淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤護(hù)理全攻略匯報(bào)人:從基礎(chǔ)到實(shí)踐的精準(zhǔn)護(hù)理體系構(gòu)建目錄疾病基礎(chǔ)01護(hù)理原則02護(hù)理措施03案例實(shí)踐04健康指導(dǎo)05總結(jié)展望06疾病基礎(chǔ)01病因分析01020304遺傳因素淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤與遺傳基因突變顯著相關(guān)，尤其是BRCA1/BRCA2基因攜帶者，其異常增殖機(jī)制會(huì)直接破壞黑色素細(xì)胞分化平衡，大幅提升腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。紫外線照射紫外線輻射是誘發(fā)該病的關(guān)鍵環(huán)境因素，通過(guò)持續(xù)刺激黑色素細(xì)胞過(guò)度分泌黑色素，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂并最終引發(fā)惡性轉(zhuǎn)化。年齡與性別40歲以上人群發(fā)病率顯著上升，60歲以上患者占比最高，且男性患病率高于女性，可能與男性戶外活動(dòng)紫外線暴露量更高有關(guān)。免疫系統(tǒng)抑制免疫功能受損者如器官移植受者或化療患者，因免疫監(jiān)視能力下降，更易發(fā)生黑色素瘤病變，凸顯免疫防御對(duì)皮膚健康的保護(hù)作用。臨床表現(xiàn)13皮損形態(tài)特征淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤的皮損多呈不規(guī)則形態(tài)，邊緣可見(jiàn)鋸齒或扇形結(jié)構(gòu)，常伴色素減退區(qū)。早期病灶直徑多小于2.5厘米，呈水平擴(kuò)散生長(zhǎng)，1-2年內(nèi)可能突破表皮層形成結(jié)節(jié)或潰瘍性病變。皮損顏色表現(xiàn)病灶呈現(xiàn)黃褐色至深黑色的多色性改變，部分區(qū)域可混雜灰白色調(diào)。這種顏色異質(zhì)性源于真皮層腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及局部炎癥反應(yīng)，是臨床早期鑒別診斷的重要依據(jù)。典型臨床癥狀皮損表現(xiàn)為輕度隆起伴表皮增厚，部分患者出現(xiàn)瘙癢或疼痛癥狀。初期易與良性色素痣混淆，需結(jié)合皮損形態(tài)學(xué)特征及動(dòng)態(tài)顏色變化進(jìn)行鑒別診斷。2診斷標(biāo)準(zhǔn)231臨床表現(xiàn)特征淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤典型表現(xiàn)為直徑色斑塊，邊緣呈扇形不規(guī)則伴色素減退。早期水平生長(zhǎng)1-2年后可垂直浸潤(rùn)真皮，形成結(jié)節(jié)或潰瘍性病變。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)組織病理可見(jiàn)表皮全層異型黑素細(xì)胞彌漫分布，核深染且胞質(zhì)豐富，真皮伴炎性浸潤(rùn)。S100和HMB45免疫組化陽(yáng)性為重要輔助診斷依據(jù)，可明確腫瘤性質(zhì)。分子檢測(cè)意義BRAFp.V600E突變檢測(cè)對(duì)靶向治療具指導(dǎo)價(jià)值，CDKN2A基因突變常見(jiàn)于低CSD亞型。突變負(fù)荷隨腫瘤進(jìn)展遞增，為預(yù)后評(píng)估提供分子層面依據(jù)。流行數(shù)據(jù)123全球黑色素瘤流行病學(xué)概況2020年全球數(shù)據(jù)顯示，黑色素瘤新發(fā)33.2萬(wàn)例，死亡5.9萬(wàn)例，凸顯其作為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題的全球負(fù)擔(dān)，亟需強(qiáng)化跨國(guó)防控協(xié)作與早期干預(yù)體系。中國(guó)黑色素瘤臨床流行病學(xué)特征我國(guó)年新增病例約2萬(wàn)例，肢端/黏膜型占比顯著高于歐美。公眾認(rèn)知不足導(dǎo)致就診延遲，提示需加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)部位病變的科普教育。發(fā)病人口學(xué)差異分析50歲以上人群及男性群體發(fā)病率較高，但女性晚期病例比例突出，反映早期篩查機(jī)制待完善，應(yīng)針對(duì)性提升風(fēng)險(xiǎn)人群的自我監(jiān)測(cè)能力。風(fēng)險(xiǎn)因素01020304紫外線暴露風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期紫外線暴露是黑色素瘤的核心誘因，尤其戶外活動(dòng)頻繁或防曬不足者，淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)顯著提升。年齡與性別差異60歲以上老年人及40歲以上中年男性發(fā)病率更高，可能與男性戶外活動(dòng)較多相關(guān)，性別與年齡共同影響患病概率。遺傳因素影響家族病史是重要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，若直系親屬患黑色素瘤或相關(guān)癌癥，個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，特定遺傳綜合征亦會(huì)加劇風(fēng)險(xiǎn)。皮膚類型相關(guān)性淺膚色人群對(duì)紫外線更敏感，皮膚防護(hù)能力較弱，導(dǎo)致淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤的發(fā)病幾率顯著高于深膚色者。護(hù)理原則02評(píng)估要點(diǎn)01020304健康史評(píng)估通過(guò)系統(tǒng)詢問(wèn)患者發(fā)病過(guò)程、癥狀演變及家族遺傳史，重點(diǎn)記錄紫外線暴露時(shí)長(zhǎng)和慢性皮膚炎癥史，為風(fēng)險(xiǎn)因素分析提供客觀依據(jù)。身體狀況評(píng)估全面檢查皮膚病灶的形態(tài)學(xué)特征（大小、邊界、色澤等），同步評(píng)估周圍組織炎癥反應(yīng)及生命體征指標(biāo)，建立基礎(chǔ)生理狀態(tài)檔案。心理狀態(tài)評(píng)估采用臨床溝通技巧評(píng)估患者情緒反應(yīng)及疾病認(rèn)知水平，針對(duì)常見(jiàn)的治療焦慮提供標(biāo)準(zhǔn)化心理疏導(dǎo)方案。輔助檢查評(píng)估綜合分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、肝腎功能等）與影像學(xué)報(bào)告（超聲/CT），重點(diǎn)排查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象及器官功能代償能力。目標(biāo)設(shè)定患者目標(biāo)設(shè)定護(hù)理目標(biāo)需具體明確，涵蓋生理與心理層面，如皮膚護(hù)理、情緒調(diào)節(jié)及疾病知識(shí)普及，確保個(gè)體化方案以提升康復(fù)效果。短期護(hù)理目標(biāo)聚焦疼痛緩解、感染控制及心理支持等即時(shí)需求，幫助患者平穩(wěn)度過(guò)急性期，增強(qiáng)治療依從性與生活適應(yīng)能力。長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)致力于身心功能全面恢復(fù)，通過(guò)健康教育與跨學(xué)科協(xié)作，強(qiáng)化自我管理能力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康狀態(tài)。多學(xué)科協(xié)作協(xié)作團(tuán)隊(duì)組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由皮膚科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師及心理輔導(dǎo)員等組成，各成員發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為黑色素瘤患者提供全面、精準(zhǔn)的醫(yī)療護(hù)理與心理支持。定期會(huì)議與交流團(tuán)隊(duì)需定期召開(kāi)會(huì)議，討論患者病情進(jìn)展與護(hù)理方案，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)共享及時(shí)優(yōu)化治療策略，確?；颊攉@得最佳療效與生活質(zhì)量提升。信息共享與溝通建立高效的信息共享機(jī)制是協(xié)作核心，各科室需保持實(shí)時(shí)溝通，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)與護(hù)理需求無(wú)縫傳遞，避免延誤并提升整體診療效率?？鐚I(yè)培訓(xùn)與教育團(tuán)隊(duì)成員需定期參與跨領(lǐng)域培訓(xùn)，掌握黑色素瘤最新診療技術(shù)與護(hù)理方法，以持續(xù)提供前沿、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)與患者支持。安全質(zhì)控04030201護(hù)理安全評(píng)估體系構(gòu)建護(hù)理安全評(píng)估通過(guò)系統(tǒng)分析患者病情、治療風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)體需求，制定針對(duì)性護(hù)理方案，有效預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，保障患者安全與護(hù)理質(zhì)量提升。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作規(guī)范建立統(tǒng)一護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)流程，涵蓋給藥、轉(zhuǎn)運(yùn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)規(guī)范化執(zhí)行降低人為失誤風(fēng)險(xiǎn)，確保護(hù)理服務(wù)的安全性與可靠性。醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境安全管理實(shí)施醫(yī)療設(shè)備定期巡檢與維護(hù)制度，優(yōu)化病房環(huán)境安全配置（如防滑設(shè)施、警示標(biāo)識(shí)），構(gòu)建零隱患的物理護(hù)理空間。護(hù)理人員能力建設(shè)開(kāi)展分層級(jí)專業(yè)技能培訓(xùn)與考核，強(qiáng)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與應(yīng)急處理能力，為患者安全提供專業(yè)化人力資源保障。護(hù)理措施03病情監(jiān)測(cè)定期體檢系統(tǒng)性體檢是病情監(jiān)測(cè)的核心措施，涵蓋皮膚自檢與專業(yè)醫(yī)療檢查。早期病變識(shí)別可實(shí)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)，顯著提升臨床治愈率與生存質(zhì)量。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)通過(guò)定量分析血液中S100蛋白、LDH等標(biāo)志物水平，客觀評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為。指標(biāo)異常波動(dòng)可為疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)移提供重要預(yù)警信號(hào)。影像學(xué)檢查采用CT、PET-CT等多模態(tài)影像技術(shù)，精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶分布。定期影像隨訪為個(gè)體化治療方案制定提供解剖學(xué)依據(jù)。病理活檢通過(guò)組織病理學(xué)檢測(cè)，分析腫瘤細(xì)胞異型性、核質(zhì)比等特征變化，為疾病分期與治療策略調(diào)整提供金標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)。用藥護(hù)理化療藥物護(hù)理要點(diǎn)化療作為淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤的常規(guī)療法，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)惡心、脫發(fā)等副作用。通過(guò)個(gè)體化用藥方案及心理干預(yù)，優(yōu)化患者耐受性，保障治療依從性與安全性。免疫療法的護(hù)理管理免疫療法通過(guò)激活患者自身免疫系統(tǒng)靶向腫瘤細(xì)胞，護(hù)理需警惕疲勞、發(fā)熱等不良反應(yīng)，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，以維持治療應(yīng)答率并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。靶向治療藥物監(jiān)護(hù)靶向藥物精準(zhǔn)作用于黑色素瘤特定靶點(diǎn)，護(hù)理應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估皮膚反應(yīng)及心血管事件等副作用，及時(shí)調(diào)整給藥方案，確保療效最大化與毒性最小化。輔助藥物的規(guī)范使用針對(duì)止痛藥、抗炎藥等輔助藥物，需基于患者疼痛分級(jí)及炎癥指標(biāo)科學(xué)選用，平衡癥狀控制與藥物副作用，提升患者治療期間的生存質(zhì)量。癥狀管理010203疼痛管理方案針對(duì)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤患者的輕度至中度疼痛，建議采用非甾體抗炎藥等藥物進(jìn)行干預(yù)，并定期評(píng)估疼痛指數(shù)，動(dòng)態(tài)優(yōu)化鎮(zhèn)痛策略以確保治療效果。瘙癢癥狀干預(yù)為緩解患者因皮膚瘙癢導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，推薦聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物與外用糖皮質(zhì)激素制劑，同時(shí)加強(qiáng)皮膚屏障護(hù)理，規(guī)避潛在刺激因素。心理支持體系建立多維度心理干預(yù)機(jī)制，通過(guò)專業(yè)心理咨詢和情緒疏導(dǎo)服務(wù)，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病相關(guān)心理壓力，提升治療依從性與康復(fù)信心。并發(fā)癥防治感染并發(fā)癥的臨床管理針對(duì)淺表擴(kuò)散性黑色素瘤患者易發(fā)的潰瘍和感染問(wèn)題，需定期評(píng)估創(chuàng)面狀況，及時(shí)識(shí)別紅腫、化膿等感染征象，并強(qiáng)化衛(wèi)生宣教，以預(yù)防局部組織損傷。轉(zhuǎn)移并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與干預(yù)通過(guò)淋巴或血行轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致多器官功能障礙，如肺轉(zhuǎn)移引發(fā)呼吸困難。護(hù)理重點(diǎn)在于動(dòng)態(tài)觀察癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查，實(shí)施針對(duì)性治療以控制轉(zhuǎn)移進(jìn)展。惡病質(zhì)綜合征的綜合護(hù)理晚期患者常見(jiàn)極度消瘦、乏力及免疫抑制，需提供高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，維持環(huán)境清潔，規(guī)范疫苗接種，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并增強(qiáng)抗感染能力?？祻?fù)指導(dǎo)132術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案術(shù)后初期推薦低強(qiáng)度活動(dòng)如短距散步或坐姿瑜伽，單次時(shí)長(zhǎng)10-15分鐘。分階段增加運(yùn)動(dòng)量，每日累計(jì)不超過(guò)30分鐘，避免傷口牽拉與疲勞累積。營(yíng)養(yǎng)膳食管理策略建議高蛋白低脂飲食，優(yōu)選魚(yú)類、瘦肉及乳制品，補(bǔ)充新鮮蔬果。嚴(yán)格規(guī)避高糖鹽、加工食品及過(guò)敏原，維持代謝平衡與體力恢復(fù)。心理健康干預(yù)措施通過(guò)疾病知識(shí)宣教與病友互助減輕焦慮，定期開(kāi)展皮膚護(hù)理及生活方式指導(dǎo)，提升患者自我管理能力與治療信心。案例實(shí)踐04典型病例解析先天性黑痣惡變病例分析60歲男性患者，背部先天性黑痣60年，近期破潰增大。曾接受激光治療復(fù)發(fā)，2個(gè)月前因摩擦出血后迅速增長(zhǎng)至鴿蛋大小。無(wú)過(guò)敏史及家族腫瘤史，提示需警惕黑痣形態(tài)變化。復(fù)發(fā)性黑色素瘤綜合護(hù)理方案45歲女性患者，腿部黑色素瘤多次復(fù)發(fā)。護(hù)理重點(diǎn)包括定期皮膚監(jiān)測(cè)、規(guī)范用藥及副作用管理，同時(shí)針對(duì)性控制疼痛瘙癢癥狀，以提升患者生存質(zhì)量。晚期黑色素瘤臨終關(guān)懷策略75歲男性晚期淺表擴(kuò)散性黑色素瘤患者，護(hù)理以鎮(zhèn)痛止癢為核心，結(jié)合心理支持改善情緒狀態(tài)。聯(lián)合家屬制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃，確保終末期人文關(guān)懷。常見(jiàn)問(wèn)題解決病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)是護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過(guò)定期觀察病變部位的顏色、形態(tài)及大小變化，結(jié)合影像學(xué)與病理學(xué)檢查，精準(zhǔn)評(píng)估病情進(jìn)展，為臨床治療決策提供科學(xué)依據(jù)。用藥護(hù)理用藥護(hù)理涵蓋化療藥物的規(guī)范使用、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及用藥指導(dǎo)，確保患者依從性，同時(shí)加強(qiáng)藥物存儲(chǔ)管理，避免誤用或?yàn)E用，保障治療安全性與有效性。癥狀管理癥狀管理通過(guò)藥物干預(yù)與非藥物療法（如冷敷、心理疏導(dǎo)等）緩解疼痛、瘙癢及情緒障礙，優(yōu)化患者舒適度，提升生活質(zhì)量與治療信心。并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治聚焦感染、出血及淋巴轉(zhuǎn)移的早期識(shí)別與干預(yù)，通過(guò)傷口護(hù)理、血液監(jiān)測(cè)及觸診檢查，降低風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者健康狀態(tài)。操作演示要點(diǎn)病情監(jiān)測(cè)要點(diǎn)通過(guò)定期評(píng)估黑色素瘤病灶的大小、數(shù)量及形態(tài)變化，結(jié)合皮膚鏡和影像學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散跡象，確保早期診斷和治療的有效性。用藥護(hù)理規(guī)范嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗癌藥物，密切觀察患者是否出現(xiàn)惡心、脫發(fā)等副作用，并及時(shí)反饋醫(yī)生，確保用藥安全性和治療效果。癥狀管理與緩解針對(duì)疼痛、瘙癢等癥狀，制定個(gè)性化護(hù)理方案，結(jié)合藥物與非藥物療法（如冷敷、按摩及心理支持），提升患者舒適度。并發(fā)癥預(yù)防與應(yīng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)感染、出血及淋巴水腫等并發(fā)癥，采取預(yù)防措施（如傷口清潔、生命體征觀察），確保及時(shí)干預(yù)和處理。健康指導(dǎo)05自我管理培養(yǎng)自我管理在疾病康復(fù)中的核心價(jià)值自我管理是淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)系統(tǒng)化的疾病認(rèn)知、治療依從性提升及生活品質(zhì)優(yōu)化，顯著增強(qiáng)療效并改善預(yù)后指標(biāo)。健康生活方式的科學(xué)構(gòu)建指導(dǎo)患者建立規(guī)律作息、營(yíng)養(yǎng)均衡膳食及科學(xué)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，通過(guò)生理機(jī)能優(yōu)化增強(qiáng)免疫防御能力，為疾病康復(fù)提供基礎(chǔ)性支持。規(guī)范化隨訪監(jiān)測(cè)機(jī)制建立周期性醫(yī)學(xué)復(fù)查制度，通過(guò)專業(yè)影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)手段動(dòng)態(tài)評(píng)估病情進(jìn)展，確保治療方案的精準(zhǔn)調(diào)整與持續(xù)有效性。心理干預(yù)與情緒管理策略采用認(rèn)知行為療法與群體支持相結(jié)合的模式，幫助患者維持正向心理狀態(tài)，降低焦慮抑郁發(fā)生率，促進(jìn)身心協(xié)同康復(fù)。飲食生活建議優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)黑色素瘤患者需注重膳食均衡，合理搭配蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪。優(yōu)先選擇魚(yú)類、豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白，全谷物作為碳水來(lái)源，并攝入橄欖油等健康脂肪。增加蔬果攝入每日建議攝入5份蔬菜及2份水果，尤其推薦深色蔬果如藍(lán)莓、菠菜，其富含抗氧化劑與維生素，可增強(qiáng)免疫力并輔助抗癌。減少加工食品加工食品含高糖、高鹽及反式脂肪，不利于健康?；颊邞?yīng)優(yōu)先選用新鮮食材，烹飪時(shí)控制油鹽用量，避免營(yíng)養(yǎng)流失。規(guī)避刺激性飲食辛辣食物、酒精及煙草可能加重消化道負(fù)擔(dān)?；颊咝杞涑裏熅?，避免油炸與刺激性食物，以降低對(duì)胃腸道的負(fù)面影響。隨訪注意事項(xiàng)隨訪計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)化管理建立結(jié)構(gòu)化的隨訪計(jì)劃，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)、檢查項(xiàng)目及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)系統(tǒng)化追蹤確?；颊咭缽男?，實(shí)現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)控與個(gè)性化治療調(diào)整。疾病認(rèn)知強(qiáng)化教育在隨訪中系統(tǒng)講解病理機(jī)制與癥狀關(guān)聯(lián)性，提供定制化生活干預(yù)方案（如營(yíng)養(yǎng)配比、運(yùn)動(dòng)處方），提升患者自主健康管理能力。心理干預(yù)專業(yè)體系采用標(biāo)準(zhǔn)化心理評(píng)估工具識(shí)別患者情緒狀態(tài)，通過(guò)認(rèn)知行為療法等專業(yè)手段緩解治療焦慮，建立長(zhǎng)期心理支持通道。癥狀數(shù)據(jù)可視化追蹤設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化癥狀記錄模板（含皮損參數(shù)量化指標(biāo)），指導(dǎo)患者建立日常監(jiān)測(cè)習(xí)慣，為臨床決策提供連續(xù)性客觀依據(jù)?？偨Y(jié)展望06核心知識(shí)回顧病因與臨床表現(xiàn)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤源于黑素細(xì)胞異常增殖，典型表現(xiàn)為皮膚色素痣短期內(nèi)增大、色澤加深或邊緣不規(guī)則。早期癥狀隱匿，需定期皮膚檢查以實(shí)現(xiàn)早診早治。診斷方法與流行病學(xué)確診需依賴組織病理學(xué)活檢，明確腫瘤性質(zhì)及浸潤(rùn)深度。近年發(fā)病率顯著上升，尤見(jiàn)于青年及戶外從業(yè)者群體，亟需強(qiáng)化防治宣教。高危致病因素解析紫外線長(zhǎng)期暴露、遺傳易感性、免疫功能缺陷及不良生活方式為核心風(fēng)險(xiǎn)因素，伴隨年齡增長(zhǎng)與皮膚創(chuàng)傷史會(huì)顯著提升患病風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理挑戰(zhàn)機(jī)遇護(hù)理人才供需矛盾與專業(yè)化發(fā)展當(dāng)前我國(guó)護(hù)理人才