2025年危重患者試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，因“胸痛3小時(shí)”入院，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，血壓85/50mmHg，心率110次/分，雙肺底可聞及濕啰音。最可能的休克類型是A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克2.某ARDS患者行機(jī)械通氣，F(xiàn)iO?60%，PEEP12cmH?O，動脈血?dú)馐綪aO?65mmHg，PaCO?38mmHg，pH7.35。根據(jù)柏林標(biāo)準(zhǔn)，該患者ARDS嚴(yán)重程度為A.輕度B.中度C.重度D.極重度3.心跳驟?；颊呓?jīng)胸外按壓、電除顫后恢復(fù)自主循環(huán)，血壓80/50mmHg，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O，乳酸5.2mmol/L。此時(shí)最優(yōu)先的治療措施是A.靜脈輸注去甲腎上腺素B.快速補(bǔ)液試驗(yàn)C.應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒D.亞低溫治療4.患者因“重癥胰腺炎”入住ICU，查體：T39.5℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，全腹壓痛反跳痛，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，CRP280mg/L，降鈣素原（PCT）12ng/mL。最可能的診斷是A.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）B.膿毒癥C.嚴(yán)重膿毒癥D.膿毒性休克5.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的RIFLE分級，下列哪項(xiàng)符合“損傷期（Injury）”標(biāo)準(zhǔn)？A.血肌酐升高至基線1.5-2倍B.血肌酐升高至基線2-3倍C.血肌酐≥354μmol/L且急性升高≥44μmol/LD.尿量＜0.5mL/(kg·h)持續(xù)12小時(shí)6.患者女性，40歲，誤服敵敵畏200ml后2小時(shí)入院，昏迷，瞳孔針尖樣，雙肺滿布濕啰音，ChE活力15%。首要的急救措施是A.清水洗胃B.靜脈注射阿托品C.應(yīng)用氯解磷定D.氣管插管機(jī)械通氣7.創(chuàng)傷患者入院時(shí)GCS評分5分（E1V1M3），雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對光反射遲鈍。最可能的診斷是A.腦震蕩B.硬膜外血腫C.彌漫性軸索損傷D.腦干損傷8.某膿毒癥患者行中心靜脈置管監(jiān)測，CVP8cmH?O，平均動脈壓（MAP）65mmHg，心輸出量（CO）4.2L/min，外周血管阻力（SVR）1400dyn·s·cm??。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的治療是A.增加補(bǔ)液量B.應(yīng)用去甲腎上腺素C.應(yīng)用多巴酚丁胺D.限制液體入量9.患者因“上消化道大出血”入院，Hb50g/L，BP70/40mmHg，心率140次/分，意識模糊。緊急輸血時(shí)，最優(yōu)先選擇的血液制品是A.懸浮紅細(xì)胞B.新鮮冰凍血漿C.血小板D.冷沉淀10.關(guān)于危重癥患者血糖管理，下列哪項(xiàng)符合2023年最新指南推薦？A.目標(biāo)血糖控制在4.4-6.1mmol/LB.當(dāng)血糖＞10mmol/L時(shí)啟動胰島素治療C.優(yōu)先選擇皮下注射胰島素D.每2小時(shí)監(jiān)測一次血糖直至穩(wěn)定二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列哪些是膿毒性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心指標(biāo)？A.CVP8-12cmH?OB.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5mL/(kg·h)D.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣時(shí)，可采取的肺保護(hù)策略包括A.小潮氣量（4-8mL/kg）B.平臺壓≤30cmH?OC.高PEEP（根據(jù)P-V曲線選擇）D.允許性高碳酸血癥3.心跳驟停后綜合征（PCAS）的主要病理生理改變包括A.缺血-再灌注損傷B.全身炎癥反應(yīng)C.腦損傷D.代謝紊亂4.關(guān)于危重癥患者營養(yǎng)支持，正確的說法是A.血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)B.腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)C.目標(biāo)能量供給為20-25kcal/(kg·d)D.嚴(yán)重應(yīng)激期應(yīng)早期補(bǔ)充高蛋白（1.2-2.0g/(kg·d)）5.患者因“高血壓腦出血”術(shù)后昏迷，氣管切開，留置胃管。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的措施包括A.床頭抬高30-45度B.每日評估拔管指征C.定期更換呼吸機(jī)管路D.口腔護(hù)理q6h三、案例分析題（共65分）（一）案例1（30分）患者男性，52歲，因“突發(fā)意識障礙伴嘔吐2小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T37.8℃，P105次/分，R24次/分，BP220/130mmHg（右上肢），GCS評分8分（E2V2M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力3級，病理征陽性。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，血腫量約45ml，中線移位1.2cm。入院后30分鐘出現(xiàn)呼吸淺慢（8次/分），SpO?85%（未吸氧）。問題：1.患者目前的首要處理措施是什么？依據(jù)是什么？（10分）2.患者出現(xiàn)呼吸抑制的可能原因是什么？需立即進(jìn)行哪些監(jiān)測？（10分）3.若患者需行手術(shù)治療，術(shù)前需控制的關(guān)鍵指標(biāo)有哪些？（10分）（二）案例2（35分）患者女性，38歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴呼吸困難2天”入院。既往體健。查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/(kg·min)維持），SpO?88%（FiO?100%）。雙肺可聞及廣泛濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PCT8.5ng/mL，CRP200mg/L；動脈血?dú)猓簆H7.28，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，BE-9mmol/L；胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及實(shí)變影，以中下肺為主。問題：1.該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（10分）2.機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)選擇的模式及參數(shù)設(shè)置原則是什么？（10分）3.針對休克的治療，除血管活性藥物外，還需采取哪些關(guān)鍵措施？（15分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.C5.B6.D7.D8.B9.A10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABD三、案例分析題（一）案例11.首要處理措施：立即氣管插管機(jī)械通氣。依據(jù)：患者GCS評分8分（昏迷），呼吸淺慢（8次/分），SpO?85%（未吸氧），存在嚴(yán)重通氣不足及低氧血癥，需緊急氣道管理維持氧合與通氣，防止腦缺氧進(jìn)一步加重。2.呼吸抑制的可能原因：①顱內(nèi)出血致顱內(nèi)壓升高，壓迫腦干呼吸中樞；②血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致腦疝前期（如小腦幕切跡疝）；③高血壓腦病引起中樞性呼吸抑制。需立即監(jiān)測：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、SpO?）；②有創(chuàng)或無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測；③動脈血?dú)夥治觯ㄔu估通氣與氧合）；④瞳孔變化（警惕腦疝進(jìn)展）。3.術(shù)前需控制的關(guān)鍵指標(biāo)：①血壓：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（避免過高加重出血或過低導(dǎo)致腦灌注不足）；②顱內(nèi)壓（ICP）：控制在20mmHg以下（可通過甘露醇、高滲鹽水降顱壓）；③凝血功能：糾正凝血異常（如PT/INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)）；④生命體征穩(wěn)定（呼吸、循環(huán)支持到位）。（二）案例21.初步診斷：①重癥肺炎；②膿毒癥休克；③ARDS（重度）；④代謝性酸中毒。診斷依據(jù)：①發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，雙肺濕啰音，胸部CT雙肺彌漫性病變，符合重癥肺炎；②血壓需血管活性藥物維持，PCT顯著升高（＞2ng/mL），符合膿毒癥休克；③FiO?100%時(shí)PaO?55mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）=55/1.0=55mmHg＜100mmHg，符合ARDS重度；④血?dú)鈖H7.28，HCO??15mmol/L，BE-9mmol/L，提示代謝性酸中毒（與組織灌注不足、乳酸堆積相關(guān)）。2.機(jī)械通氣模式及參數(shù)設(shè)置原則：①模式選擇：容量控制或壓力控制模式，優(yōu)先同步間歇指令通氣（SIMV）聯(lián)合壓力支持（PSV）；②潮氣量：小潮氣量（4-6mL/kg理想體重），本例患者理想體重約（38kg為實(shí)際體重，假設(shè)身高160cm，理想體重=50+0.91×(160-152)=57.28kg），潮氣量約230-340mL；③PEEP：根據(jù)ARDSnet推薦，結(jié)合氧合目標(biāo)（SpO?88-95%），初始PEEP≥10cmH?O，可逐步上調(diào)至12-15cmH?O；④平臺壓：控制≤30cmH?O；⑤允許性高碳酸血癥（pH≥7.20時(shí)不強(qiáng)行糾正）；⑥FiO?：逐步下調(diào)至≤60%同時(shí)維持SpO?≥90%。3.休克治療的關(guān)鍵措施（除血管活性藥物外）：①液體復(fù)蘇：早期目標(biāo)導(dǎo)向（EGDT），30分鐘內(nèi)輸注晶體液30mL/kg（約38kg×30=1140mL），監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、MAP（≥65mmHg）、尿量（≥0.5mL/(kg·h)）及ScvO?（≥70%）；②抗感染治療：盡快留取病原學(xué)標(biāo)本（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液），經(jīng)驗(yàn)性覆蓋可能病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體，若考慮醫(yī)院獲得性需覆蓋革蘭陰性桿菌），使用廣譜抗生素（如β