眼腺型土拉菌病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，農民，因“右眼紅腫疼痛伴視力下降5天，發(fā)熱3天”于2025年7月12日入院?；颊唛L期從事農田勞作，發(fā)病前1周曾在田間處理過被野鼠污染的農作物，期間有揉眼動作。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，預防接種史隨當地計劃執(zhí)行。（二）主訴右眼紅腫疼痛5天，加重伴發(fā)熱3天，體溫最高達39.8℃，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時下降，但易反復，右眼視力較前明顯下降，遂來我院就診。（三）現病史患者5天前無明顯誘因出現右眼眼瞼紅腫，伴輕微疼痛，無畏光、流淚，未予重視。2天后癥狀加重，右眼眼瞼腫脹明顯，疼痛加劇，出現畏光、流淚，視物模糊，同時伴有右側耳后淋巴結腫大，觸痛明顯。3天前開始出現發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.8℃，伴有頭痛、乏力、食欲減退，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。在當地診所給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注2天，癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院。門診查血常規(guī)：白細胞計數13.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%；C反應蛋白65mg/L；右眼裂隙燈檢查示：眼瞼紅腫，結膜充血水腫，角膜上皮輕度混濁，前房深淺正常，房閃（+），瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；眼底檢查示：視乳頭邊界欠清，視網膜血管輕度擴張。門診以“右眼感染性疾病，發(fā)熱原因待查”收入院。（四）既往史平素體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認家族遺傳性疾病史。（五）身體評估T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。右側耳后可觸及一約2.0-×1.5-大小淋巴結，質地中等，活動度可，觸痛明顯，左側耳后及頸部淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，右眼眼瞼紅腫明顯，結膜充血水腫（+++），角膜上皮輕度混濁，熒光素染色（+），前房房閃（+），瞳孔圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；左眼未見明顯異常。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-07-12門診）：白細胞計數13.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，單核細胞比例4.2%，嗜酸性粒細胞比例0.8%，嗜堿性粒細胞比例0.2%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數256×10?/L。2.C反應蛋白（2025-07-12門診）：65mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.降鈣素原（2025-07-12門診）：0.8ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。4.血生化（2025-07-12入院后）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質正常。5.凝血功能（2025-07-12入院后）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.5g/L。6.病原學檢查（2025-07-12入院后）：右眼分泌物涂片染色鏡檢可見革蘭陰性小桿菌；右眼分泌物培養(yǎng)提示土拉弗朗西斯菌生長（2025-07-15回報）。7.血清學檢查（2025-07-12入院后）：土拉弗朗西斯菌抗體IgM陽性，IgG陰性（2025-07-14回報）。8.胸部X線片（2025-07-12入院后）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影。9.眼部B超（2025-07-13）：右眼玻璃體輕度混濁，視網膜未見明顯脫離。10.眼底熒光血管造影（2025-07-14）：右眼視乳頭早期熒光滲漏，視網膜血管輕度擴張滲漏。（七）診斷根據患者病史、臨床表現及輔助檢查，診斷為：1.眼腺型土拉菌?。ㄓ已郏?.右側耳后淋巴結炎；3.發(fā)熱查因（土拉菌感染所致）。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.體溫過高：與土拉弗朗西斯菌感染引起的全身炎癥反應有關。2.眼部感染：與土拉弗朗西斯菌感染眼部組織有關。3.疼痛：與眼部炎癥刺激及淋巴結腫大有關。4.焦慮：與疾病陌生、擔心視力恢復及住院治療有關。5.知識缺乏：與缺乏眼腺型土拉菌病的疾病知識、治療及護理相關知識有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與眼部腫脹、分泌物增多及搔抓有關。7.潛在并發(fā)癥：角膜潰瘍、視神經炎、敗血癥等。（二）護理目標1.患者體溫在3天內降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者右眼紅腫、疼痛、分泌物增多等感染癥狀在1周內明顯減輕，2周內基本消退。3.患者眼部及淋巴結疼痛評分在3天內降至3分以下（采用數字評分法，0-10分）。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬能掌握眼腺型土拉菌病的疾病知識、治療及護理要點。6.患者皮膚保持完整，無破損。7.患者未發(fā)生角膜潰瘍、視神經炎、敗血癥等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現與處理。（三）護理措施1.體溫過高的護理（1）密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化趨勢。當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等）或藥物降溫（如布洛芬混懸液），降溫后30分鐘復測體溫，觀察降溫效果。（2）保持室內空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進毒素排出。（3）給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如米粥、面條、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，以補充機體消耗，增強抵抗力。（4）及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。2.眼部感染的護理（1）嚴格執(zhí)行眼部護理操作規(guī)范，操作前洗手，戴無菌手套。用無菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭右眼分泌物，從內眥向外眥擦拭，每次使用一根新的棉簽，避免交叉感染。（2）遵醫(yī)囑給予眼部用藥，如妥布霉素滴眼液（每2小時一次）、紅霉素眼膏（每晚睡前一次）、左氧氟沙星眼用凝膠（每日3次）等。滴藥時，指導患者頭偏向患側，拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘。（3）告知患者避免用手揉眼，防止加重感染。必要時給予眼墊覆蓋右眼，減少外界刺激，保護角膜。（4）密切觀察右眼病情變化，包括眼瞼腫脹程度、結膜充血情況、角膜透明度、分泌物性質及量等，每日進行裂隙燈檢查，記錄檢查結果。3.疼痛的護理（1）評估患者疼痛程度，采用數字評分法（NRS）每日評估2次，記錄疼痛評分及變化情況。（2）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如對乙酰氨基酚片（必要時口服），觀察藥物止痛效果及不良反應。（3）給予舒適的體位，避免壓迫右側耳后淋巴結。指導患者進行深呼吸、放松訓練等非藥物止痛方法，緩解疼痛。（4）保持環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激，促進患者休息。4.焦慮的護理（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的病因、治療方案、預后及成功案例，減輕患者對疾病的陌生感和恐懼感。（2）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。協助患者建立良好的護患關系，讓患者感受到關心和重視。（3）為患者提供舒適的住院環(huán)境，保持病房整潔、安靜、光線柔和。根據患者的興趣愛好，提供書籍、雜志等，轉移患者的注意力。5.知識缺乏的護理（1）制定個性化的健康教育計劃，根據患者及家屬的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的語言進行講解。內容包括眼腺型土拉菌病的病因、傳播途徑、臨床表現、治療方法、護理要點、預防措施等。（2）發(fā)放健康教育資料，如宣傳冊、圖片等，供患者及家屬閱讀。定期組織患者及家屬進行健康知識講座或答疑，及時解答患者及家屬的疑問。（3）指導患者正確用藥，包括藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應等，確保患者按時按量用藥。6.有皮膚完整性受損的風險的護理（1）保持患者眼部及周圍皮膚清潔干燥，及時清除分泌物，避免分泌物刺激皮膚。（2）指導患者避免搔抓眼部皮膚，必要時給予戴手套，防止皮膚破損。（3）觀察眼部及周圍皮膚情況，如出現皮膚發(fā)紅、瘙癢、破損等，及時給予相應處理，如涂抹爐甘石洗劑、莫匹羅星軟膏等。7.潛在并發(fā)癥的護理（1）密切觀察患者病情變化，包括體溫、意識、視力、眼部癥狀、淋巴結情況及全身癥狀等。如出現體溫持續(xù)升高不退、視力急劇下降、角膜混濁加重、前房積膿、視神經乳頭水腫、劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，提示可能發(fā)生并發(fā)癥，應及時報告醫(yī)生，并協助醫(yī)生進行處理。（2）遵醫(yī)囑按時按量給予抗感染藥物，如鏈霉素（0.5g，肌肉注射，每12小時一次）、多西環(huán)素（100mg，口服，每日2次）等，觀察藥物的療效及不良反應。定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標，評估感染控制情況。（3）加強眼部護理，避免角膜損傷，防止角膜潰瘍的發(fā)生。如患者出現角膜上皮缺損加重，遵醫(yī)囑給予促進角膜上皮修復的藥物，如重組人表皮生長因子滴眼液。（4）保持患者水電解質平衡，加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力，預防敗血癥的發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）入院當天（2025-07-12）患者入院時T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，精神萎靡，右眼紅腫疼痛明顯，右側耳后淋巴結腫大觸痛。立即為患者安排床位，協助患者臥床休息，給予物理降溫（溫水擦浴），同時遵醫(yī)囑抽血完善相關檢查。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及住院注意事項。給予右眼無菌生理鹽水清潔分泌物后，遵醫(yī)囑滴妥布霉素滴眼液，告知患者用藥方法及注意事項。密切觀察患者體溫變化，30分鐘后復測體溫降至38.5℃。與患者溝通時，發(fā)現患者因擔心視力恢復而焦慮不安，耐心向患者解釋疾病的治療方案及預后，給予心理安慰，患者情緒略有緩解。（二）入院第2天（2025-07-13）患者T38.1℃，P90次/分，R19次/分，BP120/78mmHg。右眼紅腫較前略有減輕，分泌物減少，疼痛評分由入院時的7分降至5分。右側耳后淋巴結腫大觸痛仍存在。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予妥布霉素滴眼液、紅霉素眼膏眼部用藥，肌肉注射鏈霉素0.5g，口服多西環(huán)素100mg。上午協助患者完成眼部B超檢查，結果示右眼玻璃體輕度混濁，視網膜未見明顯脫離。向患者及家屬講解檢查結果，減輕患者擔憂。鼓勵患者多飲水，進食清淡易消化的食物。下午患者體溫降至37.8℃，精神狀態(tài)有所改善。繼續(xù)密切觀察眼部病情變化，指導患者進行放松訓練，緩解疼痛。（三）入院第3天（2025-07-14）患者T37.2℃，P85次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。右眼紅腫明顯減輕，結膜充血水腫（++），角膜上皮混濁較前好轉，熒光素染色（±），疼痛評分降至3分。右側耳后淋巴結觸痛減輕。血清學檢查回報土拉弗朗西斯菌抗體IgM陽性，IgG陰性。向患者及家屬解釋檢查結果，明確診斷為眼腺型土拉菌病，告知患者目前治療有效，增強患者治療信心。遵醫(yī)囑調整眼部用藥，減少妥布霉素滴眼液滴眼頻率至每4小時一次。繼續(xù)給予鏈霉素、多西環(huán)素抗感染治療。指導患者正確進行眼部護理，避免用手揉眼?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理。（四）入院第4-7天（2025-07-15至2025-07-18）患者體溫維持在36.5-37.0℃之間，精神狀態(tài)良好。右眼紅腫逐漸消退，結膜充血水腫（+），角膜上皮基本恢復透明，熒光素染色（-），前房房閃（-），瞳孔對光反射靈敏，視力較前有所恢復。右側耳后淋巴結腫大明顯縮小，觸痛消失。病原學檢查回報右眼分泌物培養(yǎng)提示土拉弗朗西斯菌生長，藥敏試驗結果顯示對鏈霉素、多西環(huán)素敏感。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予原方案抗感染治療，眼部用藥逐漸減量。復查血常規(guī)：白細胞計數7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，C反應蛋白12mg/L，炎癥指標明顯下降。給予患者及家屬進一步的健康教育，指導患者出院后的注意事項，如繼續(xù)用藥、眼部衛(wèi)生、休息與飲食等?；颊呒凹覍倌茌^好地掌握相關知識。（五）入院第8-14天（2025-07-19至2025-07-25）患者右眼紅腫、疼痛等癥狀基本消退，結膜充血水腫消失，角膜透明，視力恢復至發(fā)病前水平。右側耳后淋巴結恢復正常大小，無觸痛。復查眼部B超及眼底熒光血管造影，結果均正常。血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標均恢復正常。遵醫(yī)囑逐漸停用眼部*局部用藥，鏈霉素、多西環(huán)素抗感染治療療程已滿14天，予以停藥。評估患者護理目標均已達成，無并發(fā)癥發(fā)生。向患者及家屬進行出院指導，告知患者出院后注意休息，避免過度勞累，保持眼部衛(wèi)生，避免接觸可能被污染的物品，定期復查（出院后1周、1個月）。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情觀察及時準確：在患者入院后，密切監(jiān)測體溫、眼部癥狀、淋巴結情況及全身癥狀等，及時發(fā)現病情變化，并報告醫(yī)生進行處理，為患者的早期診斷和治療爭取了時間。例如，在患者出現角膜上皮混濁加重時，及時通知醫(yī)生，調整了治療方案，防止了角膜潰瘍的發(fā)生。2.眼部護理規(guī)范到位：嚴格執(zhí)行眼部護理操作規(guī)范，正確為患者清潔眼部分泌物、滴用眼部藥物，避免了交叉感染的發(fā)生。同時，密切觀察眼部病情變化，及時調整護理措施，促進了眼部感染的恢復。3.心理護理有效：針對患者的焦慮情緒，主動與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，向患者介紹疾病的相關知識和治療成功案例，減輕了患者的心理負擔，使患者能積極配合治療與護理。4.健康教育全面：制定了個性化的健康教育計劃，向患者及家屬詳細講解了眼腺型土拉菌病的病因、傳播途徑、臨床表現、治療方法、護理要點及預防措施等，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力。（二）護理不足之處1.對疾病的認識不足：在患者入院初期，由于對眼腺型土拉菌病的臨床特點和護理要點掌握不夠全面，在制定護理計劃時，對潛在并發(fā)癥的評估不夠充分，護理措施的針對性有待進一步提高。例如，在預防視神經炎方面，沒有制定具體的觀察和護理措施。2.疼痛護理的深度不夠：雖然采用了數字評分法對患者的疼痛進行評估，并給予了止痛藥物和非藥物止痛方法，但在疼痛評估的頻率和止痛效果的觀察方面