CRRT參數(shù)設置個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息與病史患者王某，男性，68歲，因“雙下肢水腫伴少尿1周，加重伴呼吸困難2天”于202X年X月X日急診入院?；颊呒韧新阅I臟病5期（CKD5期）病史3年，長期規(guī)律腹膜透析治療（每日3次，每次2000ml腹透液），2周前因“肺部感染”在外院就診，予口服抗生素治療（具體藥物及劑量不詳），期間自行停用腹膜透析，隨后逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫加重，尿量從每日800ml降至300ml以下，近2天出現(xiàn)活動后呼吸困難，夜間不能平臥，遂來我院就診?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平控釋片30mg每日1次，血壓控制在140-150/80-90mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5g每日2次，空腹血糖控制在7-8mmol/L。無藥物過敏史，無手術、輸血史。（二）入院查體入院時體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓165/95mmHg，體重65kg（患者自述近1周體重增加5kg）。神志清楚，精神萎靡，呈端坐位，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染，未見出血點及皮疹，雙側頸部可觸及散在淋巴結，直徑約0.5cm，質軟，活動度可，無壓痛。雙肺呼吸音粗，雙肺中下葉可聞及廣泛濕性啰音，未聞及干性啰音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，每分鐘4次。雙下肢呈重度凹陷性水腫，對稱分布，水腫范圍達膝關節(jié)以上。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，淋巴細胞比例12%，血紅蛋白92g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，紅細胞壓積28%。生化檢查：血清肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸580μmol/L；血鉀6.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L，血清白蛋白29g/L，總蛋白55g/L；谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶42U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間13.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間38秒（參考值25-35秒），凝血酶時間16秒（參考值12-16秒），國際標準化比值1.1（參考值0.8-1.2），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L）。動脈血氣分析（未吸氧狀態(tài)）：pH7.22（參考值7.35-7.45），二氧化碳分壓35mmHg（參考值35-45mmHg），氧分壓65mmHg（參考值80-100mmHg），標準碳酸氫鹽15mmol/L（參考值22-27mmol/L），堿剩余-8mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），血氧飽和度90%（參考值95%-100%）。影像學檢查：胸部CT示雙肺下葉炎癥性改變，雙側胸腔中等量積液；腹部超聲示腹腔少量積液，雙腎萎縮（右腎大小8.2cm×3.5cm，左腎大小8.0cm×3.3cm），皮髓質分界不清，腎盂腎盞無擴張；心臟超聲示左心室肥厚，左心室射血分數(shù)58%，少量心包積液。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿比重1.010，尿沉渣鏡檢：紅細胞3-5個/HP，白細胞2-3個/HP，顆粒管型1-2個/LP。（四）CRRT治療前綜合評估病情嚴重程度評估：患者存在急性腎損傷（AKI）3期（基于KDIGO標準，血清肌酐較基礎值升高2倍以上，尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)超過12小時），合并高鉀血癥（6.8mmol/L）、代謝性酸中毒（pH7.22）、容量負荷過重（雙肺濕性啰音、胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫）及肺部感染，符合CRRT治療指征，無治療禁忌證。血管通路評估：患者既往腹膜透析，無動靜脈內瘺，急診行右側頸內靜脈超聲引導下留置雙腔導管（型號12Fr×16cm，導管尖端位于上腔靜脈近右心房入口處），術后超聲提示導管位置正常，無血腫及氣胸等并發(fā)癥，經導管測靜脈壓12cmH?O，血流量測試可達200ml/min，符合CRRT治療血管通路要求。治療耐受性評估：患者心率110次/分，血壓165/95mmHg，雖存在呼吸困難，但經鼻導管吸氧（3L/min）后血氧飽和度升至94%，無嚴重心律失常及休克表現(xiàn)，可耐受CRRT治療；凝血功能輕度異常（APTT38秒），無活動性出血征象，可考慮低分子肝素抗凝。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎功能衰竭導致腎小球濾過率下降，水鈉潴留有關；證據：患者近1周體重增加5kg，雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺濕性啰音，雙側胸腔中等量積液，腹腔積液，尿量<300ml/24h。（二）電解質紊亂（高鉀血癥）與腎功能衰竭致排鉀能力下降，感染應激狀態(tài)下細胞內鉀釋放有關；證據：血清鉀6.8mmol/L，患者偶有手足麻木感，心電圖示T波高尖（入院時急查心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波高尖）。（三）代謝性酸中毒與腎功能衰竭致酸性代謝產物排泄障礙，乳酸堆積有關；證據：動脈血氣分析pH7.22，標準碳酸氫鹽15mmol/L，堿剩余-8mmol/L。（四）感染風險與肺部感染未控制、頸內靜脈留置雙腔導管、機體免疫力低下（血紅蛋白92g/L，白蛋白29g/L）有關；證據：患者體溫38.2℃，白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，胸部CT示雙肺下葉炎癥。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腎功能衰竭致食欲下降、透析治療中營養(yǎng)物質丟失、感染消耗增加有關；證據：患者自述近1周進食量減少50%，血清白蛋白29g/L，血紅蛋白92g/L，體重雖增加但為水鈉潴留所致（實際干體重約60kg）。（六）焦慮與對疾病預后不確定、CRRT治療陌生、擔心治療效果及費用有關；證據：患者頻繁詢問病情，夜間難以入睡，情緒緊張，對治療操作表現(xiàn)出恐懼。（七）潛在并發(fā)癥出血（與凝血功能輕度異常、抗凝藥物使用有關）、空氣栓塞（與CRRT管路連接不當、導管護理操作不規(guī)范有關）、導管相關血流感染（與導管留置、無菌操作不嚴格有關）、低血壓（與CRRT超濾速度過快、血容量不足有關）。三、護理計劃與目標（一）針對“體液過多”的護理計劃與目標護理計劃：①嚴密監(jiān)測出入量，記錄每小時尿量、CRRT治療超濾量、飲水量、進食量及嘔吐量；②每日定時（晨起空腹、排便后）測量體重，評估水腫變化；③遵醫(yī)囑設置CRRT超濾參數(shù)，初始采用逐步超濾方式，避免短時間內大量超濾；④觀察呼吸頻率、節(jié)律及雙肺啰音變化，評估胸腔積液改善情況；⑤指導患者低鹽飲食（每日鹽攝入量<2g），限制液體攝入（每日液體入量=前1日尿量+500ml+CRRT超濾量）。護理目標：短期目標（72小時內）：患者尿量增加至500ml/24h以上，雙下肢水腫減輕至膝關節(jié)以下，雙肺濕性啰音減少，體重降至62kg以下；長期目標（1周內）：尿量恢復至800ml/24h以上，水腫基本消退，胸腔、腹腔積液明顯減少，體重維持在干體重（60kg）左右。（二）針對“電解質紊亂（高鉀血癥）”的護理計劃與目標護理計劃：①每4小時監(jiān)測血鉀水平，CRRT治療初期每2小時復查1次血鉀；②遵醫(yī)囑配置CRRT置換液（調整鉀濃度至2.0mmol/L），根據血鉀結果動態(tài)調整；③避免患者進食高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、紫菜等）；④觀察患者有無肌無力、心律失常等高鉀血癥表現(xiàn)，每4小時記錄心電圖；⑤CRRT治療中確保血流量穩(wěn)定，保證鉀離子清除效果。護理目標：短期目標（24小時內）：血鉀降至5.5mmol/L以下，T波高尖消失；長期目標（72小時內）：血鉀維持在3.5-5.0mmol/L正常范圍。（三）針對“代謝性酸中毒”的護理計劃與目標護理計劃：①每6小時復查動脈血氣分析，監(jiān)測pH、碳酸氫根、堿剩余變化；②CRRT治療中采用碳酸氫鹽置換液，根據血氣結果調整置換液碳酸氫根濃度（初始濃度25mmol/L）；③觀察患者有無呼吸深大、乏力、意識改變等酸中毒表現(xiàn)；④確保CRRT透析液流量穩(wěn)定，促進酸性物質清除。護理目標：短期目標（48小時內）：pH升至7.30以上，碳酸氫根升至20mmol/L以上；長期目標（72小時內）：pH維持在7.35-7.45，碳酸氫根維持在22-27mmol/L正常范圍。（四）針對“感染風險”的護理計劃與目標護理計劃：①遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素（哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g，每8小時1次），觀察用藥后體溫變化；②嚴格執(zhí)行頸內靜脈導管護理：每日用碘伏消毒導管穿刺點及周圍皮膚（直徑≥10cm），更換無菌透明敷料，觀察穿刺點有無紅腫、滲液；每次連接CRRT管路前，用75%乙醇消毒導管接口，待干后操作；③CRRT治療中保持置換液、透析液密閉，避免污染；④監(jiān)測體溫（每4小時1次）、血常規(guī)（每日1次），觀察感染指標變化；⑤指導患者做好口腔護理（每日2次），預防口腔感染。護理目標：短期目標（3天內）：患者體溫降至37.5℃以下，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例下降；長期目標（1周內）：體溫恢復正常，感染指標（白細胞、中性粒細胞比例）恢復正常，胸部CT示肺部感染吸收，無導管相關感染發(fā)生。（五）針對“營養(yǎng)失調”的護理計劃與目標護理計劃：①聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化飲食方案，給予高熱量（35kcal/kg/d）、優(yōu)質蛋白（1.0-1.2g/kg/d）飲食，推薦食用雞蛋、牛奶、魚肉等優(yōu)質蛋白；②遵醫(yī)囑補充白蛋白（10g，每周2次）、鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2g，每日3次）及維生素（復合維生素B片，每日1次）；③CRRT治療中根據丟失量補充葡萄糖、氨基酸（如復方氨基酸注射液250ml，每日1次，在CRRT治療中緩慢輸注）；④每周監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平，評估營養(yǎng)改善情況；⑤鼓勵患者少量多餐，改善食欲，必要時遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥（如莫沙必利5mg，每日3次）。護理目標：短期目標（2周內）：血清白蛋白升至32g/L以上，血紅蛋白升至100g/L以上；長期目標（1個月內）：營養(yǎng)指標維持在正常范圍，患者體力改善，進食量恢復至發(fā)病前80%以上。（六）針對“焦慮”的護理計劃與目標護理計劃：①主動與患者及家屬溝通，講解CRRT治療的目的、過程、注意事項及成功案例，緩解其對治療的陌生感；②耐心解答患者疑問，告知病情進展及治療效果，增強其治療信心；③為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少外界干擾，保證睡眠質量；④鼓勵家屬陪伴，給予情感支持，減輕患者孤獨感；⑤必要時請心理科會診，給予心理疏導。護理目標：短期目標（3天內）：患者能主動配合治療，焦慮情緒緩解，夜間睡眠改善；長期目標（1周內）：患者情緒穩(wěn)定，對疾病及治療有正確認知，無明顯焦慮表現(xiàn)。（七）針對“潛在并發(fā)癥”的護理計劃與目標出血：①CRRT治療中每6小時監(jiān)測凝血功能（APTT、INR），根據結果調整抗凝藥物劑量；②觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，穿刺點有無滲血，嘔吐物、糞便顏色（排除消化道出血）；③避免患者劇烈活動，防止導管移位導致出血；④備好止血藥物（如氨甲環(huán)酸）及壓迫止血用品，一旦出現(xiàn)出血及時處理。目標：CRRT治療期間無明顯出血事件發(fā)生?？諝馑ㄈ孩貱RRT治療前嚴格排氣，確保管路及濾器內無空氣；②治療中定期檢查管路連接是否緊密，避免松動；③更換置換液、透析液時關閉血流泵，防止空氣進入；④患者出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、意識改變時，立即停止治療，采取左側臥位、頭低足高位，吸氧并通知醫(yī)生。目標：CRRT治療期間無空氣栓塞發(fā)生。導管相關血流感染：①嚴格無菌操作，如前所述做好導管護理；②出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（體溫>38.5℃）時，及時抽取導管血及外周血進行培養(yǎng)，明確是否為導管相關感染；③一旦確診導管相關感染，遵醫(yī)囑更換抗生素，必要時拔除導管重新置管。目標：CRRT治療期間無導管相關血流感染發(fā)生。低血壓：①CRRT治療初期設定較低超濾率（初始500ml/h），逐漸增加至目標超濾率；②每30分鐘監(jiān)測血壓、心率，血壓低于120/70mmHg時，減慢超濾率或暫停超濾，必要時輸注生理鹽水；③避免在CRRT治療前大量進食或飲水，防止血容量波動。目標：CRRT治療期間血壓維持在120-150/70-85mmHg，無低血壓發(fā)生。四、護理過程與干預措施（一）CRRT治療前準備患者準備：①向患者及家屬再次詳細講解CRRT治療的必要性、操作流程及可能出現(xiàn)的不適，簽署治療知情同意書；②協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向左側，充分暴露右側頸部，評估穿刺部位皮膚情況（無紅腫、破損）；③治療前測量生命體征（T38.0℃，P108次/分，R25次/分，BP160/90mmHg），記錄體重65kg，抽血復查血鉀（6.7mmol/L）、凝血功能（APTT37秒）；④給予鼻導管吸氧3L/min，維持血氧飽和度在94%以上，緩解呼吸困難。用物準備：①CRRT設備：選擇金寶Prismaflex連續(xù)性腎臟替代治療機，檢查設備性能完好，電源、報警系統(tǒng)正常；②血管通路相關：右側頸內靜脈雙腔導管（12Fr×16cm）、無菌敷料包、碘伏、75%乙醇、生理鹽水、肝素鹽水（100U/ml）；③治療耗材：AV600S高通量濾器（面積1.4m2）、CRRT管路套裝、碳酸氫鹽置換液（配方：氯化鈉9.0g/L，氯化鉀2.0mmol/L，氯化鈣0.8mmol/L，硫酸鎂0.5mmol/L，碳酸氫鈉25mmol/L）、透析液（同置換液配方，碳酸氫鈉濃度25mmol/L）；④抗凝藥物：低分子肝素鈣注射液（4100IU/支）、生理鹽水（用于稀釋抗凝劑）；⑤急救物品：腎上腺素、多巴胺、生理鹽水、止血帶、注射器等，置于治療車備用。環(huán)境準備：將患者轉入腎內科ICU病房，調節(jié)室溫22-24℃，濕度50%-60%，紫外線消毒病房30分鐘后通風；治療區(qū)域鋪無菌治療巾，確保操作環(huán)境清潔、無菌，減少人員走動。（二）CRRT治療中參數(shù)設置與動態(tài)調整初始參數(shù)設置：①治療模式：選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF），該模式兼具血液濾過（清除中大分子溶質）和血液透析（清除小分子溶質）的優(yōu)勢，適合患者高鉀血癥、代謝性酸中毒及尿毒癥毒素清除需求；②血流量：初始設定180ml/min，根據患者耐受情況（血壓、心率）逐漸增加至200ml/min，確保溶質清除效果；③置換液：采用前稀釋方式輸注，初始流量2000ml/h，前稀釋可減少濾器凝血，提高濾器使用壽命；④透析液：流量1000ml/h，與置換液協(xié)同作用，增強小分子溶質（如尿素氮、肌酐、鉀離子）清除；⑤超濾量：根據患者容量負荷情況，設定每日目標超濾量3000ml，分時段調整，初始超濾率500ml/h（前4小時），之后根據血壓、水腫變化調整；⑥抗凝方案：低分子肝素鈣抗凝，首劑2000IU靜脈推注（因患者APTT輕度延長，較常規(guī)劑量減少1000IU），之后以400IU/h的速度持續(xù)泵入，維持APTT在45-60秒（較基礎值延長1.5-2倍）。參數(shù)動態(tài)調整：①治療2小時后：患者生命體征穩(wěn)定（T37.8℃，P105次/分，R24次/分，BP155/85mmHg），復查血鉀6.2mmol/L，APTT48秒，將超濾率調整為600ml/h，維持血流量200ml/min；②治療12小時后：患者尿量增加至400ml/24h，雙下肢水腫減輕（水腫范圍至膝關節(jié)以下），復查血鉀5.2mmol/L，Scr750μmol/L，BUN28.5mmol/L，動脈血氣分析pH7.28，碳酸氫根18mmol/L，將置換液流量調整為1800ml/h，透析液流量維持1000ml/h，超濾率降至500ml/h，低分子肝素鈣泵速調整為350IU/h（因APTT58秒，接近上限）；③治療24小時后：患者體溫37.2℃，白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，雙肺濕性啰音減少，復查血鉀4.9mmol/L，Scr680μmol/L，BUN25.0mmol/L，血氣分析pH7.33，碳酸氫根21mmol/L，將超濾率調整為400ml/h，置換液流量維持1800ml/h，透析液流量降至800ml/h，低分子肝素鈣泵速維持350IU/h；④治療72小時后：患者尿量恢復至800ml/24h，雙下肢水腫基本消退，體重61kg，復查血鉀4.5mmol/L，Scr580μmol/L，BUN20.0mmol/L，血氣分析pH7.38，碳酸氫根24mmol/L，感染指標正常（T36.8℃，白細胞8.5×10?/L），遵醫(yī)囑將CRRT模式改為間歇性治療，每周3次，每次8小時，血流量200ml/min，置換液流量1500ml/h，透析液流量800ml/h，超濾量根據每次治療前體重設定（目標每次超濾1000-1500ml）。（三）CRRT治療中病情監(jiān)測與護理生命體征監(jiān)測：①每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，治療初期及參數(shù)調整后每15分鐘監(jiān)測一次；②使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，維持在92%以上，當血氧飽和度低于90%時，增加吸氧濃度（從3L/min增至5L/min），并檢查患者呼吸情況，排除胸腔積液加重或肺部感染進展；③治療2小時時，患者出現(xiàn)血壓降至115/70mmHg，心率115次/分，立即減慢超濾率至300ml/h，快速輸注生理鹽水100ml，15分鐘后血壓回升至130/80mmHg，心率降至105次/分，之后逐漸恢復超濾率至500ml/h，后續(xù)未再出現(xiàn)低血壓。出入量監(jiān)測：①準確記錄每小時尿量，使用帶刻度的尿袋，定時傾倒并記錄；②記錄CRRT治療超濾量（每小時記錄一次實際超濾量，與設定值對比，確保一致）；③記錄患者飲水量（每次飲水后記錄，每日總量控制在800ml以內）、進食量（估算液體含量）、嘔吐量（如有）及糞便量；④每日總結出入量，計算液體平衡情況，為次日超濾量設定提供依據，如治療第1日總入量1200ml（飲水500ml+輸液700ml），總出量4200ml（尿量400ml+CRRT超濾3800ml），液體負平衡3000ml，符合目標超濾要求。實驗室指標監(jiān)測：①電解質：治療初期每2小時復查血鉀，血鉀降至5.5mmol/L以下后每4小時復查一次，同時監(jiān)測血鈉、血鈣、血磷，根據結果調整置換液離子濃度，如治療第1日血鈣1.75mmol/L，遵醫(yī)囑將置換液鈣濃度調整為1.0mmol/L，治療3日后血鈣升至2.0mmol/L；②腎功能：每日復查血清肌酐、尿素氮，評估CRRT清除效果；③凝血功能：每6小時復查APTT，根據結果調整低分子肝素劑量，如治療18小時時APTT62秒（超過目標上限），將低分子肝素泵速從350IU/h降至300IU/h，6小時后復查APTT55秒，恢復至目標范圍；④血氣分析：每6小時復查，根據pH、碳酸氫根調整置換液碳酸氫鈉濃度，治療48小時時血氣分析pH7.32，碳酸氫根20mmol/L，將置換液碳酸氫鈉濃度調整為28mmol/L，24小時后pH升至7.38；⑤感染指標：每日復查血常規(guī)，每3天復查降鈣素原，評估感染控制情況，治療第3日降鈣素原從入院時的2.5ng/ml降至0.8ng/ml，提示感染控制有效。血管通路護理：①導管固定：確保頸內靜脈雙腔導管固定牢固，避免患者翻身或活動時導管移位，每日檢查導管深度（仍為16cm），無脫出；②穿刺點護理：每日上午用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚（直徑10cm），消毒順序為順時針-逆時針-順時針，待干后更換無菌透明敷料，更換時觀察穿刺點有無紅腫、滲液，如治療第2日穿刺點出現(xiàn)少量淡黃色滲液，取滲液做培養(yǎng)（結果為陰性），加強消毒頻率（每日2次），3日后滲液消失；③導管沖管與封管：每次CRRT治療結束后，用生理鹽水20ml分別沖洗導管動脈端和靜脈端（脈沖式沖管），再用肝素鹽水（1000U/ml）封管（動脈端3ml，靜脈端3ml），確保導管內無血液殘留；治療期間如暫停治療（如患者外出檢查），每4小時用生理鹽水20ml沖管一次，防止導管堵塞；④導管功能監(jiān)測：每日測量導管靜脈壓（治療中維持在10-15cmH?O），監(jiān)測血流量是否穩(wěn)定，如治療第4日出現(xiàn)血流量下降至160ml/min，導管靜脈壓升至20cmH?O，考慮導管內血栓形成，用尿激酶25萬U稀釋于生理鹽水20ml中，分別注入導管動脈端和靜脈端（各10ml），封管30分鐘后抽出，再用生理鹽水沖管，血流量恢復至200ml/min。CRRT設備與管路護理：①設備監(jiān)測：密切觀察CRRT機運行狀態(tài)，包括血流量、置換液流量、透析液流量、超濾量、跨膜壓（TMP）、濾器壓（PF）等參數(shù)，TMP維持在<300mmHg，PF維持在<200mmHg，如治療第3日TMP升至280mmHg，立即檢查濾器有無凝血（觀察濾器纖維顏色，無明顯發(fā)黑），減慢血流量至180ml/min，增加置換液流量至2000ml/h，30分鐘后TMP降至220mmHg；②管路護理：檢查管路連接是否緊密，有無漏液、打折，置換液、透析液袋有無破損，確保液體無菌，更換液體時嚴格無菌操作，關閉血流泵后再更換，防止空氣進入；③濾器護理：觀察濾器纖維有無凝血（如出現(xiàn)黑色條紋或斑塊），每4小時用生理鹽水沖洗濾器一次（沖洗量100-200ml），如發(fā)現(xiàn)濾器凝血明顯，及時更換濾器，治療期間共更換濾器1次（因治療第5日濾器出現(xiàn)大量黑色凝血塊，TMP升至350mmHg）。（四）CRRT治療后護理導管護理：①CRRT治療結束后，按上述沖管、封管流程操作，妥善固定導管，用無菌紗布覆蓋導管接口，防止污染；②告知患者及家屬避免壓迫、扭曲導管，保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水；③每日評估導管必要性，當患者腎功能逐漸恢復（尿量持續(xù)>1000ml/24h，Scr降至400μmol/L以下），可考慮拔除導管，拔管時先消毒穿刺點周圍皮膚，用無菌紗布按壓穿刺點，拔除導管后持續(xù)按壓15-20分鐘（力度適中，避免出血或血腫），按壓后用無菌敷料覆蓋，觀察24小時無出血后去除敷料。病情監(jiān)測：①繼續(xù)監(jiān)測生命體征，每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，直至病情穩(wěn)定；②監(jiān)測尿量及腎功能變化，每周復查血清肌酐、尿素氮2次，評估腎功能恢復情況；③觀察水腫、呼吸困難等癥狀是否持續(xù)改善，定期復查胸部CT、腹部超聲，評估胸腔、腹腔積液吸收情況；④患者出院后定期隨訪，指導其繼續(xù)腹膜透析治療，監(jiān)測血壓、血糖，調整飲食，避免勞累。并發(fā)癥觀察與處理：①出血：拔管后密切觀察穿刺點有無滲血、血腫，如拔管后1小時穿刺點出現(xiàn)少量滲血，再次按壓10分鐘后止血；觀察患者有無嘔血、黑便、皮膚瘀斑，出院前復查凝血功能正常，無出血并發(fā)癥；②感染：拔管后3天內監(jiān)測體溫，無發(fā)熱，穿刺點無紅腫，復查血常規(guī)正常，無導管相關感染；③其他：患者未出現(xiàn)空氣栓塞、導管血栓脫落等并發(fā)癥。（五）基礎護理與健康指導基礎護理：①皮膚護理：患者雙下肢水腫明顯時，每日用溫水擦拭皮膚，避免用力摩擦，穿寬松、柔軟的衣物，定時翻身（每2小時一次），防止壓瘡，水腫減輕后協(xié)助患者下床活動，促進血液循環(huán)；②口腔護理：每日用生理鹽水或復方氯己定含漱液進行口腔護理2次，保持口腔清潔，預防口腔感染，患者口腔黏膜無破損、潰瘍；③飲食護理：根據營養(yǎng)科方案，指導患者食用低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白飲食，如每日雞蛋1個、牛奶200ml、魚肉50g，避免高鉀、高磷食物，患者逐漸適應飲食方案，進食量增加；④睡眠護理：保持病房安靜，夜間關閉不必要的燈光，必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物（如艾司唑侖1mg，每晚1次），患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達6-7小時。健康指導：①疾病知識指導：向患者及家屬講解慢性腎臟病的病因、進展及預防措施，告知肺部感染、停用透析治療的危害，避免再次自行停藥；②CRRT治療指導：告知患者CRRT治療的長期性和必要性，解釋參數(shù)調整的依據，提高治療依從性；③用藥指導：指導患者按時服用降壓藥（硝苯地平控釋片30mg每日1次）、降糖藥（二甲雙胍緩釋片0.5g每日2次）、鐵劑、維生素等藥物，告知藥物的作用、劑量及不良反應；④自我監(jiān)測指導：指導患者及家屬監(jiān)測血壓、血糖、尿量，記錄體重變化，出現(xiàn)尿量減少、水腫加重、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀時及時就醫(yī)；⑤隨訪指導：告知患者出院后每周到腎內科門診隨訪1次，定期復查腎功能、電解質、血常規(guī)等指標，根據病情調整治療方案。五、護理反思與改進（一）護理效果評價經過2周的CRRT治療及綜合護理，患者病情明顯改善：①體液平衡：尿量恢復至1200ml/24h，雙下肢水腫完全消退，雙肺濕性啰音消失，胸腔、腹腔積液吸收，體重維持在干體重60kg左右；②電解質與酸堿平衡：血鉀穩(wěn)定在4.2-4.8mmol/L，血鈉、血鈣、血磷恢復正常，動脈血氣分析pH7.38-7.42，碳酸氫根23-26mmol/L，代謝性酸中毒糾正；③感染控制：體溫恢復正常（36.5-37.2℃），白細胞計數(shù)8.0-9.5×10?/L，中性粒細胞比例70%-75%，胸部CT示肺部感染明顯吸收，無導管相關感染；④營養(yǎng)狀況：血清白蛋白升至33g/L，血紅蛋白升至105g/L，患者食欲良好，每日進食量恢復至發(fā)病前水平；⑤心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療和護理，對疾病預后有信心；⑥并發(fā)癥：未發(fā)生嚴重出血、空氣栓塞、導管相關血流感染等并發(fā)癥，僅出現(xiàn)1次輕度低血壓和1次導管血栓，經及時處理后緩解。（二）護理過程中的優(yōu)點病情評估全面：入院時對患者的病情嚴重程度、血管通路、治療耐受性進行了系統(tǒng)評估，為CRRT參數(shù)初始設置和護理計劃制定提供了準確依據，確保治療和護理的針對性。參數(shù)調整及時：根據患者的實驗室指標（血鉀、血氣分析、腎功能）、生命體征、水腫變化等情況，動態(tài)調整CRRT治療參數(shù)（超濾率、置換液流量、抗凝劑量），避免了參數(shù)固定導致的治療效果不佳或并發(fā)癥風險增加。并發(fā)癥預防到位：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強導管護理和設備監(jiān)測，對潛在并發(fā)癥（出血、感染、低血壓等）制定了明確的預防措施，早期識別并及時處理了出現(xiàn)的輕度并發(fā)癥，未造成嚴重后果。多學科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化飲食方案，為患者提供了科學的營養(yǎng)支持，促進了營養(yǎng)狀況的改善；必要時與心理科溝通，為患者提供心理疏導，緩解了焦慮情緒。健康指導細致：針對患者及家屬的知識需求，從疾病知識、治療指導、用藥指導、自我監(jiān)測等方面進行了全面的健康指導，提高了患者的自我管理能力和治療依從性。（三）護理過程中存在的不足營養(yǎng)支持啟動較晚：患者入院時已存在明顯的營養(yǎng)失調（白蛋白29g/L，血