腰腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，休息后無緩解，疼痛逐漸加重，伴惡心。家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部超聲提示“左腎周積液”，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院。急診行CT檢查示“左腎下極包膜下血腫，腎動(dòng)脈分支小撕裂（約2mm），腎周脂肪間隙模糊”，急診以“左腎血管小撕裂、腎周血腫、高血壓病2級”收入泌尿外科。（三）身體評估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。身高175-，體重78kg。神志清楚，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，左側(cè)腰腹部可見約5-×4-皮下瘀斑，*局部壓痛明顯，無反跳痛，未觸及包塊。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-05-1216:00）：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（-）；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)（2025-05-1215:30）：左腎下極可見類圓形低密度灶，大小約3-×2.5-，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見造影劑外溢，提示腎動(dòng)脈分支小撕裂（約2mm），腎周脂肪間隙內(nèi)可見片絮狀高密度影，考慮腎周血腫形成，范圍約4-×3-；右腎未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張，膀胱充盈可，壁光滑，內(nèi)未見異常密度影。（五）心理社會(huì)評估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，入院后表現(xiàn)出焦慮情緒，頻繁詢問病情，對治療方案存在擔(dān)憂。家屬陪伴左右，支持度較高，但對疾病相關(guān)知識了解較少，希望獲得更多護(hù)理指導(dǎo)。（六）護(hù)理診斷1.疼痛：與腎血管撕裂及腎周血腫刺激有關(guān)。2.有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)：與腎血管撕裂未愈合有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。4.知識缺乏：與對腎血管撕裂疾病知識及自我護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)及可能的侵入性操作有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者疼痛評分降至3分以下；生命體征平穩(wěn)，無出血加重跡象；焦慮情緒有所緩解；掌握基本的疾病知識及休息、飲食注意事項(xiàng)。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者腎周血腫逐漸吸收，腎血管撕裂愈合良好；無感染等并發(fā)癥發(fā)生；能夠獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理，掌握出院后注意事項(xiàng)，順利康復(fù)。（二）護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，采取非藥物與藥物止痛措施，緩解患者疼痛。2.出血觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測生命體征及病情變化，觀察有無出血加重跡象，遵醫(yī)囑實(shí)施止血治療及護(hù)理。3.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，緩解焦慮情緒，增強(qiáng)治療信心。4.健康宣教：向患者及家屬講解疾病知識、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)。5.感染預(yù)防護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，監(jiān)測感染指標(biāo)，預(yù)防感染發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測患者入院后安置于安靜病房，臥床休息，抬高床頭15-30°。給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?一次，連續(xù)監(jiān)測6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)監(jiān)測一次，24小時(shí)后改為每2小時(shí)監(jiān)測一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜有無蒼白、濕冷等休克早期表現(xiàn)。記錄24小時(shí)出入量，尤其關(guān)注尿量變化，觀察尿液顏色、性狀，每4小時(shí)留取尿液標(biāo)本觀察尿色，必要時(shí)送檢尿常規(guī)。定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、凝血功能，動(dòng)態(tài)觀察Hb變化，若Hb持續(xù)下降，提示可能存在活動(dòng)性出血。入院當(dāng)日18:00復(fù)查血常規(guī)示Hb120g/L，較入院時(shí)略有下降，遵醫(yī)囑繼續(xù)密切觀察；2025-05-1308:00復(fù)查Hb118g/L，無明顯下降，生命體征平穩(wěn)，BP維持在130-140/80-90mmHg，P80-85次/分。（二）疼痛護(hù)理采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每2小時(shí)評估患者疼痛程度。入院時(shí)患者疼痛評分為6分，首先采取非藥物止痛措施：保持病房安靜，減少外界刺激；指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力；左側(cè)腰腹部給予冷敷，每次15-20分鐘，間隔2小時(shí)一次，以減輕*局部腫脹和疼痛。冷敷過程中密切觀察*局部皮膚情況，防止凍傷。經(jīng)過上述措施后，患者疼痛評分降至4分。遵醫(yī)囑給予“鹽酸布桂嗪注射液100mgimst”，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至2分。之后繼續(xù)每2小時(shí)評估疼痛，根據(jù)疼痛程度調(diào)整護(hù)理措施，患者疼痛評分維持在1-2分之間，未再出現(xiàn)明顯疼痛加重。（三）出血護(hù)理與止血干預(yù)嚴(yán)格臥床休息，告知患者絕對臥床的重要性，避免劇烈活動(dòng)、用力咳嗽、打噴嚏、便秘等增加腹壓的動(dòng)作，防止出血加重。遵醫(yī)囑靜脈輸注“氨甲環(huán)酸注射液1.0g+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttq12h”止血治療，輸注過程中觀察有無藥物不良反應(yīng)。密切觀察左側(cè)腰腹部瘀斑范圍、壓痛程度變化，有無新的出血跡象。每日檢查敷料有無滲血、滲液，保持*局部皮膚清潔干燥。2025-05-14復(fù)查腹部CT示“左腎周血腫較前縮小，約3-×2-，未見明顯造影劑外溢”，提示出血得到控制。（四）血壓控制護(hù)理患者有高血壓病史，血壓升高可能加重腎血管撕裂處出血，因此需嚴(yán)格控制血壓。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，每日監(jiān)測血壓4次，記錄血壓變化。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)導(dǎo)致血壓升高。飲食上限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)。若血壓高于140/90mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。入院期間患者血壓控制良好，波動(dòng)在125-140/75-90mmHg之間。（五）飲食與營養(yǎng)護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、蛋羹、蔬菜粥等，以補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，防止胃腸道不適。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml（除有特殊限制外），以增加尿量，沖洗尿路，防止血尿引起尿路堵塞。觀察患者進(jìn)食情況及有無腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)?；颊呷朐汉笫秤饾u恢復(fù)，能夠正常進(jìn)食，無胃腸道不適。（六）休息與活動(dòng)護(hù)理急性期（入院前3天）嚴(yán)格臥床休息，在床上進(jìn)行四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、上肢抬舉等，防止下肢深靜脈血栓形成。臥床期間協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免壓迫左側(cè)腰腹部，防止出血加重。3天后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，先在床上坐起，再在床邊站立，最后在病房內(nèi)緩慢行走，活動(dòng)量以患者無不適為宜。告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，出院后1個(gè)月內(nèi)仍需注意休息，避免過度勞累。（七）心理護(hù)理每日與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和訴求，向患者講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況及成功案例，減輕患者對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。向家屬說明患者目前病情穩(wěn)定，治療效果良好，鼓勵(lì)家屬多給予患者關(guān)心和支持，增強(qiáng)患者治療信心。為患者提供舒適的住院環(huán)境，滿足患者的生活需求。通過心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（八）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解腎血管小撕裂的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓其了解疾病的基本情況。2.用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)；保持大便通暢，避免用力排便；注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染；觀察尿液顏色、性狀變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查腹部CT及腎功能，了解腎周血腫吸收情況及腎血管愈合情況。（九）感染預(yù)防護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔；協(xié)助患者擦浴，更換衣物，保持皮膚清潔干燥。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格消毒穿刺部位，更換輸液器及敷料，防止穿刺部位感染。監(jiān)測體溫變化，每日測量體溫4次，觀察有無發(fā)熱等感染跡象。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g體溫正常，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白無異常，未發(fā)生感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測生命體征、尿量、Hb變化及腰腹部癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供了有力依據(jù)。例如，在患者Hb略有下降時(shí)，通過密切觀察和及時(shí)匯報(bào)，醫(yī)生調(diào)整了觀察頻率，確保了患者的安全。2.疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度，采取非藥物與藥物相結(jié)合的止痛措施，有效緩解了患者疼痛，提高了患者的舒適度。冷敷措施的合理應(yīng)用，既減輕了*局部癥狀，又避免了藥物的過度使用。3.心理護(hù)理到位：通過與患者及家屬的有效溝通，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，采取針對性的心理疏導(dǎo)措施，緩解了患者的焦慮情緒，促進(jìn)了患者的積極配合。（二）護(hù)理不足1.健康宣教形式單一：主要以口頭宣教為主，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，對疾病知識和自我護(hù)理要點(diǎn)的掌握程度有待進(jìn)一步提高。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者逐漸增加活動(dòng)量的過程中，雖然給予了大致的活動(dòng)指導(dǎo)，但缺乏系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間的把控不夠精準(zhǔn)。3.多學(xué)科協(xié)作不足：在患者的護(hù)理過程中，主要與泌尿外科醫(yī)生溝通協(xié)作，與營養(yǎng)師、康復(fù)師等其他學(xué)科的協(xié)作較少，未能為患者提供更全面的個(gè)性化護(hù)理方案。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康宣教形式：制作圖文并茂的健康宣教手冊，發(fā)放給患者及家屬；利用多媒體設(shè)備，播放疾病相關(guān)的視頻資料；組織小組健康宣教講座，邀請患者及家屬參加，提高患者及家屬對疾病知識的掌握程度。同時(shí)，定期對患者及家屬進(jìn)行知識提問和反饋，及時(shí)了解其掌握情況，進(jìn)行針對性的補(bǔ)充宣教。2.制定系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：聯(lián)合康復(fù)師，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，明確不同階段的活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和內(nèi)容。例如，急性期以床上四肢活動(dòng)為主，恢復(fù)期逐漸增加下床活動(dòng)時(shí)間和范圍，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣」δ苠憻挘龠M(jìn)身體康復(fù)。定期評估康復(fù)訓(xùn)練