ICU電擊傷重癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，42歲，職業(yè)為電工，于202X年X月X日14:30因“高壓電擊傷后意識喪失5分鐘，伴胸悶氣促2小時”急診入院，入院后直接轉(zhuǎn)入ICU。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲啤酒約500ml。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日在某工業(yè)園區(qū)進(jìn)行高空電路檢修作業(yè)時，不慎接觸10kV高壓電線，電流經(jīng)右手掌進(jìn)入體內(nèi)，從左足跟流出。受傷瞬間患者當(dāng)即意識喪失，倒地后被同事發(fā)現(xiàn)，約5分鐘后自行清醒，清醒后自覺胸悶、氣促，無惡心嘔吐、頭暈頭痛，無肢體抽搐、大小便失禁。同事立即切斷電源，撥打120急救電話，急救人員到達(dá)現(xiàn)場后給予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）、建立靜脈通路（輸注平衡鹽溶液500ml），并護(hù)送患者至我院急診。急診完善相關(guān)檢查后，以“高壓電擊傷、肺損傷、橫紋肌溶解綜合征？”收入ICU。（三）入院時評估生命體征評估：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓98/65mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）?；颊呙}搏偏快、呼吸急促、血壓偏低、血氧飽和度不足，提示存在休克早期及呼吸功能受損表現(xiàn)。意識與神經(jīng)系統(tǒng)評估：意識清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分（睜眼4分，語言回答5分，肢體活動6分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征。?？企w征評估：電擊入口：右手掌可見3cm×4cm大小焦痂創(chuàng)面，創(chuàng)面質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界清晰，呈黑褐色，無滲液、滲血，觸之患者無明顯疼痛反應(yīng)（提示局部神經(jīng)損傷），創(chuàng)面周圍皮膚輕度紅腫，皮溫略高。電擊出口：左足跟可見2cm×3cm大小創(chuàng)面，表皮剝脫，創(chuàng)面基底呈淡紅色，有少量淡血性滲液，觸之患者疼痛明顯（NRS疼痛評分4分），創(chuàng)面周圍皮膚無明顯紅腫。其他部位：雙上肢、雙下肢肌肉壓痛明顯（NRS疼痛評分6分），無明顯腫脹、畸形，四肢末梢循環(huán)良好，毛細(xì)血管充盈時間約2秒，無皮膚發(fā)紺、冰涼表現(xiàn)。輔助檢查評估：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比（N）82.3%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白（Hb）128g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）215×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示存在應(yīng)激性炎癥反應(yīng)。生化指標(biāo)：肌酸激酶（CK）2850U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常參考值0-24U/L），血肌酐（Scr）135μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀4.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），提示存在橫紋肌溶解、輕度腎功能損傷及低鈉血癥。心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白（Mb）850ng/mL（正常參考值0-70ng/mL），肌鈣蛋白I（cTnI）0.32ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL），提示心肌受損。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.32（正常參考值7.35-7.45），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）35mmHg（正常參考值35-45mmHg），動脈血氧分壓（PaO?）68mmHg（正常參考值80-100mmHg），剩余堿（BE）-6.5mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），提示存在輕度代謝性酸中毒、低氧血癥。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺散在磨玻璃影，考慮肺挫傷；腹部超聲示肝、脾、胰、腎未見明顯異常，雙側(cè)腎周無積液；心電圖示竇性心動過速，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），提示心肌缺血可能。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（+++），尿肌紅蛋白陽性，進(jìn)一步證實(shí)橫紋肌溶解癥診斷。二、護(hù)理問題與診斷根據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合ICU重癥護(hù)理特點(diǎn)，確立以下護(hù)理問題與診斷：（一）低效性呼吸型態(tài)與電擊傷致肺組織挫傷、呼吸肌疲勞有關(guān)?；颊呷朐簳r呼吸頻率26次/分，SpO?92%（吸氧5L/min），血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，雙肺CT示肺挫傷，存在呼吸功能受損表現(xiàn)，若不及時干預(yù)，可能進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（二）體液不足與電擊傷后創(chuàng)面滲出、應(yīng)激性血管擴(kuò)張致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。患者入院時血壓98/65mmHg（低于正常范圍下限），脈搏112次/分（偏快），血鈉132mmol/L（低鈉血癥），提示存在體液不足，可能發(fā)展為失血性或感染性休克。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與電擊傷創(chuàng)面開放、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下免疫力下降、侵入性操作（如氣管插管、靜脈置管）有關(guān)?；颊邉?chuàng)面存在焦痂及滲液，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，ICU環(huán)境中侵入性操作較多，易發(fā)生創(chuàng)面感染或全身性感染（如敗血癥）。（四）有急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)與橫紋肌溶解致肌紅蛋白堵塞腎小管、有效循環(huán)血量不足致腎灌注減少有關(guān)。患者CK、CK-MB、肌紅蛋白顯著升高，尿肌紅蛋白陽性，血肌酐、尿素氮輕度升高，若不及時改善腎灌注、促進(jìn)肌紅蛋白排泄，可能進(jìn)展為急性腎衰竭。（五）疼痛與電擊傷創(chuàng)面刺激、肌肉損傷有關(guān)?；颊哂沂终平桂鑴?chuàng)面雖痛覺遲鈍，但左足跟創(chuàng)面及雙上下肢肌肉壓痛明顯，NRS疼痛評分分別為4分、6分，疼痛可影響患者休息、呼吸功能及治療配合度。（六）焦慮與對病情預(yù)后擔(dān)憂、ICU環(huán)境陌生、與家屬分離有關(guān)。患者清醒后知曉自身傷情較重，擔(dān)心治療效果及后續(xù)工作能力，且ICU限制家屬探視，易產(chǎn)生焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、頻繁詢問病情、夜間難以入睡。（七）知識缺乏與對電擊傷治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)注意事項(xiàng)認(rèn)知不足有關(guān)?；颊邽殡姽ぃm了解用電安全知識，但對電擊傷后的病理生理變化、創(chuàng)面護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等知識缺乏，可能影響治療依從性。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，制定個性化護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)，確保護(hù)理措施科學(xué)、有效。（一）低效性呼吸型態(tài)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）：患者呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?≥95%（吸氧條件下），血?dú)夥治鰌H、PaO?、PaCO?恢復(fù)至正常范圍。長期目標(biāo)（入院72小時內(nèi)）：患者可脫離機(jī)械通氣（若使用），改為面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸功能穩(wěn)定，無呼吸衰竭發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：病情監(jiān)測：每1小時觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，監(jiān)測SpO?；每4小時復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案；每日復(fù)查胸部CT，評估肺挫傷恢復(fù)情況。氧療護(hù)理：初始給予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，若SpO?持續(xù)＜93%，改為面罩吸氧（氧濃度40%-60%）；若仍無法改善，及時行氣管插管機(jī)械通氣，選擇合適通氣模式（如SIMV）及參數(shù)。呼吸道管理：定時翻身、拍背（每2小時1次），促進(jìn)痰液排出；必要時行氣道濕化（濕化溫度37℃左右，濕度100%），防止氣道干燥結(jié)痂；嚴(yán)格無菌吸痰，避免氣道損傷及感染。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mg，靜脈滴注，每12小時1次）減輕肺損傷，使用氨溴索（30mg，靜脈滴注，每8小時1次）促進(jìn)排痰，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如胃腸道反應(yīng)、血糖升高）。（二）體液不足護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院12小時內(nèi)）：患者血壓維持在100-130/60-80mmHg，脈搏＜100次/分，尿量≥0.5ml/（kg?h）（患者體重62kg，即尿量≥31ml/h）。長期目標(biāo)（入院48小時內(nèi)）：患者血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L，體液平衡穩(wěn)定，無休克發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液，初始速度500ml/h，根據(jù)血壓、尿量調(diào)整輸注速度；若血壓持續(xù)偏低，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），從小劑量（0.1μg/（kg?min））開始，逐漸調(diào)整至目標(biāo)血壓。出入量監(jiān)測：每小時記錄尿量，使用精密尿袋準(zhǔn)確計(jì)量；記錄24小時出入量（包括靜脈輸液量、飲水量、創(chuàng)面滲液量、嘔吐量、尿量等），確保入量略多于出量（每日正平衡500-1000ml）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：每6小時復(fù)查血電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯），每12小時復(fù)查血肌酐、尿素氮，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類（如低鈉時補(bǔ)充生理鹽水）及量。（三）感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者創(chuàng)面無紅腫、滲液、異味，體溫維持在36.0-37.5℃，血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。長期目標(biāo)（入院14天內(nèi)）：患者無創(chuàng)面感染、敗血癥等感染性并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作下每日更換創(chuàng)面敷料，右手掌焦痂創(chuàng)面用碘伏消毒后涂抹磺胺嘧啶銀軟膏（具有抗菌作用），左足跟創(chuàng)面用生理鹽水沖洗后涂抹重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)創(chuàng)面愈合）；觀察創(chuàng)面愈合情況，每周取創(chuàng)面滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，若出現(xiàn)感染跡象（如滲液增多、紅腫、體溫升高），及時調(diào)整抗菌藥物。無菌操作管理：進(jìn)行氣管插管、靜脈置管、吸痰等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范；每日更換輸液器、呼吸機(jī)管道，定期更換深靜脈置管敷料（透明敷料每7天1次，紗布敷料每48小時1次），觀察置管處皮膚有無紅腫、滲液。體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫，若體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如冰袋冷敷額頭、腋窩）或藥物降溫（如對乙酰氨基酚栓直腸給藥），并復(fù)查血常規(guī)、血培養(yǎng)，排查感染源。（四）急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院48小時內(nèi)）：患者尿量維持在100-150ml/h，尿色由茶色轉(zhuǎn)為淡黃色，血CK、肌紅蛋白下降50%以上。長期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者血肌酐、尿素氮恢復(fù)至正常范圍，無急性腎衰竭發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：促進(jìn)肌紅蛋白排泄：遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液+5%碳酸氫鈉溶液（100ml碳酸氫鈉加入500ml平衡鹽溶液中）靜脈滴注，維持尿液pH在7.5-8.0（堿化尿液可促進(jìn)肌紅蛋白溶解，防止堵塞腎小管）；監(jiān)測尿液pH（每4小時用pH試紙檢測），根據(jù)結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉用量。腎灌注維護(hù)：確保液體復(fù)蘇有效，維持血壓穩(wěn)定，避免血壓過低導(dǎo)致腎灌注不足；若尿量持續(xù)＜0.5ml/（kg?h），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mg靜脈推注），觀察用藥后尿量變化。指標(biāo)監(jiān)測：每6小時復(fù)查血CK、肌紅蛋白，每12小時復(fù)查血肌酐、尿素氮，每日復(fù)查尿常規(guī)，動態(tài)評估腎功能及橫紋肌溶解改善情況。（五）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院2小時內(nèi)）：患者創(chuàng)面及肌肉疼痛NRS評分降至3分以下。長期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者疼痛得到持續(xù)控制，無因疼痛影響休息、呼吸及治療配合的情況。護(hù)理計(jì)劃：疼痛評估：每2小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。鎮(zhèn)痛治療：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，初始給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射，每12小時1次；若疼痛評分仍≥4分，追加氟比洛芬酯25mg；夜間遵醫(yī)囑給予唑吡坦片5mg口服，改善睡眠質(zhì)量，減少疼痛對睡眠的影響。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘），通過緩慢吸氣（4秒）、屏氣（2秒）、緩慢呼氣（6秒）緩解疼痛；在創(chuàng)面護(hù)理、翻身等操作前，提前30分鐘給予鎮(zhèn)痛藥物，減少操作誘發(fā)的疼痛。（六）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院48小時內(nèi)）：患者焦慮情緒緩解，能主動與護(hù)理人員溝通，夜間睡眠時間≥6小時。長期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者能正確認(rèn)識病情，積極配合治療，無明顯焦慮表現(xiàn)。護(hù)理計(jì)劃：心理溝通：每日與患者溝通不少于2次，每次15-20分鐘，用通俗易懂的語言講解病情進(jìn)展、治療方案及預(yù)后（如告知橫紋肌溶解經(jīng)治療后多可恢復(fù)，創(chuàng)面愈合后對功能影響較小），解答患者疑問，緩解其擔(dān)憂。家屬支持：根據(jù)ICU探視制度，協(xié)助患者與家屬進(jìn)行視頻通話（每日2次，每次30分鐘），讓患者感受到家屬的關(guān)心；向家屬反饋患者病情，指導(dǎo)家屬給予患者鼓勵，增強(qiáng)患者治療信心。環(huán)境改善：保持ICU環(huán)境安靜、整潔，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%；夜間關(guān)閉不必要的燈光，使用遮光窗簾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。（七）知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者能說出電擊傷的主要治療措施及創(chuàng)面護(hù)理注意事項(xiàng)。長期目標(biāo)（出院前）：患者能掌握康復(fù)訓(xùn)練方法及出院后自我護(hù)理要點(diǎn)（如創(chuàng)面保護(hù)、定期復(fù)查項(xiàng)目）。護(hù)理計(jì)劃：健康宣教：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分階段進(jìn)行健康宣教。入院初期（1-3天）講解治療方案（如液體復(fù)蘇、氧療的目的）；病情穩(wěn)定后（4-7天）講解創(chuàng)面護(hù)理方法（如避免創(chuàng)面受壓、保持創(chuàng)面干燥）；出院前講解康復(fù)訓(xùn)練（如肢體功能鍛煉方法）及復(fù)查計(jì)劃（如出院后1周、2周復(fù)查血CK、腎功能、創(chuàng)面情況）。宣教方式：采用口頭講解+圖文手冊（繪制創(chuàng)面護(hù)理步驟、康復(fù)訓(xùn)練動作圖）的方式，確?；颊呃斫猓粚τ谥攸c(diǎn)內(nèi)容（如復(fù)查時間、注意事項(xiàng)），讓患者復(fù)述，確認(rèn)掌握程度。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）低效性呼吸型態(tài)的護(hù)理干預(yù)患者入院后，初始給予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，監(jiān)測SpO?波動在90%-92%，呼吸頻率仍24-26次/分。入院后2小時復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?34mmHg，PaO?62mmHg，BE-7.8mmol/L，提示低氧血癥及代謝性酸中毒加重。遵醫(yī)囑立即行氣管插管，采用SIMV通氣模式，設(shè)置潮氣量500ml（8ml/kg），呼吸頻率16次/分，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?60%。插管后妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)記距門齒23cm的刻度，每4小時檢查固定情況，防止導(dǎo)管脫出。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：吸痰前給予100%FiO?2分鐘，選擇直徑為6Fr的吸痰管（小于導(dǎo)管內(nèi)徑1/2），插入深度超過導(dǎo)管尖端1-2cm，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予100%FiO?2分鐘。觀察痰液性狀，初始痰液為淡粉紅色泡沫痰（提示肺挫傷），遵醫(yī)囑給予氨溴索30mg靜脈滴注，每8小時1次，3天后痰液轉(zhuǎn)為白色黏液痰，量明顯減少。每6小時監(jiān)測氣囊壓力，維持在25-30cmH?O，防止氣道黏膜缺血損傷。每日評估拔管指征，入院后第3天，患者呼吸頻率18次/分，SpO?98%（FiO?40%，PEEP5cmH?O），血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?38mmHg，PaO?92mmHg，BE-1.2mmol/L，符合拔管條件。拔管前給予地塞米松5mg靜脈推注（預(yù)防喉頭水腫），拔管后改為面罩吸氧5L/min，密切觀察患者有無呼吸困難、喉頭水腫（如聲音嘶啞、吸氣性喘鳴）等情況，拔管后24小時內(nèi)患者呼吸功能穩(wěn)定，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。（二）體液不足的護(hù)理干預(yù)入院后立即建立兩條外周靜脈通路（右側(cè)前臂、左側(cè)肘正中靜脈），遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液，初始速度500ml/h。入院后1小時，患者血壓升至105/70mmHg，脈搏102次/分，尿量35ml/h；入院后3小時，血壓維持在110-115/70-75mmHg，脈搏95-100次/分，尿量40-45ml/h，將補(bǔ)液速度調(diào)整為300ml/h。入院后6小時復(fù)查血電解質(zhì)：血鈉133mmol/L，血鉀4.6mmol/L，血氯99mmol/L，仍存在輕度低鈉血癥，遵醫(yī)囑將補(bǔ)液改為生理鹽水500ml+平衡鹽溶液500ml交替輸注。入院后12小時，患者血壓120/80mmHg，脈搏88次/分，尿量50ml/h，血鈉136mmol/L，體液不足癥狀明顯改善，將補(bǔ)液速度調(diào)整為150-200ml/h。每日準(zhǔn)確記錄24小時出入量，入院第1天入量4800ml（其中靜脈輸液4500ml，飲水300ml），出量3800ml（其中尿量3200ml，創(chuàng)面滲液500ml，呼吸蒸發(fā)100ml），正平衡1000ml；入院第2天入量4200ml，出量3700ml，正平衡500ml，體液平衡逐漸穩(wěn)定。（三）感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)創(chuàng)面護(hù)理方面，每日在無菌操作下更換敷料：右手掌焦痂創(chuàng)面先用0.5%碘伏消毒2遍，范圍超過創(chuàng)面周圍5cm，待干后涂抹磺胺嘧啶銀軟膏（厚度約1mm），覆蓋無菌紗布；左足跟創(chuàng)面用生理鹽水徹底沖洗后，用無菌棉簽輕輕拭干，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，覆蓋油紗（防止敷料粘連）及無菌紗布。入院第3天，右手掌焦痂下出現(xiàn)少量淡黃色滲液，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，繼續(xù)原方案護(hù)理；入院第7天，左足跟創(chuàng)面肉芽組織生長良好，無滲液，右手掌焦痂開始軟化，改為每2天更換1次敷料。侵入性操作管理方面，氣管插管期間每日更換呼吸機(jī)管道，吸痰用物（吸痰管、生理鹽水）一次性使用；深靜脈置管（入院后第1天經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管）采用透明敷料固定，每7天更換1次，更換時觀察置管處皮膚有無紅腫、滲液，并用0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚（范圍直徑10cm）。體溫監(jiān)測方面，入院前3天每4小時測體溫，均維持在36.5-37.2℃；入院第4天患者體溫升至37.8℃，復(fù)查血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78.5%，考慮為應(yīng)激性低熱，給予物理降溫（冰袋冷敷額頭、腋窩），2小時后體溫降至37.1℃；后續(xù)體溫持續(xù)正常，無感染性并發(fā)癥發(fā)生。（四）急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)為促進(jìn)肌紅蛋白排泄，遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml+5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注，每8小時1次，每4小時用pH試紙檢測尿液pH，維持在7.5-8.0。入院第1天尿液pH波動在7.6-7.8，尿色由茶色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色；入院第2天，遵醫(yī)囑減少碳酸氫鈉用量（5%碳酸氫鈉50ml加入500ml平衡鹽溶液中），尿液pH維持在7.5左右。密切監(jiān)測尿量及腎功能指標(biāo)，入院第1天尿量3200ml，血CK降至1800U/L，肌紅蛋白降至520ng/mL，血肌酐125μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；入院第3天，血CK降至650U/L，肌紅蛋白降至95ng/mL，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；入院第7天，血CK降至180U/L（接近正常），肌紅蛋白25ng/mL（正常），血肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，腎功能完全恢復(fù)正常，停用碳酸氫鈉溶液，改為常規(guī)補(bǔ)液。（五）疼痛的護(hù)理干預(yù)每2小時評估患者疼痛程度，入院時左足跟創(chuàng)面NRS評分4分，雙上下肢肌肉壓痛NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射，30分鐘后復(fù)查疼痛評分，創(chuàng)面疼痛降至2分，肌肉疼痛降至3分。入院后第2天，患者肌肉壓痛NRS評分仍3分，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為氟比洛芬酯50mg靜脈注射，每8小時1次，調(diào)整后疼痛評分維持在1-2分。夜間（21:00）遵醫(yī)囑給予唑吡坦片5mg口服，患者夜間睡眠時間從入院第1天的4小時延長至第3天的6.5小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。在進(jìn)行創(chuàng)面換藥、翻身等操作前，提前30分鐘給予鎮(zhèn)痛藥物，操作時動作輕柔，減少疼痛刺激，患者對操作的耐受度明顯提高。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)每日上午10:00、下午16:00與患者溝通，用通俗的語言告知病情進(jìn)展，如“今天復(fù)查的肌紅蛋白已經(jīng)明顯下降，腎功能也在好轉(zhuǎn)，說明治療有效果”“你的創(chuàng)面恢復(fù)得不錯，左足跟已經(jīng)開始長新肉了”，緩解患者對預(yù)后的擔(dān)憂。同時，協(xié)助患者與家屬進(jìn)行視頻通話，每次30分鐘，家屬通過視頻鼓勵患者“安心治療，家里一切都好，等你康復(fù)”，患者焦慮情緒明顯緩解，溝通時笑容增多，主動詢問康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)問題。改善ICU環(huán)境，夜間關(guān)閉非必要的儀器燈光，使用遮光窗簾，減少噪音（如調(diào)低監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量，避免不必要的交談），患者夜間入睡時間提前，從入院第1天的23:00提前至第3天的21:30，且夜間無頻繁覺醒。（七）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)入院第3天，患者病情穩(wěn)定后，開始進(jìn)行健康宣教：用口頭講解+圖文手冊的方式，告知患者創(chuàng)面護(hù)理的重要性，如“保持創(chuàng)面干燥很重要，不要用手去碰創(chuàng)面，避免感染”；演示翻身時如何保護(hù)創(chuàng)面（如用軟枕墊起患肢，避免創(chuàng)面受壓），讓患者模仿練習(xí)。入院第7天，患者即將轉(zhuǎn)入普通病房，講解康復(fù)訓(xùn)練方法：指導(dǎo)患者進(jìn)行右手掌及左足跟的被動活動（如屈伸手指、踝關(guān)節(jié)），每次10分鐘，每日3次；告知患者出院后需復(fù)查的項(xiàng)目（血CK、腎功能、創(chuàng)面情況）及時間（出院后1周、2周），并將復(fù)查時間寫在卡片上交給患者，讓患者復(fù)述確認(rèn)掌握。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者在ICU治療10天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)出時生命體征穩(wěn)定：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/85mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常：WBC8.5×10?/L，N65.2%，CK165U/L，肌紅蛋白22ng/mL，血肌酐95μmol/L，尿素氮6.1mmol/L；創(chuàng)面恢復(fù)良好：右手掌焦痂大部分脫落，可見新鮮肉芽組織，左足跟創(chuàng)面完全愈合；患者焦慮情緒消失，能主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，掌握出院后自我護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)理目標(biāo)全部達(dá)成。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)早期識別風(fēng)險(xiǎn)及時：入院時準(zhǔn)確評估出橫紋肌溶解癥、肺損傷等高危并發(fā)癥，提前制定護(hù)理計(jì)劃，如早期給予大量補(bǔ)液、堿化尿液，有效預(yù)防了急性腎損傷的進(jìn)展；及時行氣管插管機(jī)械通氣，改善了低氧血癥，避免了呼吸衰竭的發(fā)生。護(hù)理措施個性化：根據(jù)患者創(chuàng)面特點(diǎn)（入口焦痂、出口滲液）制定差異化創(chuàng)面護(hù)理方案，右手掌使用抗菌軟膏預(yù)防感染，左足跟使用生長因子促進(jìn)愈合，提高了創(chuàng)面愈合效率；根據(jù)疼痛部位及程度調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，兼顧創(chuàng)面與肌肉疼痛，鎮(zhèn)痛效果顯著。多維度護(hù)理協(xié)同：將生理護(hù)理（如呼吸、體液管理）與心理護(hù)理