(2025年)心血管內科主治醫(yī)師心力衰竭練習題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，因“活動后氣促3年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”就診。既往高血壓病史15年，未規(guī)律服藥。查體：BP155/95mmHg，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，肝肋下2cm，雙下肢中度水腫。BNP2800pg/ml，超聲心動圖提示左室射血分數（LVEF）32%。該患者心力衰竭的類型為：A.射血分數保留的心衰（HFpEF）B.射血分數中間值的心衰（HFmrEF）C.射血分數降低的心衰（HFrEF）D.急性右心衰竭答案：C解析：LVEF＜40%為HFrEF，患者LVEF32%，符合該診斷。HFpEF需LVEF≥50%，HFmrEF為40%-49%，右心衰竭以體循環(huán)淤血為主，該患者以肺淤血和左心擴大為主要表現(xiàn)，故答案為C。2.慢性心力衰竭患者長期使用β受體阻滯劑的主要目的是：A.快速降低心室率B.抑制交感神經激活，延緩心室重構C.增加心肌收縮力D.減少鈉水潴留答案：B解析：β受體阻滯劑通過抑制交感神經過度激活，降低心肌耗氧量，延緩心室重構，改善遠期預后，是HFrEF的基石藥物之一?？焖俳敌穆蕿槎唐谛?，增加心肌收縮力為正性肌力藥物作用，減少鈉水潴留為利尿劑作用，故答案為B。3.急性心力衰竭患者出現(xiàn)“濕冷型”血流動力學狀態(tài)（低灌注+淤血）時，優(yōu)先的治療措施是：A.靜脈注射呋塞米B.靜脈滴注去甲腎上腺素C.無創(chuàng)正壓通氣D.重組人腦利鈉肽（rhBNP）答案：B解析：濕冷型（低心輸出量+淤血）需同時糾正低灌注和淤血，首先需使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）提升血壓，維持器官灌注，再聯(lián)合利尿劑減輕淤血。單純利尿可能加重低灌注，故答案為B。4.心力衰竭患者血肌酐（Scr）220μmol/L（基線110μmol/L），血鉀5.2mmol/L，此時應避免使用的藥物是：A.沙庫巴曲纈沙坦B.螺內酯C.達格列凈D.美托洛爾答案：B解析：螺內酯為醛固酮受體拮抗劑，可導致高鉀血癥和腎功能惡化，患者Scr升高（eGFR降低）且血鉀已達5.2mmol/L（正常3.5-5.0），使用螺內酯可能進一步升高血鉀，故需避免。沙庫巴曲纈沙坦在eGFR＞30ml/min時可謹慎使用，達格列凈不直接影響血鉀，美托洛爾無此禁忌，故答案為B。5.射血分數保留的心衰（HFpEF）患者的核心病理生理機制是：A.心肌收縮力下降B.心室舒張功能障礙C.心臟前負荷不足D.心臟后負荷過重答案：B解析：HFpEF患者LVEF正常或保留，但存在心室舒張功能障礙（順應性下降），導致心室充盈受限，肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，故核心機制為舒張功能障礙，答案為B。6.心力衰竭患者使用SGLT2抑制劑（如達格列凈）的主要獲益是：A.降低血糖B.減輕體重C.減少心衰住院和心血管死亡D.改善心肌收縮力答案：C解析：SGLT2抑制劑通過抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄，同時具有利尿、減輕心臟負荷、改善心肌能量代謝等作用，大型臨床研究（如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced）證實其可顯著降低HFrEF患者的心衰住院和心血管死亡風險，故答案為C。7.慢性心力衰竭患者出現(xiàn)“心源性惡病質”的主要原因是：A.長期食欲減退B.胃腸淤血導致吸收障礙C.分解代謝增加，合成代謝減少D.利尿劑導致營養(yǎng)流失答案：C解析：心源性惡病質是慢性心衰的嚴重并發(fā)癥，與神經內分泌激活（如TNF-α、IL-6等炎癥因子釋放）導致的分解代謝亢進、肌肉萎縮有關，并非單純飲食或吸收問題，故答案為C。8.老年心力衰竭患者（82歲）的典型臨床表現(xiàn)不包括：A.勞力性呼吸困難B.意識模糊或乏力C.雙下肢水腫D.夜間陣發(fā)性呼吸困難答案：D解析：老年患者因痛覺閾值升高、合并癥多（如慢性支氣管炎），心衰癥狀常不典型，以乏力、意識模糊、食欲減退、雙下肢水腫為常見表現(xiàn)，夜間陣發(fā)性呼吸困難多見于中青年患者，故答案為D。9.心力衰竭合并心房顫動患者控制心室率的目標是：A.靜息心率＜80次/分，運動時＜110次/分B.靜息心率＜60次/分，運動時＜90次/分C.靜息心率＜90次/分，運動時＜130次/分D.靜息心率＜100次/分，運動時無限制答案：A解析：根據2023年ESC心衰指南，合并房顫的心衰患者建議控制靜息心率＜80次/分，中等強度運動時心率＜110次/分，以改善心輸出量和癥狀，故答案為A。10.急性心力衰竭患者使用硝酸甘油的主要機制是：A.增強心肌收縮力B.擴張小動脈，降低后負荷C.擴張靜脈，降低前負荷D.改善心肌缺血答案：C解析：硝酸甘油以擴張靜脈為主，可減少回心血量，降低心臟前負荷，減輕肺淤血，適用于急性心衰伴肺淤血的患者。擴張小動脈為硝普鈉的主要作用，故答案為C。11.心力衰竭患者長期隨訪時，最能反映病情穩(wěn)定的指標是：A.體重每周波動＜2kgB.BNP/NT-proBNP持續(xù)下降＞30%C.LVEF較前提高5%D.靜息心率維持在70-80次/分答案：B解析：BNP/NT-proBNP是反映心衰嚴重程度和預后的重要生物標志物，持續(xù)下降＞30%提示治療有效、病情穩(wěn)定。體重波動受飲食、利尿劑影響，LVEF提高可能為短期變化，心率僅反映交感活性，故答案為B。12.心力衰竭患者出現(xiàn)“利尿劑抵抗”時，首選的處理措施是：A.換用布美他尼（丁尿胺）B.聯(lián)合使用螺內酯C.增加利尿劑劑量D.靜脈持續(xù)輸注呋塞米答案：D解析：利尿劑抵抗指常規(guī)劑量利尿劑效果不佳，可能與腎小管上皮細胞利尿劑濃度不足有關。靜脈持續(xù)輸注（如呋塞米0.1-0.3mg/kg/h）可維持血藥濃度，提高利尿效果，優(yōu)于口服或單次靜脈注射，故答案為D。13.心臟再同步化治療（CRT）的主要適應癥是：A.HFrEF（LVEF≤35%），QRS波時限≥130ms，竇性心律B.HFpEF（LVEF≥50%），QRS波時限≥150ms，房顫C.急性心力衰竭伴心源性休克D.右心衰竭合并三尖瓣重度反流答案：A解析：CRT通過雙心室起搏改善心室同步性，適用于HFrEF（LVEF≤35%）、QRS波增寬（≥130ms，尤其是左束支傳導阻滯）、竇性心律且優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）的患者，故答案為A。14.終末期心力衰竭患者行心臟移植的主要禁忌證是：A.LVEF＜20%B.年齡＞70歲C.合并不可逆的肝腎功能損傷D.6分鐘步行距離＜150米答案：C解析：心臟移植需評估患者全身狀況，合并不可逆的肝腎功能損傷（如Scr＞3mg/dl、膽紅素＞2mg/dl）無法耐受手術及術后免疫抑制治療，為絕對禁忌證。年齡＞70歲為相對禁忌，LVEF和6分鐘步行距離為評估嚴重程度的指標，故答案為C。15.心力衰竭患者教育中，錯誤的建議是：A.每日監(jiān)測體重，若3天內增加2kg以上需就診B.限制鈉鹽攝入＜3g/日C.病情穩(wěn)定時可進行中等強度有氧運動（如快走）D.避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）答案：B解析：慢性心衰患者需適當限制鈉鹽（一般＜5g/日），過度限鹽（＜3g/日）可能導致低鈉血癥，尤其在使用利尿劑時。其他選項均為正確建議，故答案為B。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.下列屬于心力衰竭常見誘因的有：A.呼吸道感染B.快速性心房顫動C.停用β受體阻滯劑D.大量輸液答案：ABCD解析：感染（尤其呼吸道）、心律失常（如房顫）、藥物中斷（如β受體阻滯劑突然停用可能導致反跳）、容量負荷過重（大量輸液）均為心衰常見誘因，故全選。2.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)包括：A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.頸靜脈怒張D.雙肺滿布哮鳴音答案：ABD解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音（嚴重時伴哮鳴音）；頸靜脈怒張為右心衰竭或全心衰表現(xiàn)，故答案為ABD。3.心力衰竭患者使用沙庫巴曲纈沙坦的禁忌證包括：A.血鉀＞5.4mmol/LB.近期使用過ACEI（需間隔36小時以上）C.嚴重肝腎功能不全（eGFR＜30ml/min）D.低血壓（收縮壓＜90mmHg）答案：ABCD解析：沙庫巴曲纈沙坦為ARNI類藥物，禁忌證包括高鉀血癥、血管性水腫病史、ACEI/ARB過敏、嚴重肝腎功能不全、低血壓（可能加重灌注不足），且需與ACEI間隔36小時以上以避免血管性水腫風險，故全選。4.射血分數保留的心衰（HFpEF）的診斷標準包括：A.LVEF≥50%B.存在心衰癥狀和體征C.BNP/NT-proBNP升高（排除其他原因）D.存在至少1項結構性心臟病證據（如左室肥厚）答案：ABCD解析：HFpEF需滿足：①心衰癥狀/體征；②LVEF≥50%；③利鈉肽升高（排除其他原因）；④存在結構性心臟病（如左室肥厚、左房擴大）或舒張功能障礙證據，故全選。5.心力衰竭合并腎功能不全（CKD3期）患者的用藥調整包括：A.減少ACEI/ARB劑量B.避免使用螺內酯C.選擇經肝腎雙通道代謝的β受體阻滯劑（如卡維地洛）D.優(yōu)先使用達格列凈（無需調整劑量）答案：ACD解析：CKD3期（eGFR30-59ml/min）患者使用ACEI/ARB需從小劑量開始，監(jiān)測肌酐和血鉀；螺內酯在eGFR＞30ml/min時可謹慎使用（需監(jiān)測血鉀）；卡維地洛經肝腎雙通道代謝，對腎功能影響小；達格列凈在eGFR＞20ml/min時無需調整劑量，故答案為ACD。6.慢性心力衰竭患者的非藥物治療措施包括：A.心臟康復（運動訓練）B.植入式心律轉復除顫器（ICD）C.心室輔助裝置（VAD）D.限水限鹽答案：ABC解析：非藥物治療包括器械治療（CRT、ICD、VAD）、心臟康復、生活方式干預（限水限鹽屬于生活方式干預，為藥物治療外的措施），故答案為ABC（注：限水限鹽嚴格屬于生活方式管理，部分教材歸類為非藥物治療）。7.急性心力衰竭患者需緊急氣管插管的情況有：A.嚴重低氧血癥（SpO2＜90%）經高流量吸氧無改善B.呼吸性酸中毒（pH＜7.25）C.意識障礙伴呼吸抑制D.端坐呼吸但能配合無創(chuàng)通氣答案：ABC解析：緊急氣管插管指征包括嚴重低氧血癥、嚴重酸中毒（pH＜7.25）、意識障礙無法配合通氣，端坐呼吸但能配合無創(chuàng)通氣時首選無創(chuàng)正壓通氣，故答案為ABC。8.心力衰竭患者出現(xiàn)低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）的常見原因有：A.過度使用利尿劑（尤其是袢利尿劑）B.抗利尿激素（ADH）分泌增多（稀釋性低鈉）C.限鹽飲食導致鈉攝入不足D.腎功能不全導致排鈉增加答案：ABD解析：心衰低鈉血癥多為稀釋性（ADH分泌增多，水潴留＞鈉潴留）或利尿劑導致的失鈉性低鈉，單純限鹽一般不會導致嚴重低鈉（除非合并利尿劑），故答案為ABD。9.老年心力衰竭患者的特點包括：A.癥狀不典型（如以乏力、跌倒為首發(fā)表現(xiàn)）B.多合并其他疾?。ㄈ缣悄虿　⒙阅I?。〤.LVEF多保留（HFpEF比例高）D.對藥物耐受性好（不易發(fā)生副作用）答案：ABC解析：老年患者因生理功能減退，心衰癥狀常不典型，多合并癥，HFpEF比例高，且對藥物（如利尿劑、ACEI）耐受性差，易發(fā)生低血壓、電解質紊亂，故答案為ABC。10.心力衰竭患者出院前需完成的教育內容包括：A.藥物名稱、劑量及副作用識別B.每日體重監(jiān)測方法及報警值（如3天增加2kg）C.限鹽限水的具體要求（如每日飲水＜1500ml）D.緊急就診指征（如端坐呼吸、意識模糊）答案：ABCD解析：出院教育需涵蓋藥物管理、自我監(jiān)測（體重、癥狀）、生活方式（限鹽限水）、緊急情況識別，故全選。三、案例分析題（共40分）案例1（20分）：患者女性，70歲，因“反復活動后氣促5年，加重伴下肢水腫10天”入院。既往有高血壓病史20年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid）。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；半臥位，頸靜脈充盈（肝頸靜脈回流征陽性），雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左擴大，心率88次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下3cm，質軟，無壓痛；雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：-血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.5×10?/L，PLT200×10?/L-生化：Scr130μmol/L（基線110μmol/L），血鉀4.8mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L-BNP3500pg/ml（正常＜100pg/ml）-超聲心動圖：左室舒張末期內徑58mm，LVEF38%，左室壁增厚（室間隔13mm），二尖瓣輕度反流-心電圖：竇性心律，左室高電壓，ST-T改變問題1：該患者的心力衰竭診斷（類型、分級）及依據是什么？（5分）答案：診斷為慢性射血分數降低性心力衰竭（HFrEF），NYHA心功能Ⅲ級。依據：①癥狀：活動后氣促、下肢水腫；②體征：頸靜脈充盈、雙肺濕啰音、肝大、下肢水腫；③LVEF38%（＜40%）；④NYHA分級：患者活動后氣促明顯，需半臥位，符合Ⅲ級（體力活動明顯受限，低于日?；顒蛹匆鹦乃グY狀）。問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？（5分）答案：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有長期吸煙史、肺氣腫體征，肺功能檢查可鑒別；②心包積液：可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝大，但心界向兩側擴大，超聲心動圖可見心包積液；③肝硬化：多有肝病史、脾大、腹水，無頸靜脈充盈及肺淤血表現(xiàn)；④腎性水腫：多有蛋白尿、血肌酐顯著升高，水腫以眼瞼為主；⑤甲狀腺功能減退癥：可出現(xiàn)乏力、水腫，甲狀腺功能檢查可鑒別。問題3：制定初始治療方案（包括藥物及非藥物措施）。（8分）答案：①利尿劑：呋塞米20mg靜脈注射（根據尿量調整，目標每日體重下降0.5-1kg），聯(lián)合螺內酯20mgqd（監(jiān)測血鉀）；②RAAS抑制劑：沙庫巴曲纈沙坦50mgbid（從小劑量開始，2周后滴定至目標劑量200mgbid，監(jiān)測血壓、Scr、血鉀）；③β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片11.875mgqd（2-4周滴定一次，目標劑量237.5mgqd）；④SGLT2抑制劑：達格列凈10mgqd（改善心衰預后，同時控制血糖）；⑤控制血壓：目標＜130/80mmHg，沙庫巴曲纈沙坦已兼顧降壓，若仍高可加用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mgqd）；⑥控制血糖：監(jiān)測餐后血糖，必要時調整二甲雙胍劑量或加用胰島素；⑦非藥物措施：限鹽（＜5g/日）、限水（＜1500ml/日）、每日體重監(jiān)測、抬高下肢促進水腫消退。問題4：患者住院第3天出現(xiàn)惡心、乏力，血鉀5.6mmol/L，Scr150μmol/L，可能的原因及處理措施？（2分）答案：原因：可能為沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內酯導致的高鉀血癥及腎功能惡化。處理：①暫停螺內酯；②靜脈注射葡萄糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推）對抗高鉀對心肌的毒性；③靜脈輸注胰島素（5%葡萄糖250ml+胰島素6U）促進鉀向細胞內轉移；④監(jiān)測血鉀及Scr變化，必要時使用降鉀樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈣）；⑤調整沙庫巴曲纈沙坦劑量（如減至25mgbid），待血鉀＜5.0mmol/L、Scr穩(wěn)定后再逐步滴定。案例2（20分）：患者男性，55歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時”急診入院。既往有擴張型心肌病病史10年（LVEF長期＜30%），規(guī)律服用“呋塞米20mgqd、沙庫巴曲纈沙坦100mgbid、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、達格列凈10mgqd”。2小時前因情緒激動后出現(xiàn)端坐呼吸、大汗，咳少量粉紅色泡沫痰。查體：P110次/分，R30次/分，BP85/50mmHg；意識清楚，煩躁，皮膚濕冷；雙肺滿布濕啰音；心界向左下擴大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音；腹軟，肝肋下未及；雙下肢無水腫。輔助檢查：-血氣分析：pH7.32，PaO255mmHg，PaCO238mmHg，SpO282%（鼻導管吸氧5L/min）-BNP5200pg/ml-心電圖：竇性心動過速，QRS波時限150ms（左束支傳導阻滯圖形）問題1：該患者的急性心力衰竭分型（血流動力學分類）及依據？（5分）答案：分型為“濕冷型”（低灌注+淤血）。依據：①低灌注表現(xiàn)：低血壓（BP85/50mmHg）、皮膚濕冷；②淤血表現(xiàn)：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音；符合濕冷型（收縮壓＜90mmHg，存在組織低灌注和肺淤血）。問題2：立即需采取的急救措施有哪些？（8分）答案