ECMO輔助期間管路維護個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“發(fā)熱伴呼吸困難3天，加重12小時”于2025年3月15日10：00急診入院。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍片（0.5gtid），空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）入院病情評估入院時查體：T39.2℃，P132次/分，R38次/分，BP105/65mmHg，SpO?82%（鼻導管吸氧8L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，滿布濕性啰音及哮鳴音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，N92.3%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；血氣分析（鼻導管8L/min）：pH7.21，PaO?45mmHg，PaCO?68mmHg，BE-5.2mmol/L，Lac4.8mmol/L；生化指標：ALT85U/L，AST72U/L，Cr135μmol/L，BUN9.8mmol/L，K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L；降鈣素原（PCT）12.5ng/mL；胸部CT示：雙肺彌漫性磨玻璃影伴實變影，符合重癥肺炎改變，雙側(cè)少量胸腔積液。（三）治療經(jīng)過與ECMO上機指征患者入院后立即轉(zhuǎn)入ICU，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO?1.0，PEEP15cmH?O，RR25次/分，PS10cmH?O），同時予抗感染（亞胺培南西司他丁鈉1.0gq6h靜滴）、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療。但患者病情持續(xù)進展，入院6小時后復查血氣分析：pH7.15，PaO?40mmHg，PaCO?75mmHg，Lac6.2mmol/L，SpO?78%。經(jīng)呼吸科、心內(nèi)科多學科會診后，考慮診斷為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，柏林標準，中重度），常規(guī)呼吸支持治療效果不佳，符合ECMO上機指征。于2025年3月15日18：30在床旁行靜脈-靜脈ECMO（VV-ECMO）置管術，采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入引流管（21Fr），右側(cè)股靜脈置入回流管（19Fr），選用MaquetRotaFlow離心泵，MedtronicECMO膜肺，預充液為生理鹽水500mL+白蛋白20g。上機后設置ECMO參數(shù)：血流量4.2L/min，F(xiàn)iO?0.8，sweepgas5L/min。上機后即刻復查血氣分析：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，Lac5.0mmol/L，SpO?92%。二、護理問題與診斷（一）管路相關護理問題1.有管路脫出的風險：與ECMO管路置管部位活動度大（頸內(nèi)靜脈、股靜脈）、患者煩躁、固定不當有關?；颊逧CMO引流管及回流管均置于血管內(nèi)，管路固定若不牢固，在患者翻身、躁動或護理操作時易發(fā)生移位或脫出，一旦發(fā)生將導致嚴重失血、氣體栓塞等危及生命的并發(fā)癥。2.有管路堵塞的風險：與血液高凝狀態(tài)、血流量不足、管路打折扭曲有關?；颊呷朐簳rLac升高，存在組織灌注不足，可能導致血液黏稠度增加；ECMO運行過程中若血流量低于3.0L/min，易發(fā)生血液瘀滯，增加血栓形成風險；管路若出現(xiàn)打折、扭曲，也會導致血流不暢，引發(fā)堵塞。3.有管路感染的風險：與侵入性操作、管路留置時間長、無菌操作不嚴格有關。ECMO置管屬于侵入性操作，破壞了皮膚黏膜的屏障功能；管路需長期留置，為細菌滋生提供了條件；若護理過程中無菌操作不規(guī)范，如更換敷料時未嚴格消毒，易導致局部感染甚至全身性感染。（二）循環(huán)與呼吸功能相關問題1.組織灌注不足：與感染性休克、ECMO輔助初期血流動力學不穩(wěn)定有關。患者因重癥肺炎引發(fā)感染性休克，入院時BP105/65mmHg，Lac4.8mmol/L，提示組織缺氧缺血；ECMO上機初期，機體需適應體外循環(huán)，可能出現(xiàn)血壓波動，進一步影響組織灌注。2.氣體交換受損：與ARDS導致肺換氣功能障礙有關?；颊唠p肺彌漫性病變，即使在ECMO輔助下，肺功能仍未恢復，需密切監(jiān)測血氣分析結(jié)果，調(diào)整ECMO及呼吸機參數(shù)，以維持良好的氣體交換。（三）其他護理問題1.電解質(zhì)紊亂：與感染、嘔吐、補液治療有關?；颊呷朐簳r已出現(xiàn)低鉀血癥（K?3.4mmol/L）、低鈉血癥（Na?132mmol/L），治療過程中因感染、可能出現(xiàn)的嘔吐及補液成分的變化，易導致電解質(zhì)進一步紊亂。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與感染消耗增加、進食障礙有關?；颊咛幱诟叽x狀態(tài)，感染導致能量消耗顯著增加，而氣管插管及病情危重無法正常進食，易出現(xiàn)營養(yǎng)不足。3.焦慮與恐懼：與病情危重、對ECMO治療不了解、環(huán)境陌生有關?；颊呒覍賹膊☆A后及ECMO治療的風險存在擔憂，易產(chǎn)生焦慮情緒；患者雖處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但清醒時也可能因病情及治療措施感到恐懼。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（ECMO輔助1-3天）1.管路維護：確保ECMO管路固定牢固，無脫出、打折、扭曲；維持血流量穩(wěn)定在3.5-4.5L/min，無管路堵塞跡象；置管部位無紅腫、滲液，感染指標（體溫、PCT、血常規(guī)）趨于穩(wěn)定。2.循環(huán)與呼吸：維持BP在90-120/60-80mmHg，HR80-110次/分，Lac降至2.0mmol/L以下；血氣分析pH維持在7.35-7.45，PaO?80-100mmHg，PaCO?35-45mmHg，SpO?≥95%。3.其他：糾正電解質(zhì)紊亂，使K?維持在3.5-5.5mmol/L，Na?維持在135-145mmol/L；啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始喂養(yǎng)量20-30mL/h，逐漸增加；與家屬有效溝通，緩解其焦慮情緒。（二）長期護理目標（ECMO輔助4-14天）1.管路維護：持續(xù)保持管路通暢、固定良好，無管路相關并發(fā)癥發(fā)生；根據(jù)病情逐漸調(diào)整ECMO參數(shù)，為撤機做準備。2.循環(huán)與呼吸：呼吸功能逐漸改善，呼吸機參數(shù)逐漸下調(diào)，ECMO支持力度逐漸降低；循環(huán)功能穩(wěn)定，感染性休克得到糾正。3.其他：營養(yǎng)狀況改善，白蛋白維持在35g/L以上；患者及家屬對治療的依從性提高，積極配合護理工作；順利撤下ECMO，轉(zhuǎn)入常規(guī)治療。四、護理過程與干預措施（一）ECMO管路維護核心干預1.管路固定與體位管理：采用“3M透明敷貼+彈力繃帶”雙重固定法，頸內(nèi)靜脈置管處敷貼覆蓋范圍包括穿刺點及周圍5cm皮膚，敷貼邊緣用無菌透明膠帶加固；股靜脈置管處因患者下肢活動度大，在敷貼固定基礎上，用彈力繃帶環(huán)繞大腿根部適度加壓固定，松緊度以能伸入一指為宜。患者取平臥位，右側(cè)頸部及下肢制動，在右側(cè)頸部墊軟枕，保持頸部輕度后仰，避免管路受壓；右側(cè)下肢墊軟枕抬高15°-30°，防止下肢靜脈血栓形成，同時避免下肢過度屈曲導致管路打折。每班交接時檢查管路固定情況，記錄管路外露長度，確保引流管外露10cm、回流管外露8cm無變化。2.管路通暢性監(jiān)測與維護：每小時監(jiān)測ECMO血流量、離心泵轉(zhuǎn)速、跨膜壓（TMP）、氧合器前后壓力等參數(shù)。維持血流量在3.5-4.5L/min，若血流量低于3.0L/min，及時調(diào)整患者體位，檢查管路是否打折、扭曲，必要時通知醫(yī)生調(diào)整置管位置。密切觀察管路內(nèi)血液顏色、有無血栓形成跡象，若發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)有絮狀物或血液顏色變暗，及時匯報醫(yī)生。每日更換ECMO管路及膜肺的連接接口處的無菌敷料，更換時動作輕柔，避免牽拉管路。根據(jù)凝血功能指標（APTT維持在50-70s，ACT維持在180-220s），遵醫(yī)囑使用肝素鈉抗凝，每4小時監(jiān)測ACT，根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量，防止血液高凝導致管路堵塞。3.感染預防與控制：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，接觸患者及ECMO管路前需進行手衛(wèi)生，戴無菌手套。每日用碘伏消毒置管部位皮膚2次，消毒范圍以穿刺點為中心，直徑≥10cm，待碘伏干燥后更換無菌敷貼，若敷貼潮濕、污染或松動，及時更換。更換ECMO相關耗材（如連接管、過濾器）時，需在無菌操作下進行，避免空氣進入管路。監(jiān)測患者體溫每4小時1次，每日復查血常規(guī)、PCT、C反應蛋白（CRP），若出現(xiàn)體溫＞38.5℃、PCT持續(xù)升高或血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例異常升高，及時留取血培養(yǎng)及置管部位分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素治療方案。（二）循環(huán)與呼吸功能護理1.循環(huán)功能監(jiān)測與支持：持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓（CVP）、心率、心律、心輸出量（CO）及外周循環(huán)情況。維持BP在90-120/60-80mmHg，若BP低于90/60mmHg，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），從0.1μg/（kg·min）開始泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。CVP維持在8-12cmH?O，根據(jù)CVP及尿量調(diào)整補液速度和補液量，避免補液過多導致肺水腫或補液不足影響ECMO血流量。每小時記錄尿量，維持尿量＞0.5mL/（kg·h），若尿量減少，及時檢查腎功能及循環(huán)狀況。每日復查心電圖、心肌酶譜，監(jiān)測有無心肌損傷或心律失常發(fā)生。2.呼吸功能監(jiān)測與管理：ECMO輔助期間，呼吸機采用“肺休息”策略，設置FiO?0.4-0.6，PEEP8-10cmH?O，RR10-15次/分，PS5-8cmH?O，避免過高的氣道壓力和潮氣量加重肺損傷。每2小時聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏情況。每4小時復查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整ECMO及呼吸機參數(shù)，逐漸降低ECMOFiO?和sweepgas，當患者PaO?穩(wěn)定在80mmHg以上、PaCO?穩(wěn)定在40mmHg左右時，逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)。保持呼吸道通暢，每4小時進行氣道濕化、吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激導致患者躁動及血壓波動。（三）電解質(zhì)與營養(yǎng)支持護理1.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：每日復查電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血鈣、血氯）3次，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整補液成分。對于低鉀血癥，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜脈泵入，泵速不超過20mmol/h，同時監(jiān)測心電圖變化，防止高鉀血癥發(fā)生。低鈉血癥患者，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補液中生理鹽水的比例，避免血鈉糾正過快導致滲透性脫髓鞘綜合征。2.營養(yǎng)支持護理：患者上機后24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，選用瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始喂養(yǎng)量20mL/h，用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入。喂養(yǎng)前檢查胃殘余量，若胃殘余量＞100mL，暫停喂養(yǎng)并匯報醫(yī)生，必要時使用促胃腸動力藥物（如莫沙必利）。每日監(jiān)測血糖4-6次，維持血糖在6.1-8.3mmol/L，若血糖升高，遵醫(yī)囑使用胰島素泵入；若血糖降低，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度或給予葡萄糖溶液。每周復查血常規(guī)、生化指標（白蛋白、前白蛋白、總蛋白），評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案，當患者耐受良好時，逐漸增加喂養(yǎng)量至目標量[25-30kcal/（kg·d）]。（四）心理護理與健康教育1.家屬心理護理：患者病情危重，家屬易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。每日定時向家屬介紹患者病情變化、ECMO治療進展及護理措施，使用通俗易懂的語言解釋各項檢查結(jié)果和治療方案，避免使用專業(yè)術語過多導致家屬誤解。建立家屬溝通微信群，及時發(fā)送患者的病情照片和簡短視頻（如患者安靜休息、呼吸機運行情況等），讓家屬感受到患者得到了妥善的照顧。鼓勵家屬表達內(nèi)心的擔憂和需求，耐心解答家屬的疑問，給予情感支持，增強家屬對治療的信心。2.患者心理護理：患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)時，保持環(huán)境安靜，避免強光和噪音刺激；當患者清醒時，用溫和的語言與患者溝通，告知其目前的治療情況和病情進展，給予鼓勵和安慰，減輕患者的恐懼情緒。在進行護理操作前，向患者解釋操作的目的和過程，取得患者的配合。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.管路固定方式有效：采用“3M透明敷貼+彈力繃帶”雙重固定法，結(jié)合體位制動，在患者ECMO輔助期間未發(fā)生管路脫出、打折或扭曲，保證了ECMO的穩(wěn)定運行。通過每班交接時記錄管路外露長度，實現(xiàn)了對管路位置的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并排除了潛在的管路移位風險。2.感染控制措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強置管部位護理和體溫、感染指標監(jiān)測，患者在ECMO輔助期間未發(fā)生管路相關感染，感染指標（PCT從12.5ng/mL降至1.2ng/mL，WBC從18.6×10?/L降至9.5×10?/L）逐漸恢復正常，抗生素治療效果良好。3.多學科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、呼吸治療師、營養(yǎng)師等密切配合，及時調(diào)整ECMO參數(shù)、呼吸機參數(shù)和營養(yǎng)支持方案，患者的循環(huán)、呼吸功能及營養(yǎng)狀況逐漸改善，為后續(xù)撤機奠定了良好基礎。（二）存在的不足1.患者體位管理存在局限：為防止管路受壓和脫出，患者需長期保持右側(cè)臥位制動，導致患者右側(cè)皮膚受壓風險增加，在ECMO輔助第5天，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肩胛部出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，雖及時采取翻身、減壓措施后壓瘡愈合，但也反映出體位管理的不足。2.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受處理不及時：患者在ECMO輔助第3天出現(xiàn)胃殘余量增多（150mL），當時僅暫停喂養(yǎng)3