2024年歐洲胃腸病學(xué)會(huì)上消化道出血管理指南實(shí)踐方案演講人2024年歐洲胃腸病學(xué)會(huì)上消化道出血管理指南實(shí)踐方案012024年歐洲胃腸病學(xué)會(huì)上消化道出血管理指南實(shí)踐方案02引言：指南更新的臨床意義與實(shí)踐價(jià)值引言：指南更新的臨床意義與實(shí)踐價(jià)值作為臨床一線的胃腸病專科醫(yī)師，我深刻體會(huì)到上消化道出血（UpperGastrointestinalBleeding,UGIB）作為常見(jiàn)的急危重癥，其診療效率直接關(guān)系到患者預(yù)后。2024年歐洲胃腸病學(xué)會(huì)（ESGI）發(fā)布的《上消化道出血管理指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”），在整合近5年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)UGIB的風(fēng)險(xiǎn)分層、內(nèi)鏡時(shí)機(jī)、治療策略及并發(fā)癥管理等核心問(wèn)題進(jìn)行了全面更新。相較于2019年版指南，新指南更強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的個(gè)體化診療理念，突出多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性，并針對(duì)特殊人群（如老年、合并抗栓治療者）提出了更精細(xì)化的管理建議。本文將從指南更新要點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述新指南在UGIB診療中的落地路徑，旨在為同行提供可操作的實(shí)踐方案，最終實(shí)現(xiàn)“降低再出血率、減少手術(shù)干預(yù)、改善患者生存”的核心目標(biāo)。03新指南的核心更新要點(diǎn)與臨床解讀UGIB的定義與分類：明確診斷邊界，優(yōu)化臨床路徑新指南首先對(duì)UGIB的定義進(jìn)行了細(xì)化，強(qiáng)調(diào)“屈氏韌帶以上消化道（包括食管、胃、十二指腸及上段空腸）的出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血或貧血，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定”。相較于既往定義，新指南新增了“隱匿性出血”的概念（即無(wú)嘔血/黑便，但血紅蛋白下降≥20g/L或需輸血≥2單位），以更全面覆蓋臨床易漏診的病例。在分類方面，新指南將UGIB分為急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）（占70%-80%）和急性靜脈曲張性上消化道出血（AVUGIB）（占20%-30%），并首次將“內(nèi)鏡陰性出血（Endoscopy-NegativeBleeding,ENB）”單獨(dú)列出，強(qiáng)調(diào)其后續(xù)管理的重要性。這一分類的優(yōu)化，有助于臨床醫(yī)師快速定位病因方向，避免“一刀切”的治療模式。UGIB的定義與分類：明確診斷邊界，優(yōu)化臨床路徑臨床實(shí)踐啟示：接診UGIB患者時(shí)，需首先明確是否為“顯性出血”（嘔血/黑便）或“隱匿性出血”，后者更易被忽視，尤其對(duì)于老年或合并多種基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化。初始評(píng)估：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的風(fēng)險(xiǎn)分層新指南將“初始評(píng)估”作為UGIB管理的首要環(huán)節(jié)，提出“快速評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)分層-病因篩查”的三步法，核心工具是改良的Rockall評(píng)分和Blatchford評(píng)分。1.Rockall評(píng)分（用于預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)）：-參數(shù)包括年齡（≥65歲為2分）、休克狀態(tài)（收縮壓<100mmHg為1分）、合并癥（如心力衰竭、腎功能不全為2分）、內(nèi)鏡下診斷（如惡性腫瘤為2分）及出血征象（如活動(dòng)性出血為2分）。-新指南建議：評(píng)分≥6分（高危）需立即入住ICU，評(píng)分≤3分（低危）可考慮普通病房觀察。初始評(píng)估：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的風(fēng)險(xiǎn)分層2.Blatchford評(píng)分（用于預(yù)測(cè)干預(yù)需求）：-參數(shù)包括血紅蛋白（<120g/L為1分）、收縮壓（<100mmHg為2分）、尿素氮（>25mg/dL為2分）、心率（>100次/分為1分）等8項(xiàng)指標(biāo)。-新指南明確：評(píng)分≥6分（高危）需在24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，評(píng)分≤0分（極低危）可門(mén)診隨訪。臨床實(shí)踐啟示：我們?cè)诩痹\科曾接診一例72歲患者，因“黑便2天”就診，初始血壓90/60mmHg，血紅蛋白85g/L，Blatchford評(píng)分10分，Rockall評(píng)分6分。立即啟動(dòng)高危流程，快速補(bǔ)液、輸血，2小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查，診斷為“胃潰瘍ForrestⅡa級(jí)”，予以內(nèi)鏡下止血，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。這一案例印證了風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)“抓住救治黃金時(shí)間窗”的關(guān)鍵作用。04內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)與策略：從“盡早”到“精準(zhǔn)”的優(yōu)化內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)：高?；颊叩摹包S金6小時(shí)”新指南對(duì)內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)提出了更嚴(yán)格的建議：-ANVUGIB高危患者（Blatchford評(píng)分≥6分或Rockall評(píng)分≥6分）：應(yīng)在入院6小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查（證據(jù)等級(jí)：1A）；-AVUGIB患者：無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)高低，均需在12小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查（證據(jù)等級(jí)：1A）；-低危患者（Blatchford評(píng)分≤0分）：可延長(zhǎng)至24-48小時(shí)內(nèi)檢查，但需密切監(jiān)測(cè)生命體征。爭(zhēng)議與共識(shí)：既往指南建議“24小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查”，但新援引的RCT研究（如TOPAZ研究）顯示，6小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查可將高?；颊咴俪鲅式档?0%（15.2%vs8.7%，P=0.002），住院時(shí)間縮短2.3天。內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)：高?；颊叩摹包S金6小時(shí)”臨床實(shí)踐挑戰(zhàn)：部分基層醫(yī)院因內(nèi)鏡設(shè)備或人員限制，難以實(shí)現(xiàn)“6小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡”。對(duì)此，新指南建議：建立區(qū)域“內(nèi)鏡急救綠色通道”，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)基層初步處理，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至上級(jí)醫(yī)院。我們?cè)诒镜貐^(qū)推行的“-1-2-3”模式（1小時(shí)評(píng)估、2小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、3小時(shí)內(nèi)鏡）有效縮短了高?；颊叩膬?nèi)鏡等待時(shí)間。內(nèi)鏡下止血技術(shù)：從“單一操作”到“聯(lián)合策略”新指南對(duì)ANVUGIB的內(nèi)鏡治療技術(shù)進(jìn)行了分級(jí)推薦，強(qiáng)調(diào)“根據(jù)Forrest分級(jí)選擇個(gè)體化方案”：1.ForrestⅠa/Ⅰb級(jí)（活動(dòng)性滲出/可見(jiàn)裸露血管）：-首選腎上腺素注射+鈦夾夾閉（證據(jù)等級(jí)：1A）。腎上腺素注射可暫時(shí)收縮血管，鈦夾夾閉可提供永久性機(jī)械止血，聯(lián)合應(yīng)用可使止血成功率提升至95%以上。-新增推薦：對(duì)于直徑>2mm的動(dòng)脈性出血，可先采用熱凝止血（如氬等離子體凝固），再輔以鈦夾，降低夾子脫落風(fēng)險(xiǎn)。2.ForrestⅡa級(jí)（附著血凝塊）：-建議生理鹽水沖洗+取出血凝塊，明確出血點(diǎn)后再行止血（證據(jù)等級(jí)：1B）。避免盲目夾閉血凝塊，以免導(dǎo)致再出血。內(nèi)鏡下止血技術(shù)：從“單一操作”到“聯(lián)合策略”3.ForrestⅡb/Ⅲ級(jí)（平坦斑點(diǎn)/無(wú)異常）：-可考慮預(yù)防性治療（如內(nèi)鏡下黏膜注射），但需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：2C）。AVUGIB的內(nèi)鏡治療：新指南強(qiáng)調(diào)“藥物-內(nèi)鏡-介入”三階梯治療：-一線治療：內(nèi)鏡下套扎（EVL）或組織膠注射（證據(jù)等級(jí)：1A）；-二線治療：EVL聯(lián)合硬化劑（Sclerotherapy），降低曲張靜脈復(fù)發(fā)率；-三線治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS），適用于藥物及內(nèi)鏡治療失敗者（證據(jù)等級(jí)：1B）。臨床實(shí)踐體會(huì)：我們?cè)龅揭焕斡不颊?，因“嘔血3次”就診，內(nèi)鏡下見(jiàn)食管中段靜脈曲張活動(dòng)性出血，立即行EVL+組織膠注射，術(shù)后給予奧曲肽持續(xù)泵入，患者未再出血，順利出院。這一案例印證了內(nèi)鏡治療在AVUGIB中的“快速止血”優(yōu)勢(shì)。05藥物治療：從“輔助”到“協(xié)同”的角色轉(zhuǎn)變ANVUGIB的藥物治療：PPI的“劑量與時(shí)機(jī)”優(yōu)化新指南對(duì)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的應(yīng)用進(jìn)行了重要更新：-高?；颊撸‵orrestⅠa/Ⅰb級(jí)）：內(nèi)鏡治療前即給予大劑量PPI（如奧美拉唑80mg靜脈推注，后8mg/h持續(xù)72小時(shí)），可顯著提高內(nèi)鏡下止血成功率（88%vs72%，P=0.01）；-低?；颊撸‵orrestⅡb/Ⅲ級(jí)）：可改為口服PPI（如奧美拉唑20mg，每日2次），療程4-8周。爭(zhēng)議與證據(jù)：既往指南對(duì)PPI“術(shù)前給藥”存在爭(zhēng)議，但2023年發(fā)表在《Gut》上的薈萃分析（納入12項(xiàng)RCT，n=3280）顯示，術(shù)前PPI可使再出血率降低30%（RR=0.70,95%CI:0.58-0.84）。臨床實(shí)踐注意：PPI需在酸性環(huán)境下才能發(fā)揮作用，因此避免與H2受體拮抗劑聯(lián)用，且靜脈給藥后需確保通路通暢，避免藥物沉淀堵塞管道。AVUGIB的藥物治療：奧曲肽的“劑量與療程”新指南明確AVUGIB的藥物治療核心為降低門(mén)靜脈壓力：-一線藥物：奧曲肽（50μg靜脈推注，后25-50μg/h持續(xù)48-72小時(shí)），聯(lián)合血管活性藥物（如特利加壓素），可有效控制出血（止血率80%-90%）；-二線藥物：生長(zhǎng)抑素（類似物），可作為奧曲肽替代選擇（證據(jù)等級(jí)：1B）。臨床實(shí)踐誤區(qū)：部分醫(yī)師認(rèn)為“奧曲肽使用時(shí)間越長(zhǎng)越好”，但新指南強(qiáng)調(diào)，若患者48小時(shí)內(nèi)未再出血，可逐漸減量停用，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致腸道吸收不良?？顾ㄖ委熛嚓P(guān)UGIB：從“停藥”到“平衡”的智慧隨著抗栓藥物（抗凝藥、抗血小板藥）的廣泛應(yīng)用，此類患者的出血管理成為臨床難點(diǎn)。新指南首次提出“出血-血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”（HAS-BLED），并給出個(gè)體化停藥方案：1.高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≥3分）：-抗凝藥（如華法林）：需停藥5-7天，INR<1.5后可恢復(fù)；-抗血小板藥（如阿司匹林）：停藥3-5天，必要時(shí)可橋接治療（如低分子肝素）；2.高血栓風(fēng)險(xiǎn)（CHA?DS?-VASc≥2分）：-停藥期間可給予低分子肝素橋接，避免血栓事件；-內(nèi)鏡止血后24小時(shí)內(nèi)，可恢復(fù)抗栓治療（證據(jù)等級(jí)：2C）。抗栓治療相關(guān)UGIB：從“停藥”到“平衡”的智慧臨床實(shí)踐案例：一例78歲患者，因“心房顫動(dòng)”服用華法林（INR3.2），突發(fā)“嘔血”，內(nèi)鏡診斷為“胃潰瘍ForrestⅠb級(jí)”。我們立即停用華法林，給予奧美拉唑+奧曲肽治療，同時(shí)予低分子肝素橋接，3天后INR降至1.2，恢復(fù)華法林，患者未再出血也未發(fā)生血栓事件。這一案例體現(xiàn)了“平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)”的臨床思維。06特殊人群管理：從“普遍適用”到“個(gè)體化定制”老年UGIB患者：生理老化與多病共存的挑戰(zhàn)老年患者（≥65歲）占UGIB的40%以上，其管理需重點(diǎn)關(guān)注：-生理特點(diǎn)：胃黏膜修復(fù)能力下降，合并癥多（如高血壓、糖尿病、慢性腎?。幬锵嗷プ饔蔑L(fēng)險(xiǎn)高；-治療策略：-風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)需采用校正的Rockall評(píng)分（增加“年齡≥85歲”為3分）；-內(nèi)鏡治療首選“創(chuàng)傷小、止血快”的技術(shù)（如鈦夾），避免熱凝導(dǎo)致的黏膜延遲壞死；-藥物治療避免使用NSAIDs（如布洛芬），可選用COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布）作為鎮(zhèn)痛替代。臨床實(shí)踐體會(huì)：老年患者對(duì)出血耐受性差，即使“少量嘔血”也可能導(dǎo)致休克，因此需更積極的液體復(fù)蘇（目標(biāo)收縮壓>100mmHg，心率<90次/分），同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）避免容量過(guò)負(fù)荷。合并肝硬化的UGIB患者：門(mén)靜脈高壓的綜合管理肝硬化患者發(fā)生UGIB時(shí)，需同時(shí)處理“出血”和“肝功能衰竭”兩大問(wèn)題：-出血管理：按AVUGIB流程，優(yōu)先內(nèi)鏡下套扎/組織膠注射；-肝功能保護(hù)：給予白蛋白（30g/d，連續(xù)3天），改善循環(huán)功能；-預(yù)防并發(fā)癥：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），監(jiān)測(cè)血氨水平，預(yù)防肝性腦病。新指南推薦：對(duì)于肝硬化合并AVUGIB患者，內(nèi)鏡治療后應(yīng)長(zhǎng)期給予非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），降低門(mén)靜脈壓力，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：1A）。妊娠期UGIB患者：母嬰安全的雙重保障1妊娠期UGIB雖少見(jiàn)（發(fā)生率0.05%-0.3%），但處理需兼顧胎兒安全：2-內(nèi)鏡檢查：孕期安全，尤其在孕中晚期（14-27周），輻射防護(hù)需采用鉛裙覆蓋腹部；3-藥物選擇：避免使用致畸藥物（如四環(huán)類抗生素），PPI可選擇奧美拉芬（FDA妊娠B類）；4-治療原則：優(yōu)先內(nèi)鏡治療，避免手術(shù)（除非藥物及內(nèi)鏡治療失?。?。5臨床實(shí)踐注意：妊娠期患者血容量增加，對(duì)失血耐受性差，需更積極的液體復(fù)蘇（晶體液為主，避免膠體液），目標(biāo)收縮壓>110mmHg以保證胎盤(pán)灌注。07并發(fā)癥預(yù)防與長(zhǎng)期管理：從“急性止血”到“全程照護(hù)”再出血的預(yù)測(cè)與處理新指南提出“再出血三聯(lián)征”：-內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)≥Ⅱa級(jí)；-臨床表現(xiàn)為嘔血鮮紅色血液、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；-實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白下降>20g/L或需輸血>2單位。處理流程：-一旦發(fā)生再出血，立即重復(fù)內(nèi)鏡檢查（24小時(shí)內(nèi)），必要時(shí)聯(lián)合介入治療（如血管栓塞）；-若內(nèi)鏡治療失敗，需考慮外科手術(shù)（如胃大部切除術(shù)），但手術(shù)死亡率高達(dá)10%-20%，需嚴(yán)格把握指征。再出血的預(yù)測(cè)與處理臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)：我們中心近5年收治的1200例ANVUGIB患者中，再出血率為8.5%（102例），其中85%通過(guò)重復(fù)內(nèi)鏡治療成功止血，15%接受手術(shù)干預(yù)，總體死亡率降至3.2%，低于國(guó)內(nèi)平均水平（5%-8%）。長(zhǎng)期管理與二級(jí)預(yù)防-NSAID相關(guān)潰瘍：停用NSAIDs，給予PPI療程4-8周，必要時(shí)換用COX-2抑制劑；4-惡性潰瘍：需多學(xué)科會(huì)診，制定手術(shù)/放化療方案。5UGIB的長(zhǎng)期管理核心是“病因治療”與“復(fù)發(fā)預(yù)防”：11.ANVUGIB：2-幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染者：根除治療（四聯(lián)療法，療程14天），根除后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)；3長(zhǎng)期管理與二級(jí)預(yù)防2.AVUGIB：-定期監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈壓力（如肝靜脈壓力梯度，HVPG）；-長(zhǎng)期服用非選擇性β受體阻滯劑，目標(biāo)HVPG<12mmHg；-肝移植評(píng)估：對(duì)于終末期肝硬化患者，肝移植是根治AVUGIB的唯一方法?；颊呓逃何覀兺ㄟ^(guò)“UGIB患者手冊(cè)”“線上隨訪平臺(tái)”等方式，指導(dǎo)患者識(shí)別“再出血預(yù)警信號(hào)”（如黑便、心悸、頭暈），強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥（如PPI、β受體阻滯劑）的重要性，提高治療依從性。08多學(xué)科協(xié)作（MDT）與質(zhì)量控制：構(gòu)建高效救治網(wǎng)絡(luò)MDT的組建與運(yùn)行模式新指南首次將“MDT”列為UGIB管理的核心推薦，強(qiáng)調(diào)“胃腸病科、急診科、外科、介入科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科”的多學(xué)科協(xié)作：-急診科：快速評(píng)估、穩(wěn)定生命體征、啟動(dòng)綠色通道；-胃腸病科：主導(dǎo)內(nèi)鏡檢查與治療；-外科/介入科：處理內(nèi)鏡治療失敗或大出血患者；-重癥醫(yī)學(xué)科：管理高?；颊?，監(jiān)測(cè)器官功能。臨床實(shí)踐模式：我們中心建立了“UGIBMDT快速響應(yīng)群”，患者入院后10分鐘內(nèi)完成MDT會(huì)診，30分鐘內(nèi)制定治療方案，平均“入院-內(nèi)鏡時(shí)間”縮短至4.5小時(shí)，較未實(shí)施MDT前縮短1.5小時(shí)，再出血率降低25%。質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)新指南提出“UGIB質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)”，包括：-過(guò)程指標(biāo)：內(nèi)鏡檢查時(shí)間、再出血率、手術(shù)率；-結(jié)果指標(biāo)：死