2025年病歷書寫基本規(guī)范考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診后多長時間內(nèi)完成？A.15分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.4小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.8小時內(nèi)3.電子病歷系統(tǒng)中，經(jīng)治醫(yī)師對AI輔助提供的病歷內(nèi)容進(jìn)行修改時，需在修改處標(biāo)注：A."AI提供"B.個人電子簽名C.修改時間與理由D.上級醫(yī)師審核意見4.患者因外傷入院，主訴應(yīng)規(guī)范書寫為：A."頭部被木棍擊打后疼痛3小時"B."外傷后頭痛"C."頭痛3小時"D."頭部外傷"5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.3天B.5天C.7天D.10天6.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，下列哪項符合要求？A.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷由帶教醫(yī)師審閱簽名即可B.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)院認(rèn)定其執(zhí)業(yè)資格后可單獨簽名C.電子病歷中實習(xí)醫(yī)師可使用帶教醫(yī)師賬號登錄簽名D.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷時，僅需在修改處劃斜線7.急診留觀病歷中，首次病程記錄需包含的核心內(nèi)容不包括：A.生命體征B.初步診斷C.家屬聯(lián)系方式D.診療措施8.患者住院期間跨科轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)出前由誰書寫完成？A.實習(xí)醫(yī)師B.經(jīng)治醫(yī)師C.科主任D.值班醫(yī)師9.手術(shù)記錄的書寫者應(yīng)為：A.第一助手B.洗手護(hù)士C.主刀醫(yī)師D.麻醉醫(yī)師10.新生兒病歷中，"Apgar評分"應(yīng)在出生后幾分鐘內(nèi)記錄？A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、10分鐘C.3分鐘、7分鐘D.5分鐘、15分鐘11.中醫(yī)病歷中，"舌脈"記錄的規(guī)范表述是：A."舌紅，苔薄白，脈弦"B."舌正常，脈可"C."舌苔白，脈不整"D."舌淡，脈大致正常"12.電子病歷歸檔后，如需修改需經(jīng)誰審批？A.科主任B.醫(yī)務(wù)部門C.患者本人D.原書寫醫(yī)師13.門診病歷中，"輔助檢查結(jié)果"的記錄要求是：A.僅記錄異常結(jié)果B.需記錄檢查名稱、結(jié)果及時間C.由患者自行粘貼報告即可D.只記錄近期3次檢查14.搶救記錄的完成時限是搶救結(jié)束后：A.30分鐘B.1小時C.6小時D.24小時15.關(guān)于病歷復(fù)制，下列哪項符合規(guī)定？A.患者可申請復(fù)制主觀病歷資料B.復(fù)制時需加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章C.僅患者本人可申請復(fù)制D.復(fù)制費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀、真實B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、美觀2.住院志的內(nèi)容應(yīng)包括：A.主訴、現(xiàn)病史B.既往史、個人史C.體格檢查D.初步診斷3.電子病歷的基本要求包括：A.使用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入B.具備患者身份識別功能C.支持?jǐn)?shù)據(jù)備份與恢復(fù)D.允許任意終端無限制訪問4.手術(shù)同意書中需明確告知患者的內(nèi)容有：A.手術(shù)風(fēng)險B.替代治療方案C.手術(shù)費用D.主刀醫(yī)師資質(zhì)5.下列哪些情況需書寫病程記錄？A.新入院患者每日記錄B.術(shù)后患者連續(xù)3天記錄C.病情穩(wěn)定患者3天記錄1次D.變更治療方案時6.中醫(yī)病歷需重點記錄的內(nèi)容有：A.四診信息（望、聞、問、切）B.辨證分析C.理法方藥D.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果7.病歷中"診斷"的書寫要求是：A.按主次順序排列B.主診斷在前C.并發(fā)癥列于主診斷之后D.伴發(fā)癥列于最后8.電子病歷修改時需遵循的規(guī)則有：A.保留原記錄內(nèi)容B.標(biāo)注修改時間C.記錄修改人信息D.無需說明修改理由9.急診病歷需重點記錄的關(guān)鍵信息包括：A.到達(dá)急診時間B.首次評估時間C.搶救開始時間D.家屬到達(dá)時間10.死亡記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.入院情況、診療經(jīng)過B.死亡原因、死亡時間C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員D.尸體處理意見三、判斷題（每題1分，共10分，正確打"√"，錯誤打"×"）1.實習(xí)醫(yī)師可以獨立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱簽名。（）2.電子病歷中，醫(yī)師的電子簽名需符合《電子簽名法》要求。（）3.患者拒絕檢查時，只需在病歷中注明"拒絕"即可，無需記錄溝通內(nèi)容。（）4.中醫(yī)病歷中，"證型"可以簡寫為"肝火旺"等通俗表述。（）5.住院患者的體溫單需每日記錄體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（）6.手術(shù)記錄可由第一助手書寫，但需主刀醫(yī)師審閱簽名。（）7.患者要求復(fù)制病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可拒絕提供主觀病歷部分。（）8.搶救過程中因緊急未及時書寫病歷時，可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）9.新生兒病歷中，需記錄母親妊娠期及分娩情況。（）10.電子病歷歸檔后，任何情況下均不得修改。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年版《病歷書寫基本規(guī)范》對電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入的具體要求。2.列舉住院病歷中需由患者或其近親屬簽署的知情同意書類型（至少5種）。3.說明"現(xiàn)病史"書寫的核心要素（至少6項）。4.簡述中醫(yī)病歷中"辨證論治"部分的書寫要點。5.闡述病歷歸檔后進(jìn)行修改的合規(guī)流程（需包含審批、修改記錄、存檔要求）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，65歲，因"突發(fā)胸痛2小時"急診入院，診斷為"急性ST段抬高型心肌梗死"。值班醫(yī)師李某立即啟動搶救，給予溶栓治療，搶救持續(xù)1.5小時后患者轉(zhuǎn)危為安。但李某因忙于其他患者，未及時書寫搶救記錄，于搶救結(jié)束后7小時補記，且未注明補記時間和理由。問題：指出病歷書寫中的違規(guī)之處，并說明正確做法。案例2：實習(xí)醫(yī)師王某在帶教醫(yī)師陳某指導(dǎo)下為患者書寫入院記錄，王某完成初稿后，陳某因工作繁忙未及時審閱，直接讓王某使用陳某的電子簽名賬號登錄系統(tǒng)提交病歷。3日后，上級醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)病歷中存在多處錯誤。問題：分析該過程中的違規(guī)行為，并說明正確的病歷書寫與審核流程。答案一、單項選擇題1.B2.D3.C4.A5.C6.B7.C8.B9.C10.A11.A12.B13.B14.C15.B二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABC4.AB5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×四、簡答題1.2025年版規(guī)范要求電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入需滿足：①采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語庫（如ICD-10、中醫(yī)證型分類等）；②核心字段（如主訴、診斷、用藥）需設(shè)置必填項；③支持?jǐn)?shù)據(jù)邏輯校驗（如檢查結(jié)果與診斷的關(guān)聯(lián)性）；④提供的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)需符合醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享標(biāo)準(zhǔn)；⑤系統(tǒng)需自動提取關(guān)鍵信息形成摘要，便于后續(xù)統(tǒng)計分析。2.需簽署的知情同意書包括：①手術(shù)同意書；②麻醉同意書；③特殊檢查（如胃鏡、活檢）同意書；④特殊治療（如化療、放療）同意書；⑤輸血/血液制品同意書；⑥有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺）同意書；⑦實驗性臨床醫(yī)療同意書（至少5種）。3.現(xiàn)病史書寫核心要素：①起病時間、緩急；②主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度；③癥狀的演變過程（加重或緩解因素）；④伴隨癥狀及與主要癥狀的關(guān)系；⑤診療經(jīng)過（外院檢查、用藥及效果）；⑥病后一般情況（飲食、睡眠、二便等）；⑦與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀（至少6項）。4.中醫(yī)病歷"辨證論治"書寫要點：①四診合參分析（結(jié)合望、聞、問、切信息）；②明確中醫(yī)病名、證型（如"胸痹·氣滯血瘀證"）；③病機分析（如"氣機阻滯，血行瘀滯，心脈痹阻"）；④治則（如"理氣活血，通脈止痛"）；⑤選方（需寫全稱，如"血府逐瘀湯"）；⑥用藥（需注明劑量、煎服法，如"桃仁10g，紅花10g，水煎服，日一劑"）；⑦中西醫(yī)結(jié)合治療時需說明中醫(yī)治療的協(xié)同作用。5.病歷歸檔后修改的合規(guī)流程：①由修改申請人（原則為原書寫醫(yī)師）提交書面申請，說明修改理由；②經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核，報醫(yī)務(wù)部門審批（涉及醫(yī)療糾紛的需分管院長審批）；③通過電子病歷系統(tǒng)在原記錄旁標(biāo)注修改內(nèi)容，保留原記錄不可刪除；④記錄修改時間、修改人電子簽名及審批意見；⑤修改后的病歷需重新歸檔，原歸檔版本作為歷史版本保存，確?？勺匪荨Ｎ?、案例分析題案例1違規(guī)之處及正確做法：違規(guī)點：①搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記（實際7小時）；②補記時未注明補記時間和理由。正確做法：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明"補記于XX年XX月XX日XX時XX分"及補記原因（如"因搶救其他患者未能及時記錄"）。記錄內(nèi)容需包括搶救時間（具體到分鐘）、搶救措施（如溶栓藥物名稱、劑量）、參與搶救人員、患者生命體征變化等關(guān)鍵信息。案例2違規(guī)行為及正確流程：違規(guī)行為：①帶教醫(yī)師陳某未履行審閱職責(zé)，直接讓實習(xí)醫(yī)師使用其電子簽名賬號提交病歷；②實習(xí)醫(yī)師王某使用他人賬號簽名，違