咽喉淺表損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，漢族，已婚，職業(yè)為建筑工人。因“進(jìn)食魚骨后咽痛伴吞咽困難2小時(shí)”于2025年3月10日14:00急診入院?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自行步入病房，主訴咽痛劇烈，吞咽時(shí)疼痛加劇，NRS疼痛評分7分，無呼吸困難、聲音嘶啞、咯血等癥狀。（二）現(xiàn)病史患者于入院前2小時(shí)進(jìn)食清蒸魚時(shí)，不慎吞入魚骨，當(dāng)即出現(xiàn)咽痛，位于咽喉部正中，呈針刺樣疼痛，吞咽時(shí)疼痛明顯加重，伴吞咽困難，僅能少量吞咽清水。家屬遂陪同至我院急診就診，急診行間接喉鏡檢查提示：咽喉部黏膜充血明顯，右側(cè)扁桃體下極可見一約0.5-×0.3-淺表黏膜損傷，表面少許滲血，未見異物殘留。急診以“咽喉淺表損傷”收入我科進(jìn)一步治療護(hù)理。患者自發(fā)病以來，精神尚可，未進(jìn)食固體食物，小便正常，未排便，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（四）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%（自然空氣下）。身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：耳廓無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛；鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫出血，右側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，咽喉部黏膜彌漫性充血，右側(cè)扁桃體下極可見0.5-×0.3-淺表潰瘍面，表面覆少許新鮮滲血，觸之患者疼痛明顯，無活動(dòng)性出血。頸部對稱，柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-1014:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.3%，淋巴細(xì)胞百分比30.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.喉鏡檢查（2025-03-1014:15）：鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，鼻咽部頂后壁黏膜無充血，咽鼓管咽口無紅腫；口咽腔黏膜彌漫性充血，右側(cè)扁桃體下極可見一0.5-×0.3-淺表黏膜破損，邊緣整齊，表面少許滲血，未見異物殘留；喉咽腔及喉腔黏膜光滑，會(huì)厭無充血腫脹，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)良好，閉合佳，梨狀窩無積液。3.凝血功能（2025-03-1014:40）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。（六）護(hù)理評估1.疼痛評估：患者主訴咽痛劇烈，吞咽時(shí)加重，NRS疼痛評分7分，疼痛主要位于咽喉部右側(cè)扁桃體下極區(qū)域，呈針刺樣，影響吞咽功能。2.吞咽功能評估：吞咽困難，僅能少量吞咽清水，吞咽時(shí)疼痛加劇，吞咽功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)（吞咽固體食物困難，吞咽流質(zhì)或半流質(zhì)食物尚可，但有疼痛）。3.營養(yǎng)與水分評估：患者自發(fā)病至入院未進(jìn)食固體食物，僅攝入少量清水，存在營養(yǎng)攝入不足及水分?jǐn)z入不足的風(fēng)險(xiǎn)。4.感染風(fēng)險(xiǎn)評估：咽喉部黏膜損傷，表面有滲血，口腔內(nèi)存在正常菌群，若護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生感染，目前血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常，感染風(fēng)險(xiǎn)中等。5.心理狀態(tài)評估：患者因咽痛及吞咽困難，擔(dān)心病情恢復(fù)及影響工作，表現(xiàn)出輕度焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為52分。6.知識(shí)缺乏評估：患者及家屬對咽喉淺表損傷的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施了解不足，存在知識(shí)缺乏。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)患者住院期間咽喉部淺表損傷逐漸愈合，咽痛癥狀明顯緩解，吞咽功能恢復(fù)正常，無感染等并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬掌握咽喉淺表損傷的自我護(hù)理知識(shí)及預(yù)防措施，焦慮情緒緩解。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.疼痛管理：入院24小時(shí)內(nèi)患者咽痛NRS評分降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至2分以下，出院前降至0-1分。2.吞咽功能：入院48小時(shí)內(nèi)患者吞咽困難癥狀緩解，可順利吞咽半流質(zhì)食物，72小時(shí)內(nèi)可吞咽軟食，出院前吞咽功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)（吞咽各種食物正常）。3.營養(yǎng)與水分：住院期間患者每日液體攝入量維持在1500-2000ml，營養(yǎng)攝入滿足機(jī)體需求，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白水平正常。4.感染預(yù)防：住院期間患者咽喉部損傷黏膜無感染跡象，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常，咽喉部黏膜無膿性分泌物。5.心理狀態(tài)：入院3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。6.健康知識(shí)：出院前患者及家屬能復(fù)述咽喉淺表損傷的護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施，掌握正確的飲食及口腔護(hù)理方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：建立疼痛評估單，每4小時(shí)評估患者咽痛程度，記錄NRS評分、疼痛性質(zhì)、部位及誘發(fā)因素，若疼痛評分≥4分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。入院時(shí)患者NRS評分7分，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。入院后首次用藥30分鐘后，患者NRS評分降至5分；12小時(shí)后再次用藥，30分鐘后NRS評分降至3分；48小時(shí)后患者咽痛明顯緩解，NRS評分維持在2分左右，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，改為含服西瓜霜含片，每次1片，每2小時(shí)一次，以持續(xù)緩解咽喉部不適。3.非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取冷敷頸部的方法緩解疼痛，用毛巾包裹冰袋，置于頸部咽喉部對應(yīng)位置，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。同時(shí)保持病室安靜、舒適，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%，減少環(huán)境刺激，促進(jìn)患者休息，減輕疼痛感知。（二）吞咽功能護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者吞咽功能情況制定個(gè)性化飲食方案。入院當(dāng)天給予流質(zhì)飲食，如溫涼的米湯、牛奶、豆?jié){等，溫度控制在37-40℃，避免過燙或過涼食物刺激損傷黏膜。指導(dǎo)患者小口慢咽，避免用力吞咽，減少對咽喉部的摩擦。入院第2天，患者吞咽困難緩解，NRS評分降至3分，改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條、蔬菜泥等，食物質(zhì)地均勻、細(xì)軟，易于吞咽。入院第3天，患者咽痛進(jìn)一步緩解，NRS評分2分，改為軟食，如軟米飯、魚肉泥、煮軟的蔬菜等，避免辛辣、堅(jiān)硬、油炸等刺激性食物。出院前患者吞咽功能恢復(fù)正常，可正常進(jìn)食普食，但仍囑咐避免進(jìn)食過快及食用帶骨、帶刺食物。2.吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練，每次做空咽動(dòng)作10-15次，每日3次，促進(jìn)吞咽肌肉協(xié)調(diào)，改善吞咽功能。訓(xùn)練時(shí)注意觀察患者有無嗆咳，若出現(xiàn)嗆咳立即停止訓(xùn)練，調(diào)整飲食質(zhì)地。（三）營養(yǎng)與水分護(hù)理1.水分?jǐn)z入：記錄患者24小時(shí)液體出入量，確保每日液體攝入量達(dá)到1500-2000ml。鼓勵(lì)患者少量多次飲用溫涼開水，避免一次性大量飲水增加咽喉部負(fù)擔(dān)。對于飲水困難的患者，可采用吸管少量緩慢吸入，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。入院當(dāng)天患者液體攝入量為1600ml，其中口服1200ml，靜脈補(bǔ)液400ml；入院第2天液體攝入量1800ml，均為口服。2.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者飲食喜好及營養(yǎng)需求制定飲食計(jì)劃，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入。給予高蛋白食物如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品等，富含維生素的新鮮蔬菜水果制成泥狀或汁狀食用，如蘋果泥、胡蘿卜汁等。每日評估患者營養(yǎng)攝入情況，監(jiān)測體重變化，入院時(shí)患者體重70kg，出院時(shí)體重69.5kg，無明顯下降。復(fù)查血常規(guī)及血清白蛋白，血清白蛋白水平為38g/L，在正常范圍內(nèi)。（四）感染預(yù)防護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量患者體溫一次，記錄體溫變化情況，若體溫≥37.3℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因?；颊咦≡浩陂g體溫始終維持在36.2-37.0℃，無發(fā)熱癥狀。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，向患者詳細(xì)解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，告知患者咽喉淺表損傷一般預(yù)后良好，消除患者的顧慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。2.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次，幫助患者緩解焦慮情緒。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解咽喉淺表損傷的常見病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：囑咐患者出院后繼續(xù)注意飲食清淡、細(xì)軟，避免食用辛辣、堅(jiān)硬、油炸、過燙或過涼的食物，避免進(jìn)食過快，細(xì)嚼慢咽，尤其在食用帶骨、帶刺食物時(shí)要格外小心，防止再次發(fā)生咽喉損傷。3.口腔護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后用溫涼開水或漱口液漱口，預(yù)防口腔感染，促進(jìn)咽喉部黏膜愈合。4.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后若仍有輕微咽痛，可繼續(xù)含服西瓜霜含片等中成藥含片，若咽痛加重或出現(xiàn)發(fā)熱、吞咽困難加劇等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：囑咐患者出院后注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院5天，經(jīng)過上述全面的護(hù)理干預(yù)，咽喉部淺表損傷逐漸愈合。出院時(shí)患者咽痛癥狀完全緩解，NRS疼痛評分0分；吞咽功能恢復(fù)正常，可正常進(jìn)食普食，吞咽功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)；住院期間體溫維持正常，血常規(guī)及各項(xiàng)檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，無感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至42分；患者及家屬能熟練復(fù)述咽喉淺表損傷的護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施，掌握了正確的飲食及口腔護(hù)理方法，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整止痛方案，從口服布洛芬緩釋膠囊到含服西瓜霜含片，體現(xiàn)了個(gè)體化的疼痛管理理念，既有效緩解了疼痛，又減少了藥物的不良反應(yīng)。2.飲食護(hù)理循序漸進(jìn)：根據(jù)患者吞咽功能的恢復(fù)情況，逐步調(diào)整飲食質(zhì)地，從流質(zhì)到半流質(zhì)再到軟食，最后過渡到普食，保證了患者營養(yǎng)攝入的同時(shí)，避免了對咽喉部損傷黏膜的進(jìn)一步刺激。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：通過溝通交流、放松訓(xùn)練及家庭支持等多種心理護(hù)理措施，及時(shí)緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評估的精準(zhǔn)性有待提高：雖然每4小時(shí)進(jìn)行疼痛評估，但在評估過程中主要依賴患者的主觀描述，缺乏客觀的評估指標(biāo)，可能存在評估結(jié)果不夠精準(zhǔn)的情況。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不足：在健康指導(dǎo)過程中，主要側(cè)重于飲食、口腔護(hù)理、用藥等方面，對患者出院后的長期健康管理及應(yīng)急處理措施講解不夠深入，如患者再次發(fā)生異物ka喉時(shí)的緊急處理方法等。3.護(hù)理記錄的完整性有待加強(qiáng)：在護(hù)理記錄中，對患者吞咽功能訓(xùn)練的具體實(shí)施情況及效果評價(jià)記錄不夠詳細(xì)，不利于后續(xù)護(hù)理效果的總結(jié)和改進(jìn)。（四）改進(jìn)措施1.提高疼痛評估的精準(zhǔn)性：加強(qiáng)護(hù)理人員疼痛評估知識(shí)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)使用更全面的疼痛評估工具，如疼痛行為評估x等，結(jié)合患者的主觀描述和客觀行為表現(xiàn)進(jìn)行綜合評估，提高疼痛評估的精準(zhǔn)性。2.深化健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定更完善的健康指導(dǎo)方案，增加對患者出院后長期健康管理及應(yīng)急處理措施的講解，如異物ka喉時(shí)的海姆立克急救法等，并通過現(xiàn)場演示、視頻教學(xué)等方式，確保患者及