咽良性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“咽部異物感3月余，加重伴吞咽不暢1周”于2025年7月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無家族性腫瘤病史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，進(jìn)食時(shí)無明顯加重，未予重視。1周前自覺異物感明顯加重，伴吞咽時(shí)輕微不暢，偶有咽部干燥感，無咽痛、聲音嘶啞、呼吸困難、咳嗽咳痰及痰中帶血等癥狀。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行喉鏡檢查提示“咽后壁黏膜下隆起性病變，考慮良性腫瘤可能”，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“咽良性腫瘤”收入耳鼻喉科病房。（三）身體評估T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.8kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：外鼻無畸形，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲無肥大，鼻腔內(nèi)無異常分泌物。外耳道清潔，鼓膜完整，標(biāo)志清晰。口咽部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，表面光滑，無膿性分泌物。間接喉鏡檢查：咽后壁距會(huì)厭緣約2-處可見一大小約1.5-×1.2-×1.0-的隆起性病變，表面黏膜光滑，呈淡紅色，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，與周圍組織界限尚清，無潰瘍及出血點(diǎn)；會(huì)厭抬舉良好，雙側(cè)聲帶黏膜光滑，運(yùn)動(dòng)正常，閉合良好。頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.喉鏡檢查（2025年7月8日，外院）：咽后壁黏膜下隆起性病變，大小約1.5-×1.2-，表面光滑，考慮良性腫瘤（纖維瘤或脂肪瘤可能）。2.血常規(guī)（2025年7月10日，我院）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.凝血功能檢查（2025年7月10日，我院）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝腎功能檢查（2025年7月10日，我院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。5.電解質(zhì)檢查（2025年7月10日，我院）：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L，均正常。6.傳染病篩查（2025年7月10日，我院）：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。7.心電圖（2025年7月10日，我院）：竇性心律，心率78次/分，心電圖大致正常。8.胸部X線片（2025年7月10日，我院）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。（五）心理社會(huì)評估患者為中年女性，文化程度為高中，從事辦公室文職工作。入院后因?qū)膊⌒再|(zhì)及手術(shù)治療存在擔(dān)憂，表現(xiàn)為焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況?；颊呒彝リP(guān)系和睦，丈夫及子女對其關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咝愿耖_朗，溝通能力良好，對護(hù)理工作配合度較高。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術(shù)治療及預(yù)后不確定有關(guān)。2.有窒息的風(fēng)險(xiǎn)：與腫瘤位于咽后壁，手術(shù)操作及術(shù)后出血、水腫可能阻塞氣道有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后吞咽疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏咽良性腫瘤手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。2.患者住院期間無窒息發(fā)生，氣道保持通暢。3.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。4.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白水平正常。5.患者及家屬掌握咽良性腫瘤手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識。6.患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫正常，傷口愈合良好。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.焦慮護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，給予情感支持與安慰。②向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的性質(zhì)、手術(shù)方法、手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，提供相關(guān)的健康宣教資料，解答患者的疑問。③介紹成功的手術(shù)案例，增強(qiáng)患者對治療的信心。④鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予心理支持。2.窒息風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：①術(shù)前密切觀察患者的呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度，告知患者避免進(jìn)食過快、過急，防止食物嗆咳。②術(shù)后床頭備好吸引器、氣管切開包、喉鏡等急救物品，保持呼吸道通暢。③密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，若出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。④術(shù)后指導(dǎo)患者采取半坐臥位，有利于減輕咽部水腫，改善呼吸。⑤觀察患者術(shù)后有無出血情況，若發(fā)現(xiàn)咽部出血較多，及時(shí)吸引，防止血液阻塞氣道。3.疼痛護(hù)理：①術(shù)后評估患者的疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時(shí)評估一次，并記錄。②根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，疼痛評分≤3分時(shí)，給予心理疏導(dǎo)、分散注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方法；疼痛評分4-6分時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊）；疼痛評分≥7分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予更強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物。③指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、吞咽動(dòng)作，減少對傷口的刺激，減輕疼痛。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：①術(shù)前評估患者的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的易消化飲食，為手術(shù)做好營養(yǎng)儲備。②術(shù)后根據(jù)患者的吞咽情況，逐漸調(diào)整飲食種類，術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食溫涼的流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶、果汁等），術(shù)后1-2天過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條、蒸蛋等），術(shù)后3-5天若吞咽無明顯疼痛，可過渡到軟食，術(shù)后1周左右可恢復(fù)普通飲食。③告知患者進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，防止刺激傷口。④監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，若出現(xiàn)營養(yǎng)不足，及時(shí)調(diào)整飲食方案或遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。5.知識宣教：①向患者及家屬講解咽良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。②術(shù)前告知患者手術(shù)的目的、時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式及術(shù)前注意事項(xiàng)（如禁食禁水時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容等）。③術(shù)后告知患者傷口護(hù)理方法、飲食注意事項(xiàng)、活動(dòng)要求、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防措施等。④出院前給予患者出院指導(dǎo)，包括休息、飲食、用藥、復(fù)查時(shí)間等。6.感染預(yù)防：①保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后更換傷口敷料時(shí)要遵守?zé)o菌原則。③觀察患者的體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，若出現(xiàn)體溫升高（≥38.5℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)檢查及抗感染治療。④指導(dǎo)患者保持口腔清潔，術(shù)后每日用漱口液（如復(fù)方氯己定含漱液）漱口4-6次，防止口腔感染。⑤鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)代謝，利于炎癥消退。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者于2025年7月10日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，測量生命體征（T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg），詳細(xì)詢問患者的病史、過敏史等，完成入院護(hù)理評估。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及同室病友，幫助患者盡快熟悉環(huán)境。由于患者存在焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者講解疾病的相關(guān)知識及手術(shù)治療的必要性和安全性，介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平及成功案例，患者焦慮情緒有所緩解。遵醫(yī)囑為患者完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，并將檢查標(biāo)本及時(shí)送檢。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的飲食，告知患者術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。（二）術(shù)前護(hù)理（7月10日-7月12日）1.心理護(hù)理：患者仍對手術(shù)存在一定的擔(dān)憂，責(zé)任護(hù)士每日多次與患者溝通，進(jìn)一步詳細(xì)講解手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，解答患者提出的各種疑問。邀請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，分享感受，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。患者焦慮情緒逐漸減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，配合治療與護(hù)理。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①遵醫(yī)囑于7月11日完善喉鏡檢查（我院），結(jié)果提示咽后壁隆起性病變，大小約1.6-×1.3-×1.1-，表面黏膜光滑，取組織活檢，病理報(bào)告提示“纖維瘤”（2025年7月12日）。②7月12日術(shù)前1天，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備（頸部皮膚清潔），備血200ml，做抗生素皮試（頭孢呋辛鈉皮試陰性）。③告知患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水6小時(shí)，術(shù)前晚給予溫肥皂水灌腸，保證腸道清潔。④術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及床上排尿排便，為術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備。⑤術(shù)前晚密切觀察患者的睡眠情況，患者睡眠良好，未使用鎮(zhèn)靜藥物。3.病情觀察：術(shù)前期間患者生命體征平穩(wěn)，無咽部疼痛、呼吸困難等不適癥狀，咽部異物感無明顯變化。（三）手術(shù)當(dāng)日護(hù)理（7月13日）1.術(shù)前護(hù)理：患者于7月13日8:00在全麻下行“咽后壁良性腫瘤切除術(shù)”。術(shù)前晨責(zé)任護(hù)士測量患者生命體征（T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/78mmHg），協(xié)助患者更換手術(shù)衣，取下義齒、首飾等物品，留置靜脈留置針。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接，核對患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，確保無誤后將患者送入手術(shù)室。2.術(shù)后護(hù)理：患者于11:30手術(shù)結(jié)束，由手術(shù)室護(hù)士護(hù)送回病房，麻醉未清醒，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，了解手術(shù)情況、術(shù)中出血量（約50ml）、麻醉方式等。立即將患者安置于監(jiān)護(hù)病房，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征（T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg，SpO?：98%）。床頭備好吸引器、氣管切開包、喉鏡等急救物品。密切觀察患者的意識狀態(tài)、呼吸情況，患者于12:30意識逐漸清醒，能正確回答問題，呼吸平穩(wěn)。術(shù)后6小時(shí)，遵醫(yī)囑給予溫涼的米湯50ml，患者無吞咽困難及嗆咳。觀察患者咽部傷口情況，無明顯出血，咽部黏膜輕度水腫。術(shù)后給予患者半坐臥位，有利于減輕咽部水腫。（四）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（7月14日-7月20日）1.病情觀察：術(shù)后每日密切監(jiān)測患者的生命體征，患者體溫波動(dòng)在36.4℃-37.2℃之間，生命體征平穩(wěn)。觀察患者的呼吸情況，無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，血氧飽和度維持在98%-100%。密切觀察咽部傷口愈合情況，術(shù)后第1天傷口有少量滲血，給予冰袋冷敷頸部，滲血逐漸停止；術(shù)后第3天傷口黏膜水腫逐漸消退；術(shù)后第7天傷口愈合良好，無紅腫、滲液。觀察患者有無咽痛、吞咽困難等癥狀，術(shù)后第1天患者咽痛明顯，NRS評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，NRS評分2分；術(shù)后第3天咽痛明顯減輕，NRS評分1分；術(shù)后第5天咽痛基本消失。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后采用NRS評分法每4小時(shí)評估患者的疼痛程度，并記錄。術(shù)后第1天患者疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者避免劇烈咳嗽、吞咽動(dòng)作，減少對傷口的刺激。術(shù)后第2天疼痛評分3分，給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，疼痛有所緩解。術(shù)后第3天及以后疼痛評分均≤2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者開始進(jìn)食溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，每次50-100ml，每日6-8次，患者無吞咽困難及嗆咳。術(shù)后第1天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，患者進(jìn)食量逐漸增加。術(shù)后第3天患者吞咽疼痛明顯減輕，過渡到軟食，如軟米飯、煮軟的蔬菜等。術(shù)后第7天患者恢復(fù)普通飲食，進(jìn)食量恢復(fù)正常。期間監(jiān)測患者的體重，術(shù)后第1天體重59.5kg，術(shù)后第7天體重59.8kg，無明顯下降。術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)及血清白蛋白，血紅蛋白132g/L，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。4.口腔護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分鐘，保持口腔清潔。責(zé)任護(hù)士每日檢查患者口腔衛(wèi)生情況，患者口腔黏膜清潔，無異味，未發(fā)生口腔感染。5.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等；術(shù)后第2天協(xié)助患者下床站立、緩慢行走；術(shù)后第3天患者可自行在病房內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)?；颊呋顒?dòng)耐受良好，無頭暈、乏力等不適。6.并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后密切觀察患者有無出血、感染、窒息等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后無明顯出血，體溫正常，無感染跡象，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生窒息等并發(fā)癥。（五）出院護(hù)理（7月21日）患者術(shù)后恢復(fù)良好，咽部異物感、咽痛等癥狀完全消失，飲食、睡眠正常，生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好。于2025年7月21日辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免過度勞累，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、大聲說話及長時(shí)間用嗓。②飲食指導(dǎo)：進(jìn)食清淡、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，戒煙戒酒。③口腔護(hù)理：繼續(xù)每日用漱口液漱口，保持口腔清潔。④傷口護(hù)理：注意觀察咽部情況，若出現(xiàn)咽部疼痛、出血、發(fā)熱等不適癥狀，及時(shí)來院就診。⑤用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次，服用3天，預(yù)防感染。⑥復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月來院復(fù)查喉鏡，了解傷口愈合情況?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆粘鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，對護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采取了多種心理干預(yù)措施，如主動(dòng)溝通、詳細(xì)講解疾病知識、介紹成功案例、邀請術(shù)后患者交流經(jīng)驗(yàn)等，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者對治療的信心，提高了患者的配合度。2.細(xì)致的病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、呼吸情況、傷口愈合情況及疼痛程度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如術(shù)后傷口少量滲血時(shí)給予冰袋冷敷，疼痛明顯時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物等，確保了患者的安全，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.科學(xué)的營養(yǎng)支持：根據(jù)患者術(shù)后吞咽情況，逐漸調(diào)整飲食種類，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食再到軟食、普通飲食，保證了患者的營養(yǎng)攝入，維持了患者的營養(yǎng)狀況，為傷口愈合提供了良好的條件。4.全面的健康宣教：從入院到出院，為患者及家屬提供了全面的健康宣教，包括疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)后護(hù)理知識及出院指導(dǎo)等，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的頻次有待提高：術(shù)后雖然按照計(jì)劃每4小時(shí)評