CRRT治療患者電解質(zhì)紊亂腸外營養(yǎng)糾正方案演講人01CRRT治療患者電解質(zhì)紊亂腸外營養(yǎng)糾正方案02引言：CRRT患者電解質(zhì)紊亂的挑戰(zhàn)與腸外營養(yǎng)的核心地位03CRRT患者電解質(zhì)紊亂的機(jī)制與臨床特點04CRRT患者腸外營養(yǎng)支持的基本原則05CRRT患者電解質(zhì)紊亂的腸外營養(yǎng)糾正方案06PN方案的動態(tài)調(diào)整與個體化優(yōu)化07總結(jié)：CRRT患者電解質(zhì)紊亂PN糾正的核心策略目錄01CRRT治療患者電解質(zhì)紊亂腸外營養(yǎng)糾正方案02引言：CRRT患者電解質(zhì)紊亂的挑戰(zhàn)與腸外營養(yǎng)的核心地位引言：CRRT患者電解質(zhì)紊亂的挑戰(zhàn)與腸外營養(yǎng)的核心地位作為一名長期工作在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床醫(yī)生，我深刻體會到連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在救治危重癥患者中的不可替代性。然而，CRRT在清除毒素、維持容量平衡的同時，也會導(dǎo)致電解質(zhì)的大量丟失，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重的臨床問題——從心律失常、神經(jīng)肌肉功能障礙，到多器官功能衰竭的進(jìn)展。與此同時，這類患者常合并高分解代謝狀態(tài)、攝入受限及吸收障礙，腸外營養(yǎng)（PN）成為其重要的營養(yǎng)支持手段。但PN電解質(zhì)的補(bǔ)充并非簡單的“缺什么補(bǔ)什么”，而是需結(jié)合CRRT的清除特點、患者的代謝狀態(tài)及電解質(zhì)動態(tài)變化，制定個體化、精準(zhǔn)化的糾正方案。在臨床實踐中，我曾遇到一名膿毒性休克合并急性腎損傷（AKI）的患者，在接受CRRT治療期間，血鉀水平在3天內(nèi)從4.2mmol/L驟降至2.5mmol/L，同時伴有頑固性低磷血癥（0.4mmol/L）和低鎂血癥（0.3mmol/L），引言：CRRT患者電解質(zhì)紊亂的挑戰(zhàn)與腸外營養(yǎng)的核心地位最終因嚴(yán)重心律失常搶救無效。這一案例讓我深刻認(rèn)識到：電解質(zhì)紊亂是CRRT患者的“隱形殺手”，而PN作為其營養(yǎng)支持與電解質(zhì)糾正的核心載體，方案的合理性直接關(guān)系到患者的預(yù)后。本文將從CRRT患者電解質(zhì)紊亂的機(jī)制特點、PN支持的基本原則、電解質(zhì)糾正的具體方案及動態(tài)調(diào)整策略四個維度，系統(tǒng)闡述如何通過PN實現(xiàn)電解質(zhì)的有效管理，為臨床實踐提供參考。03CRRT患者電解質(zhì)紊亂的機(jī)制與臨床特點1CRRT對電解質(zhì)清除的直接影響CRRT通過彌散、對流及吸附三種機(jī)制清除溶質(zhì)，其中電解質(zhì)的清除主要依賴彌散和對流，其清除效率受多重因素影響：1CRRT對電解質(zhì)清除的直接影響1.1治療模式與置換液/透析液成分不同CRRT模式對電解質(zhì)的清除存在顯著差異。在連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）中，彌散是主要清除方式，電解質(zhì)濃度梯度（血液與透析液濃度差）決定清除效率——若透析液中鉀濃度低于血液，則會持續(xù)清除鉀離子（如常用透析液鉀濃度2-3mmol/L，而血液鉀濃度通常3.5-5.0mmol/L，每日可清除鉀量可達(dá)20-40mmol）。而在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）中，對流是主要機(jī)制，電解質(zhì)清除量與置換液流量直接相關(guān)（置換液流速為35ml/kg/h時，每日可清除鉀量約15-30mmol）。此外，高容量血液濾過（HVHF）因置換液流速增加（>50ml/kg/h），電解質(zhì)清除量會進(jìn)一步上升，需警惕電解質(zhì)過度丟失。1CRRT對電解質(zhì)清除的直接影響1.2血流速與超濾率血流速（QB）影響溶質(zhì)通過濾器的效率，QB越高，單位時間內(nèi)電解質(zhì)清除量越大（通常QB為100-200ml/min）。超濾率（UF）在CVVH中直接影響對流清除的溶質(zhì)量，若患者存在容量過負(fù)荷，需增加UF以脫水，但同時會帶走更多電解質(zhì)（如UF增加10ml/kg/d，電解質(zhì)清除量可增加10%-20%）。1CRRT對電解質(zhì)清除的直接影響1.3治療持續(xù)時間與頻次CRRT的持續(xù)治療特性（24小時連續(xù)或接近連續(xù)）使得電解質(zhì)呈“緩慢但持續(xù)”的丟失模式。與間斷性血液透析（IHD）相比，CRRT避免了電解質(zhì)濃度的快速波動，但長期治療（>72小時）仍可導(dǎo)致累計丟失量顯著增加，如磷、鎂等細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)可丟失30%-50%。2患者自身因素對電解質(zhì)平衡的影響2.1攝入不足與丟失增加危重癥患者常因意識障礙、機(jī)械通氣、胃腸功能障礙等原因無法經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致電解質(zhì)攝入不足。同時，合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)的患者，處于高分解代謝狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)（如鉀、磷、鎂）向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，再經(jīng)尿液、消化液（腹瀉、腸瘺）及CRRT丟失，進(jìn)一步加重紊亂。例如，一名燒傷合并AKI的患者，每日經(jīng)創(chuàng)面丟失液體可達(dá)3000-5000ml，其中含鈉100-150mmol、鉀20-30mmol、磷10-15mmol。2患者自身因素對電解質(zhì)平衡的影響2.2酸堿失衡與電解質(zhì)重分布酸中毒時，氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，為維持電荷平衡，鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致“高鉀血癥假象”；但一旦CRRT糾正酸中毒（如使用含碳酸氫鹽的置換液），鉀離子會迅速轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，若未及時補(bǔ)充，可能誘發(fā)嚴(yán)重低鉀血癥。同理，代謝性堿中毒可導(dǎo)致低鉀血癥，而呼吸性堿中毒則因細(xì)胞外pH升高，促進(jìn)氫離子進(jìn)入細(xì)胞，鉀離子外移，可能掩蓋體內(nèi)總鉀量的不足。2患者自身因素對電解質(zhì)平衡的影響2.3藥物與治療干預(yù)部分藥物可影響電解質(zhì)平衡：如利尿劑（呋塞米）增加鈉、鉀、鈣的排泄；含鎂的抗酸劑（如氫氧化鋁）可減少磷的吸收；輸注大量庫存血（每單位含鉀約20-30mmol）可能導(dǎo)致高鉀血癥，而輸注葡萄糖胰島素則促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞，誘發(fā)低鉀血癥。此外，CRRT管路中的吸附材料（如炭腎）可能吸附部分電解質(zhì)，但其臨床意義尚不明確。3電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)與危害CRRT患者電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋，需結(jié)合實驗室檢查早期識別：-低鉀血癥（<3.5mmol/L）：輕者無癥狀，血鉀<3.0mmol/L時可出現(xiàn)肌無力、腸麻痹、心律失常（如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯），嚴(yán)重者（<2.5mmol/L）可導(dǎo)致呼吸肌麻痹、心臟驟停。-低鈉血癥（<135mmol/L）：急性低鈉血癥（<48小時）可引起腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐；慢性低鈉血癥則以疲乏、定向障礙為主，嚴(yán)重者（<120mmol/L）可出現(xiàn)昏迷。-低磷血癥（<0.8mmol/L）：輕者無癥狀，血磷<0.5mmol/L時可出現(xiàn)溶血、橫紋肌溶解、呼吸衰竭（膈肌功能障礙），重癥患者死亡率可增加2-3倍。3電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)與危害-低鎂血癥（<0.7mmol/L）：與低鉀血癥類似，可引起心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）、低鈣血癥（鎂是甲狀旁腺激素分泌的輔助因子），長期低鎂還影響傷口愈合和免疫功能。這些電解質(zhì)紊亂不僅直接導(dǎo)致器官功能障礙，還會加重CRRT患者的代謝負(fù)擔(dān)，形成“紊亂-代謝惡化-CRRT依賴增加”的惡性循環(huán)，因此必須通過PN進(jìn)行早期、積極的糾正。04CRRT患者腸外營養(yǎng)支持的基本原則1營養(yǎng)需求評估：個體化與精準(zhǔn)化PN電解質(zhì)補(bǔ)充的前提是明確患者的營養(yǎng)需求，需結(jié)合靜息能量消耗（REE）、代謝狀態(tài)及CRRT治療特點綜合判斷：1營養(yǎng)需求評估：個體化與精準(zhǔn)化1.1能量需求CRRT患者的能量需求通常為25-30kcal/kg/d，合并高分解代謝（如膿毒癥、燒傷）時可增加至30-35kcal/kg/d，過度喂養(yǎng)（>35kcal/kg/d）會導(dǎo)致二氧化碳生成增加，加重呼吸負(fù)荷，而能量不足則導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加速、免疫功能下降。REE可通過間接測熱法精確測定，若無條件，可采用Harris-Benedict公式計算（男性：BEE=66.47+13.75×體重+5.00×身高-6.75×年齡；女性：BEE=655.1+9.56×體重+1.85×身高-4.68×年齡），再根據(jù)應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整（應(yīng)激系數(shù)1.2-1.5）。1營養(yǎng)需求評估：個體化與精準(zhǔn)化1.2蛋白質(zhì)需求CRRT患者蛋白質(zhì)需求為1.2-1.5g/kg/d，合并高分解代謝時可達(dá)1.5-2.0g/kg/d。充足的蛋白質(zhì)攝入可減少肌肉丟失，促進(jìn)傷口愈合，但需注意腎功能不全時限制蛋白質(zhì)攝入（<0.8g/kg/d）可能加重營養(yǎng)不良，而CRRT能清除部分含氮廢物，可適當(dāng)提高蛋白質(zhì)攝入。1營養(yǎng)需求評估：個體化與精準(zhǔn)化1.3液體與電解質(zhì)平衡CRRT患者的液體管理需“量出為入”，每日總液體量包括基礎(chǔ)需求（25-30ml/kg/d）、額外丟失（如引流液、出汗、burns創(chuàng)面蒸發(fā)）及治療脫水量。電解質(zhì)需求需根據(jù)血電解質(zhì)水平、CRRT清除量及丟失量動態(tài)調(diào)整，避免“一刀切”。2PN配方設(shè)計：兼顧營養(yǎng)與電解質(zhì)平衡PN配方需包含宏量營養(yǎng)素（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸）、微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)）及電解質(zhì)，其中電解質(zhì)是糾正紊亂的核心。設(shè)計時需遵循以下原則：2PN配方設(shè)計：兼顧營養(yǎng)與電解質(zhì)平衡2.1葡萄糖與脂肪乳的比例葡萄糖是PN的主要能量來源，但需控制輸注速率（<4mg/kg/min），避免高血糖（血糖目標(biāo)<10mmol/L）。對于糖尿病患者，可聯(lián)合胰島素（葡萄糖:胰島素=4-6g:1U）并持續(xù)監(jiān)測血糖。脂肪乳提供必需脂肪酸和額外能量（1.5-2.0g/kg/d），中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）能更快代謝，適合肝功能不全患者，而ω-3魚油脂肪乳可減輕炎癥反應(yīng)，適用于膿毒癥患者。2PN配方設(shè)計：兼顧營養(yǎng)與電解質(zhì)平衡2.2氨基酸的選擇氨基酸是蛋白質(zhì)合成的原料，CRRT患者宜選用含支鏈氨基酸（BCAA）較高的制劑（如肝病型、腎病型），BCAA（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）能減少肌肉分解，促進(jìn)合成。對于合并肝性腦病的患者，需減少芳香族氨基酸（AAA）比例，避免加重意識障礙。2PN配方設(shè)計：兼顧營養(yǎng)與電解質(zhì)平衡2.3電解質(zhì)的添加策略3241電解質(zhì)是PN配方的“調(diào)節(jié)器”，需根據(jù)血電解質(zhì)水平、CRRT清除量及丟失量計算補(bǔ)充量，詳見第四章。需注意：-微量元素（如鋅、硒、銅）需每周補(bǔ)充1次，避免過量蓄積中毒。-鉀、鈉主要添加在葡萄糖溶液中，避免高濃度導(dǎo)致靜脈炎（鉀濃度≤0.15mmol/ml，鈉濃度≤0.9mmol/ml）；-磷酸鹽需與鈣、鎂分開添加，避免形成磷酸鈣沉淀（磷酸鹽濃度≤0.15mmol/ml，鈣濃度≤0.1mmol/ml）；3PN輸注途徑與并發(fā)癥預(yù)防CRRT患者PN輸注首選中心靜脈導(dǎo)管（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），因其能耐受高滲液體，減少靜脈炎和血栓形成風(fēng)險。輸注過程中需注意：-導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，每日更換敷料，避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）；-輸注速度：勻速輸注（24小時均勻輸注），避免血糖波動；-并發(fā)癥監(jiān)測：定期監(jiān)測肝功能（膽紅素、ALT）、血脂（甘油三酯<4.5mmol/L）、電解質(zhì)及血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)PN相關(guān)并發(fā)癥（如肝損害、脂肪超載）。05CRRT患者電解質(zhì)紊亂的腸外營養(yǎng)糾正方案1鉀的糾正方案1.1目標(biāo)值與監(jiān)測頻率CRRT患者血鉀目標(biāo)值為3.5-5.0mmol/L，避免高鉀（>5.0mmol/L）誘發(fā)心律失常，也避免低鉀（<3.5mmol/L）導(dǎo)致肌無力。初始治療期間每6-12小時監(jiān)測1次血鉀，穩(wěn)定后每日監(jiān)測1次。1鉀的糾正方案1.2補(bǔ)鉀策略PN中鉀的補(bǔ)充形式主要為氯化鉀（含鉀13.4mmol/g）和磷酸鉀（含鉀4.4mmol/g，同時含磷），需根據(jù)血鉀水平、酸堿狀態(tài)及CRRT清除量計算補(bǔ)充量：-低鉀血癥（3.0-3.5mmol/L）：每日補(bǔ)充鉀20-40mmol，分次加入PN中，輸注速度≤10mmol/h；-中度低鉀血癥（2.5-3.0mmol/L）：每日補(bǔ)充鉀40-60mmol，可額外口服或鼻飼鉀（如10%氯化鉀10-20ml/次，每日3次），若合并腸麻痹，需完全依賴PN補(bǔ)充；-重度低鉀血癥（<2.5mmol/L）：需緊急補(bǔ)充，先通過中心靜脈輸注10%氯化鉀20-40mmol（稀釋于100ml生理鹽水中，>1小時輸注），同時PN中每日補(bǔ)充鉀60-80mmol，直至血鉀>3.0mmol/L。1鉀的糾正方案1.2補(bǔ)鉀策略需注意：CRRT中鉀的清除量與透析液/置換液鉀濃度直接相關(guān)。若透析液鉀濃度為2mmol/L，患者血鉀4.0mmol/L，每日CRRT清除量約（4.0-2.0）×24小時超濾量（如30L/d）=60mmol，因此PN中需額外補(bǔ)充60mmol鉀才能維持血鉀穩(wěn)定。此外，酸中毒患者糾正酸堿后血鉀會下降，需提前補(bǔ)充鉀（如碳酸氫鈉治療前先補(bǔ)鉀10-20mmol）。1鉀的糾正方案1.3特殊情況的鉀管理-高鉀血癥（>5.0mmol/L）：暫停PN中的鉀補(bǔ)充，增加CRRT置換液流速（35ml/kg/h），使用含鉀濃度1-2mmol/L的透析液，必要時聯(lián)合降鉀樹脂（聚苯乙烯磺酸鈉）或葡萄糖胰島素（10U胰島素+50%葡萄糖50ml靜脈輸注）。-合并橫紋肌溶解：肌細(xì)胞破壞釋放大量鉀，初期可能高鉀，但CRRT持續(xù)清除后會轉(zhuǎn)為低鉀，需動態(tài)監(jiān)測血鉀，及時調(diào)整PN補(bǔ)充量。2鈉的糾正方案2.1目標(biāo)值與監(jiān)測頻率血鈉目標(biāo)值為135-145mmol/L，急性低鈉血癥（<48小時）糾正速度不宜>8mmol/24h，以防止腦橋中央髓鞘溶解；慢性低鈉血癥糾正速度<4mmol/24h。初始治療期間每4-6小時監(jiān)測1次血鈉，穩(wěn)定后每日監(jiān)測1次。2鈉的糾正方案2.2補(bǔ)鈉策略PN中鈉的補(bǔ)充形式主要為氯化鈉（含鈉17mmol/g），計算公式：需補(bǔ)充鈉量（mmol）=（目標(biāo)鈉值-實測鈉值）×0.6×體重（kg），其中0.6為總體水占比（男性0.6，女性0.5）。例如：男性患者60kg，血鈉120mmol/L，目標(biāo)135mmol/L，需補(bǔ)充鈉=（135-120）×0.6×60=540mmol，相當(dāng)于10%氯化鈉溶液（含鈉170mmol/100ml）318ml，分24小時加入PN中輸注（約13ml/h）。需注意：CRRT中鈉的清除與透析液鈉濃度相關(guān)。若透析液鈉濃度低于血鈉，會導(dǎo)致鈉丟失（如透析液鈉135mmol/L，血鈉140mmol/L，每日超濾量30L，則鈉清除量=（140-135）×30=150mmol），因此PN中需額外補(bǔ)充150mmol鈉。此外，心衰、高血壓患者需限制鈉攝入（<80mmol/d），而嚴(yán)重低鈉血癥（<120mmol/L）需聯(lián)合CRRT調(diào)整透析液鈉濃度（如逐漸提高至140mmol/L），避免PN中鈉濃度過高（>0.9mmol/ml）導(dǎo)致靜脈刺激。2鈉的糾正方案2.3特殊情況的鈉管理-高鈉血癥（>145mmol/L）：常見于輸入過多含鈉液體（如碳酸氫鈉、生理鹽水），需暫停PN中的鈉補(bǔ)充，增加CRRT超濾量，使用低鈉透析液（130-135mmol/L），同時鼓勵患者飲水（若意識清醒）。-抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）：患者水潴留稀釋性低鈉，需限制液體攝入（<800ml/d），PN中鈉補(bǔ)充量減少（<50mmol/d），聯(lián)合CRRT緩慢脫水。3磷的糾正方案3.1目標(biāo)值與監(jiān)測頻率血磷目標(biāo)值為0.8-1.5mmol/L，CRRT患者極易發(fā)生低磷血癥（<0.8mmol/L），因其80%存在于細(xì)胞內(nèi)，且CRRT對磷的清除顯著（置換液不含磷時，每日可清除磷15-30mmol）。初始治療期間每6-12小時監(jiān)測1次血磷，穩(wěn)定后每日監(jiān)測1次。3磷的糾正方案3.2補(bǔ)磷策略PN中磷的補(bǔ)充形式主要為磷酸鉀（含磷4.4mmol/g，含鉀4.4mmol/g）和磷酸鈉（含磷10mmol/g，含鈉13mmol/g），需根據(jù)血磷水平、CRRT清除量及鉀鈉狀態(tài)選擇：-輕度低磷血癥（0.6-0.8mmol/L）：每日補(bǔ)充磷10-20mmol，加入PN中輸注；-中度低磷血癥（0.4-0.6mmol/L）：每日補(bǔ)充磷20-30mmol，可額外口服磷酸鈉鹽（如中性磷溶液，每10ml含磷250mg，每日3次）；-重度低磷血癥（<0.4mmol/L）：需緊急補(bǔ)充，先通過中心靜脈輸注磷酸鉀（如10mmol磷酸鉀稀釋于100ml生理鹽水中，>2小時輸注），同時PN中每日補(bǔ)充磷30-40mmol，直至血磷>0.6mmol/L。3磷的糾正方案3.2補(bǔ)磷策略需注意：補(bǔ)磷速度不宜過快（<0.16mmol/kg/h），避免低磷血癥相關(guān)并發(fā)癥（如抽搐、橫紋肌溶解）。CRRT中磷的清除量與置換液/透析液磷濃度直接相關(guān)，若置換液不含磷，每日清除量約（1.2-0）×24小時超濾量（30L）=36mmol，因此PN中需補(bǔ)充36mmol磷才能維持血磷穩(wěn)定。此外，患者進(jìn)食后可減少PN中磷的補(bǔ)充量（每1000ml腸內(nèi)營養(yǎng)含磷約10-15mmol）。3磷的糾正方案3.3特殊情況的磷管理-高磷血癥（>1.5mmol/L）：常見于腎功能不全合并磷攝入過多（如PN中磷過量、口服含磷制劑），需減少PN中磷補(bǔ)充，使用含磷濃度0.3-0.6mmol/L的透析液，聯(lián)合磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆）。-維生素D缺乏：影響磷的重吸收，需補(bǔ)充骨化三醇（0.25-0.5μg/d），促進(jìn)腸道磷吸收。4鎂的糾正方案4.1目標(biāo)值與監(jiān)測頻率血鎂目標(biāo)值為0.7-1.2mmol/L，CRRT患者易發(fā)生低鎂血癥（<0.7mmol/L），因其50%由腎臟排泄，CRRT會持續(xù)清除。初始治療期間每6-12小時監(jiān)測1次血鎂，穩(wěn)定后每日監(jiān)測1次。4鎂的糾正方案4.2補(bǔ)鎂策略PN中鎂的補(bǔ)充形式主要為硫酸鎂（含鎂4.1mmol/g），計算公式：需補(bǔ)充鎂量（mmol）=（目標(biāo)鎂值-實測鎂值）×0.5×體重（kg），其中0.5為鎂的分布容積（L/kg）。例如：男性患者60kg，血鎂0.5mmol/L，目標(biāo)1.0mmol/L，需補(bǔ)充鎂=（1.0-0.5）×0.5×60=15mmol，相當(dāng)于25%硫酸鎂溶液（含鎂10.1mmol/10ml）14.8ml，分24小時加入PN中輸注（約0.6ml/h）。需注意：補(bǔ)鎂時需監(jiān)測血鈣和血鉀，鎂與鈣、鉀有協(xié)同作用，低鎂血癥常合并低鈣、低鉀血癥，應(yīng)同時補(bǔ)充。CRRT中鎂的清除量與置換液鎂濃度相關(guān)，若置換液不含鎂，每日清除量約（1.0-0）×24小時超濾量（30L）=30mmol，因此PN中需補(bǔ)充30mmol鎂才能維持血鎂穩(wěn)定。此外，患者合并腹瀉、腸瘺時，鎂丟失量增加，需額外補(bǔ)充（每1000ml腹瀉液含鎂約5-10mmol）。4鎂的糾正方案4.3特殊情況的鎂管理-高鎂血癥（>1.2mmol/L）：常見于輸入過多硫酸鎂（如子癇前期患者），需暫停PN中的鎂補(bǔ)充，增加CRRT超濾量，使用不含鎂的置換液，必要時靜脈注射葡萄糖酸鈣（10ml）拮抗鎂對心肌的抑制作用。-慢性腎病（CKD）：鎂排泄減少，需減少PN中鎂補(bǔ)充量（<5mmol/d），避免高鎂血癥。5鈣的糾正方案5.1目標(biāo)值與監(jiān)測頻率血鈣（校正后）目標(biāo)值為2.1-2.6mmol/L，校正公式：校正鈣（mmol/L）=實測鈣（mmol/L）+0.02×（40-白蛋白g/L）。CRRT患者易發(fā)生低鈣血癥（<2.1mmol/L），因其與磷結(jié)合形成磷酸鈣沉淀，且CRRT會清除鈣離子。初始治療期間每6-12小時監(jiān)測1次血鈣，穩(wěn)定后每日監(jiān)測1次。5鈣的糾正方案5.2補(bǔ)鈣策略PN中鈣的補(bǔ)充形式主要為葡萄糖酸鈣（含鈣2.2mmol/g）和氯化鈣（含鈣13.5mmol/g），葡萄糖酸鈣對血管刺激小，更適合PN輸注。計算公式：需補(bǔ)充鈣量（mmol）=（目標(biāo)鈣值-實測鈣值）×0.1×體重（kg），其中0.1為鈣的分布容積（L/kg）。例如：男性患者60kg，血鈣1.8mmol/L，目標(biāo)2.2mmol/L，需補(bǔ)充鈣=（2.2-1.8）×0.1×60=2.4mmol，相當(dāng)于10%葡萄糖酸鈣溶液（含鈣2.2mmol/10ml）10.9ml，分24小時加入PN中輸注（約0.45ml/h）。需注意：鈣與磷需同時補(bǔ)充，避免磷濃度過高（>1.5mmol/L）導(dǎo)致鈣磷乘積>4.5mmol2/L2，引發(fā)異位鈣化。PN中鈣與磷的加入順序需先加磷后加鈣，或單獨輸注，避免沉淀。5鈣的糾正方案5.2補(bǔ)鈣策略CRRT中鈣的清除量與透析液鈣濃度相關(guān)，若透析液鈣濃度1.25mmol/L，血鈣2.0mmol/L，每日超濾量30L，則鈣清除量=（2.0-1.25）×30=22.5mmol，因此PN中需補(bǔ)充22.5mmol鈣才能維持血鈣穩(wěn)定。此外，患者合并維生素D缺乏時，需補(bǔ)充骨化三醇（0.25-0.5μg/d），促進(jìn)腸道鈣吸收。5鈣的糾正方案5.3特殊情況的鈣管理-高鈣血癥（>2.6mmol/L）：常見于惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需減少PN中鈣補(bǔ)充，增加CRRT超濾量，使用低鈣透析液（1.0-1.25mmol/L），聯(lián)合雙膦酸鹽抑制骨鈣吸收。-檸檬酸鹽抗凝：CRRT使用檸檬酸鹽抗凝時，檸檬酸鹽與鈣結(jié)合，導(dǎo)致離子鈣降低，需額外補(bǔ)充鈣（離子鈣目標(biāo)0.25-0.4mmol/L），監(jiān)測血氣分析中的離子鈣水平。06PN方案的動態(tài)調(diào)整與個體化優(yōu)化1CRRT參數(shù)變化時的PN調(diào)整1CRRT參數(shù)（如QB、置換液流速、透析液成分）是影響電解質(zhì)清除的關(guān)鍵因素，當(dāng)參數(shù)變化時，PN電解質(zhì)補(bǔ)充量需同步調(diào)整：2-增加置換液流速：如從25ml/kg/h增至35ml/kg/h，電解質(zhì)清除量增加約40%，需相應(yīng)增加PN中鉀、磷、鎂的補(bǔ)充量（如鉀增加10-15mmol/d，磷增加5-10mmol/d）；3-調(diào)整透析液/置換液成分：如將透析液鉀濃度從2mmol/L提高至3mmol/L，鉀清除量減少約50%，需減少PN中鉀補(bǔ)充量（如減少10-15mmol/d）；4-延長CRRT治療時間：如從18小時/天增至24小時/天，電解質(zhì)清除量增加約33%，需增加PN中電解質(zhì)補(bǔ)充量。2患者病情變化時的PN調(diào)整患者病情（如感染控制、器官功能恢復(fù)、液體平衡）變化會影響電解質(zhì)需求，需動態(tài)評估PN方案：01-感染控制后：高分解代謝狀態(tài)減輕，電解質(zhì)丟失量減少，需減少PN中鉀、磷、鎂的補(bǔ)充量（如鉀減少5-10mmol/d）；02-尿量恢復(fù)：AKI患者尿量>500ml/d時，腎臟對電解質(zhì)的調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，需減少PN中電解質(zhì)補(bǔ)充量（如鈉減少20-30mmol/d），避免電解質(zhì)潴留；03-液體負(fù)平衡：CRRT脫水過多（>3L/d）時，鈉、鉀濃度升高，需減少PN中鈉、鉀補(bǔ)充量（如鈉減少30-50mmol/d）。043個體化PN方案的制定原則CRRT患