視網(wǎng)膜血管外觀改變的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，68歲，因“雙眼視力進行性下降1年，加重伴視物變形2周”于2025年3月10日入院。患者系退休教師，初中文化程度，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，二便通暢，體重近1年無明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力緩慢下降，尤以右眼為著，當時未予重視，未到醫(yī)院系統(tǒng)診治。近2周來，患者自覺雙眼視力下降速度加快，右眼視物模糊明顯，伴視物變形，如看直線變彎曲，閱讀報紙時字體重疊，遂來我院眼科就診。門診查視力：右眼0.1，左眼0.3；眼壓：右眼15mmHg，左眼14mmHg；眼底檢查提示“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼增殖期，左眼非增殖期），雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅱ級”，為進一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，無眼痛、眼脹、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，無眼紅、畏光、流淚等不適。（三）既往史患者有2型糖尿病病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片30mgqd”控制血糖，血糖控制情況欠佳，近1年空腹血糖波動在8.5-10.2mmol/L，餐后2小時血糖波動在11.3-13.5mmol/L。有高血壓病史10年，最高血壓達180/100mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”降壓，血壓控制在140-150/85-95mmHg。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部?？茩z查：視力：右眼裸眼視力0.1，矯正視力0.2；左眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5。眼壓：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接觸式眼壓計測量）。眼前節(jié)檢查：雙眼結膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。眼底檢查（直接檢眼鏡）：右眼視盤邊界欠清，色淡紅，視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，動靜脈比例1:3，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血灶，位于顳上象限及黃斑區(qū)，可見硬性滲出及棉絮斑，黃斑中心凹反光消失；左眼視盤邊界清，色淡紅，視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，動靜脈比例1:2.5，視網(wǎng)膜可見少量點片狀出血灶及硬性滲出，黃斑中心凹反光減弱。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時血糖12.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像學檢查：眼底熒光血管造影（FFA）：右眼動脈期可見視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩，顳上象限視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，大小約2PD，可見微血管瘤呈點狀高熒光，隨時間延長滲漏增強；黃斑區(qū)可見熒光滲漏，晚期呈花瓣狀高熒光。左眼動脈期視網(wǎng)膜動脈充盈尚可，可見散在微血管瘤及點片狀出血灶遮蔽熒光，無明顯無灌注區(qū)及新生血管。光學相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，厚度約450μm，可見囊樣水腫，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內可見多個囊腔；左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜輕度增厚，厚度約320μm，未見明顯囊樣水腫。（六）護理評估1.生理功能評估：患者雙眼視力下降，右眼視力0.1，左眼0.3，影響日常生活活動，如閱讀、行走等。存在糖尿病、高血壓等基礎疾病，血糖、血壓控制不佳，是導致視網(wǎng)膜血管病變的主要危險因素。眼底檢查提示雙眼視網(wǎng)膜血管明顯改變，右眼已進入增殖期，存在出血、滲出及黃斑水腫等病變，有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等嚴重并發(fā)癥的風險。2.心理狀態(tài)評估：患者因視力下降明顯，擔心視力進一步喪失，影響生活質量，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為對治療效果擔憂，情緒不穩(wěn)定，夜間睡眠偶有失眠。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分為58分，提示輕度焦慮。3.社會支持與認知評估：患者家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能給予照顧和精神支持。但患者對糖尿病、高血壓視網(wǎng)膜病變的疾病知識了解不足，對血糖、血壓控制的重要性認識不夠，缺乏眼部自我護理及定期復查的意識。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.感知紊亂：視力下降與視網(wǎng)膜血管病變導致的出血、滲出、黃斑水腫有關。2.焦慮與擔心視力預后及疾病治療效果有關。3.知識缺乏：缺乏糖尿病、高血壓視網(wǎng)膜病變的疾病知識、自我護理方法及定期復查的重要性。4.有受傷的風險與視力下降導致的視物模糊、視物變形有關。5.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、新生血管性青光眼等與視網(wǎng)膜增殖期病變x有關。（二）護理目標1.患者視力在住院期間保持穩(wěn)定，無進一步下降，黃斑水腫得到緩解。2.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療與護理。3.患者及家屬能掌握糖尿病、高血壓視網(wǎng)膜病變的相關知識，學會自我護理方法，知曉定期復查的重要性。4.患者住院期間無跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生。5.患者住院期間無視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥發(fā)生，出院時能識別并發(fā)癥的早期癥狀。（三）護理措施制定針對以上護理問題及目標，制定以下護理措施：1.視力維護與病情觀察護理：密切監(jiān)測患者視力、眼壓變化，每日測量視力、眼壓各1次，記錄并對比分析。遵醫(yī)囑給予改善眼底微循環(huán)、減輕黃斑水腫的藥物治療，觀察藥物療效及不良反應。指導患者避免劇烈運動、低頭彎腰動作及眼部碰撞，減少眼底出血風險。2.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹疾病的治療方案、成功案例及預后情況，增強其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造輕松愉快的住院氛圍。必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物輔助治療。3.健康指導：采用一對一講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解糖尿病、高血壓視網(wǎng)膜病變的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥的預防。指導患者合理飲食、規(guī)律運動、正確用藥，掌握血糖、血壓監(jiān)測方法。教會患者眼部自我護理技巧，如避免長時間用眼、注意眼部休息、保持眼部清潔等。強調定期復查眼底的重要性，告知復查時間及項目。4.安全護理：評估患者住院環(huán)境，移除病房內障礙物，保持地面干燥、整潔，避免患者跌倒。將常用物品放置在患者伸手可及的位置，方便患者取用。指導患者在視物模糊時，如需活動應有人陪伴，避免單獨行動。夜間開啟病房床頭燈，保證充足照明。5.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患者眼部癥狀變化，如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影飄動、閃光感、視物遮擋感等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑按時完成各項檢查，監(jiān)測眼底病變x情況。做好術前準備工作，如患者需行眼底激光光凝術或玻璃體腔注藥術，向患者及家屬解釋手術目的、過程及注意事項，配合醫(yī)生完成手術。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）患者入院后，責任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士，幫助患者熟悉環(huán)境，消除陌生感。立即為患者測量生命體征，進行眼部專科檢查，完善各項實驗室及影像學檢查。針對患者視力下降的問題，評估患者日常生活活動能力，協(xié)助患者完成洗漱、進食等基礎生活護理。因患者存在焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，了解到患者擔心手術效果及術后視力恢復情況，向患者詳細介紹了目前的病情及治療方案，告知其眼底激光光凝術是治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效方法，能有效控制病變x，預防并發(fā)癥發(fā)生，并分享了科室類似患者的成功治療案例，患者焦慮情緒有所緩解。遵醫(yī)囑給予“羥苯磺酸鈣膠囊0.5gtid”口服改善眼底微循環(huán)，“雷珠單抗注射液0.5mg”玻璃體腔注射減輕黃斑水腫。在玻璃體腔注藥術前，向患者及家屬詳細解釋手術的目的、過程、術中配合要點及術后注意事項，如術后避免揉眼、保持眼部清潔、避免劇烈運動等。協(xié)助患者完成術前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，確保手術安全。術后密切觀察患者眼部情況，有無眼痛、眼脹、視力變化等，患者術后無明顯不適，視力較前略有改善，右眼矯正視力達0.3。（二）住院中期護理（入院第3-7天）1.病情觀察與用藥護理：每日監(jiān)測患者視力、眼壓，右眼視力穩(wěn)定在0.3，左眼0.5，眼壓波動在14-16mmHg之間。繼續(xù)給予羥苯磺酸鈣膠囊口服，觀察藥物不良反應，患者未出現(xiàn)胃腸道不適等癥狀。遵醫(yī)囑調整降糖藥物，將格列齊特緩釋片劑量增至60mgqd，加用胰島素注射液（門冬胰島素30注射液）早12U、晚10U皮下注射控制血糖，監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，血糖逐漸下降，空腹血糖波動在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在9.0-10.0mmol/L。調整降壓藥物，將硝苯地平控釋片劑量增至60mgqd，監(jiān)測血壓，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2.心理護理：患者經(jīng)過玻璃體腔注藥術后，視力有所改善，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情。責任護士定期與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵患者積極面對疾病，堅持治療。家屬也能積極配合，經(jīng)常陪伴患者，給予精神支持，患者SAS評分降至45分。3.健康指導：開展糖尿病、高血壓視網(wǎng)膜病變健康知識講座，邀請患者及家屬參加。講座內容包括疾病基礎知識、血糖血壓控制的重要性、飲食與運動指導、眼部自我護理及定期復查等。發(fā)放健康宣教手冊，責任護士針對患者個體情況進行一對一指導，如飲食方面，根據(jù)患者體重及活動量，制定每日飲食計劃，控制總熱量攝入，減少高糖、高脂肪、高鹽食物，增加膳食纖維攝入；運動方面，指導患者選擇散步、太極拳等輕度運動，避免劇烈運動，每次運動30分鐘，每周3-5次；血糖監(jiān)測方面，教會患者使用血糖儀，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，并記錄血糖變化；眼部護理方面，指導患者避免長時間看電視、手機等電子產(chǎn)品，每用眼30分鐘休息5-10分鐘，保持眼部清潔，避免用手揉眼。4.安全護理：每日檢查病房環(huán)境，確保無障礙物，地面干燥。患者視物模糊，在病房內活動時，責任護士或家屬陪伴在旁。將熱水瓶、茶杯等物品放置在安全位置，防止燙傷?；颊咭归g如廁時，開啟床頭燈及走廊燈，避免跌倒。住院期間患者未發(fā)生任何意外傷害。（三）住院后期護理（入院第8-10天）患者病情穩(wěn)定，視力無進一步下降，右眼矯正視力0.3，左眼0.5，黃斑水腫較前減輕，OCT檢查示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度降至380μm。血糖控制良好，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，血壓控制在135/82mmHg?；颊呒凹覍僖颜莆仗悄虿?、高血壓視網(wǎng)膜病變的相關知識及自我護理方法，能正確監(jiān)測血糖、血壓，知曉定期復查的重要性。責任護士對患者進行出院前評估，告知患者出院后注意事項：繼續(xù)規(guī)律服用降糖、降壓及改善眼底微循環(huán)藥物，不可自行停藥或調整劑量；堅持飲食控制與適當運動，保持血糖、血壓穩(wěn)定；注意眼部休息，避免劇烈運動、低頭彎腰動作及眼部碰撞；出院后1周、1個月、3個月到眼科門診復查眼底、FFA及OCT，如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影飄動、閃光感等癥狀，及時就診。為患者建立出院隨訪當案，留下聯(lián)系x，便于出院后隨訪。（四）特殊治療護理（玻璃體腔注藥術護理）1.術前護理：①心理護理：向患者及家屬詳細解釋玻璃體腔注藥術的目的是減輕黃斑水腫，改善視力，介紹手術過程、時間及安全性，消除患者的緊張恐懼心理。②術前準備：協(xié)助患者完成術前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查、眼壓、眼底檢查等。術前3天遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液滴眼，每日4次，預防感染。術前1小時用復方托吡ka胺滴眼液散瞳，每15分鐘1次，共4次，使瞳孔散大至8mm以上，便于手術操作。術前清潔眼部皮膚，用生理鹽水沖洗結膜囊。指導患者術前排空大小便，更換手術衣。2.術中配合：協(xié)助患者取平臥位，頭部固定，告知患者術中不要隨意轉動頭部及眼球，如有不適可舉手示意。密切觀察患者生命體征及病情變化，及時與手術醫(yī)生溝通。配合醫(yī)生進行眼部消毒、鋪巾，傳遞手術器械及藥品。3.術后護理：①病情觀察：術后密切觀察患者眼部情況，如視力、眼壓、眼部有無疼痛、紅腫、分泌物等。術后2小時測量眼壓，如眼壓升高，遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物治療。觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。②眼部護理：術后指導患者保持眼部清潔，避免用手揉眼，避免眼部進水，防止感染。遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液及糖皮質激素滴眼液滴眼，每日4次，連續(xù)使用1周。術后1天換藥，觀察手術切口愈合情況。③活動指導：術后避免劇烈運動、低頭彎腰動作、咳嗽、打噴嚏等，防止眼內壓升高，影響手術效果或導致眼內出血。術后當天臥床休息，次日可適當下床活動，但避免過度活動。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對患者為期10天的系統(tǒng)護理，患者達到了預期的護理目標：①視力方面，雙眼視力保持穩(wěn)定，右眼矯正視力由入院時的0.2提升至0.3，左眼矯正視力維持在0.5，黃斑水腫較前明顯減輕，OCT檢查示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度由450μm降至380μm。②心理狀態(tài)方面，患者焦慮情緒得到顯著緩解，SAS評分由入院時的58分降至45分，能積極配合治療與護理，對疾病治療充滿信心。③知識掌握方面，患者及家屬能熟練掌握糖尿病、高血壓視網(wǎng)膜病變的相關知識，學會了血糖、血壓監(jiān)測方法，掌握了眼部自我護理技巧及定期復查的重要性。④安全方面，住院期間患者未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。⑤并發(fā)癥預防方面，患者住院期間無視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥發(fā)生，出院時能準確識別并發(fā)癥的早期癥狀。（二）護理不足1.健康指導的針對性有待加強：雖然對患者進行了系統(tǒng)的健康指導，但在指導過程中，更多的是進行共性知識的講解，針對患者個體差異的指導不夠深入。例如，患者存在血脂偏高的情況，在飲食指導中對血脂控制的具體飲食方案講解不夠詳細。2.心理護理的深度不夠：在心理護理過程中，雖然患者焦慮情緒得到緩解，但對患者內心深處的擔憂，如擔心疾病復發(fā)、長期用藥的副作用等問題，挖掘不夠深入，未能給予更具針對性的心理支持。3.出院隨訪機制不夠完善：雖然為患者建立了出院隨訪當案，但隨訪方式較為單一，僅通過電hua隨訪，缺乏對患者實際情況的直觀了解，隨訪效果可能受到一定影響。（三）改進措施1.個性化健康指導：在今后的護理工作中，針對患者的個體情況，如基礎疾病、并發(fā)癥、生活習慣等，制定更加個性化的健康指導方案。對于存在血脂異常的患者，詳細講解血脂控制的飲食原則，如減少動物內臟、油炸食品的攝入，增加蔬菜、水果、粗糧的攝入等，并根據(jù)患者的飲食喜好制定具體的飲食計劃。同時，加強對患者用藥的