視網(wǎng)膜色素上皮炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，45歲，公司職員，因“右眼視物模糊伴眼前黑影飄動(dòng)3天”于2025年3月10日入院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部外傷史及手術(shù)史，無藥物過敏史。近期因工作繁忙，經(jīng)常熬夜加班，入院前1周曾出現(xiàn)感冒癥狀，自行服用感冒藥后緩解。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前晨起后發(fā)現(xiàn)右眼視物模糊，自覺眼前有細(xì)小黑影飄動(dòng)，呈“飛蚊”樣，無明顯眼痛、畏光、流淚癥狀。起初未予重視，認(rèn)為是疲勞所致，休息后癥狀未緩解，反而逐漸加重，視物模糊程度較前明顯，黑影數(shù)量增多。為求進(jìn)一步診治，遂來我院眼科就診，門診以“右眼視網(wǎng)膜色素上皮炎？”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，二便通暢，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。2.眼部專科評(píng)估：視力檢查：右眼（OD）裸眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼（OS）裸眼視力1.0，矯正視力1.2。眼壓測量：OD15mmHg，OS14mmHg。眼瞼無紅腫，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深淺正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。晶狀體透明，玻璃體輕度混濁，右眼眼底檢查：視盤邊界清，色淡紅，黃斑區(qū)可見散在大小不一的灰白色點(diǎn)狀病灶，圍繞黃斑中心凹分布，部分病灶邊界模糊，視網(wǎng)膜血管走行正常，未見明顯出血及滲出。左眼眼底檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查1.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE）彌漫性增厚，可見散在高反射點(diǎn)，部分區(qū)域RPE層連續(xù)性中斷，外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)尚完整，黃斑中心凹厚度為280μm（正常參考值220-260μm）；左眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常，中心凹厚度235μm。2.眼底熒光血管造影（FFA）：右眼動(dòng)脈期可見黃斑區(qū)散在的針尖樣強(qiáng)熒光點(diǎn)，隨時(shí)間延長熒光逐漸增強(qiáng)并擴(kuò)大，晚期無明顯滲漏；左眼熒光血管造影未見明顯異常。3.視野檢查：右眼中心視野可見多個(gè)小的相對(duì)暗點(diǎn)；左眼視野正常。4.血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等炎癥指標(biāo)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例35%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，血沉15mm/h，均在正常范圍內(nèi)。5.肝腎功能、血糖、血脂檢查：各項(xiàng)指標(biāo)均正常，排除代謝性疾病所致眼部病變。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為公司職員，平時(shí)工作壓力較大，對(duì)眼部疾病知識(shí)了解較少。入院后因擔(dān)心視力無法恢復(fù)影響工作和生活，出現(xiàn)焦慮情緒，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后。家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，能給予情感支持，但對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)也存在不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺紊亂：右眼視力下降、眼前黑影飄動(dòng)，與視網(wǎng)膜色素上皮層炎癥導(dǎo)致黃斑區(qū)功能受損有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后、影響工作和生活有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏視網(wǎng)膜色素上皮炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與右眼視力下降有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者右眼視力逐漸改善，眼前黑影數(shù)量減少或消失。2.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。3.患者及家屬掌握視網(wǎng)膜色素上皮炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。4.患者住院期間無意外受傷事件發(fā)生。5.患者未發(fā)生黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.感知覺紊亂的護(hù)理：密切監(jiān)測患者右眼視力、眼前黑影變化情況，每日進(jìn)行視力檢查并記錄；指導(dǎo)患者注意眼部休息，避免長時(shí)間用眼，減少使用電子產(chǎn)品的時(shí)間；遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.焦慮的護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予情感支持和心理疏導(dǎo)；向患者詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對(duì)病情的擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予精神上的支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。3.知識(shí)缺乏的護(hù)理：制定個(gè)性化的健康宣教計(jì)劃，采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、圖片展示等多種方式向患者及家屬介紹視網(wǎng)膜色素上皮炎的疾病知識(shí)、治療方法、用藥注意事項(xiàng)、眼部護(hù)理要點(diǎn)及出院后的注意事項(xiàng)；定期評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、安全，物品擺放有序，避免障礙物；告知患者右眼視力下降，行動(dòng)時(shí)要注意安全，必要時(shí)由家屬陪同；將常用物品放在患者易于取用的位置；夜間保持病房光線充足，避免患者因光線昏暗而發(fā)生跌倒等意外。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理：密切觀察患者眼部癥狀變化，如出現(xiàn)眼痛、視力急劇下降、眼前閃光感、視物變形等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；遵醫(yī)囑定期進(jìn)行眼底檢查、OCT等檢查，監(jiān)測病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、避免眼部受到外傷，防止并發(fā)癥的發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房規(guī)章制度。為患者進(jìn)行全面的身體評(píng)估和眼部?？圃u(píng)估，詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確記錄護(hù)理文書。遵醫(yī)囑為患者完善各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、OCT、FFA等。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，告知患者目前病情尚未明確，待檢查結(jié)果出來后醫(yī)生會(huì)制定合適的治療方案，同時(shí)向患者介紹本病的一般情況，減輕其焦慮感。給予患者眼部護(hù)理指導(dǎo)，告知患者避免揉眼，注意眼部衛(wèi)生，減少用眼時(shí)間。（二）住院期間護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與病情監(jiān)測：每日定時(shí)為患者測量視力、眼壓，密切觀察患者右眼視物模糊及眼前黑影飄動(dòng)情況，并做好記錄。3月11日，患者右眼裸眼視力仍為0.3，眼前黑影數(shù)量無明顯變化；3月13日，患者訴右眼視物模糊略有改善，眼前黑影數(shù)量較前減少，右眼裸眼視力提升至0.4；3月16日，右眼裸眼視力0.5，矯正視力0.6，眼前黑影基本消失。定期協(xié)助患者進(jìn)行眼底檢查、OCT等復(fù)查，3月15日OCT檢查顯示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層增厚較前減輕，高反射點(diǎn)數(shù)量減少，黃斑中心凹厚度降至250μm。密切觀察患者有無眼痛、視力急劇下降等并發(fā)癥先兆癥狀，住院期間患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。2.用藥護(hù)理：患者入院后，醫(yī)生根據(jù)病情給予右眼玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗0.5mg，以及口服潑尼松片30mg/日，每日1次，早晨頓服，同時(shí)給予維生素B1片10mg/次，每日3次，維生素B12片0.5mg/次，每日3次口服營養(yǎng)神經(jīng)治療。（1）玻璃體腔內(nèi)注射護(hù)理：注射前向患者詳細(xì)解釋注射的目的、過程、注意事項(xiàng)及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。協(xié)助患者進(jìn)行眼部清潔消毒，遵醫(yī)囑給予表面麻醉劑滴眼。注射過程中密切觀察患者的反應(yīng)，指導(dǎo)患者保持頭部固定。注射后告知患者按壓眼部穿刺點(diǎn)5-10分鐘，避免揉眼，注意眼部衛(wèi)生，遵醫(yī)囑使用抗生素眼藥水滴眼，預(yù)防感染。注射后24小時(shí)內(nèi)觀察患者眼部有無疼痛、紅腫、視力下降等情況，患者注射后無明顯不適。（2）口服藥物護(hù)理：向患者講解潑尼松片的作用、用法用量及不良反應(yīng)，告知患者需按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察患者服藥后的反應(yīng)，如有無胃腸道不適、血糖升高、血壓升高等?；颊叻脻娔崴善陂g未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者維生素B1、B12片的服用方法，告知患者這些藥物為營養(yǎng)神經(jīng)藥物，有助于眼部神經(jīng)功能的恢復(fù)。3.心理護(hù)理：患者住院期間仍有焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)其提出的問題耐心解答。家屬也積極配合，經(jīng)常陪伴患者，給予情感支持。通過一系列心理護(hù)理措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。4.健康宣教：根據(jù)患者及家屬的知識(shí)水平和接受能力，責(zé)任護(hù)士采用多種方式進(jìn)行健康宣教。向患者及家屬講解視網(wǎng)膜色素上皮炎的病因可能與病毒感染、自身免疫等因素有關(guān)，本次發(fā)病可能與患者近期勞累、感冒有關(guān)。告知患者治療方案的具體內(nèi)容，包括玻璃體腔內(nèi)注射和口服藥物的作用。指導(dǎo)患者眼部護(hù)理要點(diǎn)：避免長時(shí)間用眼，每用眼30分鐘休息5-10分鐘；避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)可佩戴太陽鏡；注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、避免眼部外傷。飲食方面，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素A、維生素C、蛋白質(zhì)的食物，如胡蘿卜、菠菜、雞蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。告知患者出院后的復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)，如有不適及時(shí)就診。5.安全護(hù)理：由于患者右眼視力下降，為防止其發(fā)生受傷事件，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)了安全護(hù)理。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；將患者的生活用品放在其易于取用的位置，如水杯、毛巾等；告知患者行動(dòng)時(shí)要緩慢，必要時(shí)請(qǐng)家屬陪同；夜間開啟病房床頭燈，保證光線充足。住院期間患者未發(fā)生跌倒、碰撞等意外受傷事件。（三）出院前護(hù)理干預(yù)患者經(jīng)過10天的治療和護(hù)理，病情明顯好轉(zhuǎn)，右眼裸眼視力0.6，矯正視力0.8，眼前黑影消失，OCT檢查顯示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層基本恢復(fù)正常，黃斑中心凹厚度230μm。醫(yī)生評(píng)估后同意患者出院。出院前，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)口服潑尼松片，劑量調(diào)整為25mg/日，每日1次，早晨頓服，每周遞減5mg，直至停藥，不可自行停藥或增減劑量。繼續(xù)口服維生素B1、B12片，用法用量同前，服用1個(gè)月后復(fù)查。遵醫(yī)囑使用抗生素眼藥水滴眼，每日4次，使用1周。2.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，避免熬夜。避免長時(shí)間使用電子產(chǎn)品，注意眼部休息。飲食清淡，營養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、眼底檢查、OCT等。如出現(xiàn)右眼視力下降、眼前黑影飄動(dòng)、眼痛、視物變形等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。4.心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持樂觀的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)，有利于病情的恢復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃每日監(jiān)測患者的視力、眼壓及眼部癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)的跡象，并準(zhǔn)確記錄。通過定期復(fù)查OCT等檢查，密切監(jiān)測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層的恢復(fù)情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠的依據(jù)。2.用藥護(hù)理規(guī)范：對(duì)于玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗和口服潑尼松片等藥物，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理，向患者詳細(xì)講解用藥知識(shí)，密切觀察藥物不良反應(yīng)。在玻璃體腔內(nèi)注射前后，做好眼部清潔消毒和病情觀察，確保了注射的安全和效果。對(duì)于口服潑尼松片，嚴(yán)格遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服藥劑量和遞減方法，避免了因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采取了多種心理護(hù)理措施，主動(dòng)與患者溝通交流，給予情感支持和心理疏導(dǎo)，介紹治療成功案例，增強(qiáng)了患者的治療信心。同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，給予患者精神上的支持，使患者的焦慮情緒得到了有效緩解。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然在住院期間對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但宣教內(nèi)容主要集中在疾病知識(shí)、治療和護(hù)理要點(diǎn)方面，對(duì)于疾病的預(yù)防措施、長期預(yù)后及康復(fù)鍛煉等方面的內(nèi)容講解不夠深入。部分宣教內(nèi)容患者及家屬可能理解不透徹，記憶不牢固。2.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠：在患者出院前，雖然進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但對(duì)于患者出院后的用藥依從性、生活方式的改變及病情變化等情況，缺乏有效的跟蹤和x措施?；颊叱鲈汉罂赡軙?huì)出現(xiàn)自行調(diào)整用藥劑量、不按時(shí)復(fù)查等情況，影響病情的恢復(fù)。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：視網(wǎng)膜色素上皮炎的治療和護(hù)理涉及眼科、營養(yǎng)科、心理科等多個(gè)學(xué)科，但在本次護(hù)理過程中，主要以眼科護(hù)理為主，與其他學(xué)科的協(xié)作不夠緊密。例如，在患者的飲食指導(dǎo)方面，沒有充分發(fā)揮營養(yǎng)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，飲食指導(dǎo)內(nèi)容不夠個(gè)性化和專業(yè)化。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教內(nèi)容和方式：制定更加全面、詳細(xì)的健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)鍛煉、長期預(yù)后等方面。采用多種宣教方式相結(jié)合，如視頻講解、小組討論、一對(duì)一示范等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和理解能力。定期組織健康宣教講座，邀請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師等為患者及家屬進(jìn)行授課，解答疑問。建立健康宣教效果評(píng)估機(jī)制，定期評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充和強(qiáng)化宣教內(nèi)容。2.加強(qiáng)出院后的延續(xù)性護(hù)理：建立患者出院隨訪制度，通過電hua、微xin、短信等方式定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的用藥情況、病情變化、生活方式等，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。對(duì)于病情復(fù)雜或依從性較差的患者，進(jìn)行家庭訪視，實(shí)地了解患者的情況，提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。建立患者健康當(dāng)案，將患者的住院資料、復(fù)查結(jié)果、隨訪情況等進(jìn)行整理歸檔，為患者的后續(xù)治療和護(hù)理提供參考。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：建立多學(xué)