ECMO支持下心臟再同步化治療（CRT）圍術(shù)期管理方案演講人01ECMO支持下心臟再同步化治療（CRT）圍術(shù)期管理方案02引言：ECMO與CRT聯(lián)合應(yīng)用的臨床背景與意義03術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個體化方案的基石04術(shù)中管理：安全與療效的雙重保障05術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：全程精細(xì)化的關(guān)鍵06長期隨訪與預(yù)后管理：實現(xiàn)“長治久安”07總結(jié)：ECMO-CRT圍術(shù)期管理的核心思想目錄01ECMO支持下心臟再同步化治療（CRT）圍術(shù)期管理方案02引言：ECMO與CRT聯(lián)合應(yīng)用的臨床背景與意義引言：ECMO與CRT聯(lián)合應(yīng)用的臨床背景與意義在終末期心力衰竭（心衰）的治療領(lǐng)域，心臟再同步化治療（CRT）通過改善心室收縮同步性，已成為藥物難治性心衰的重要非藥物手段。然而，部分患者因合并嚴(yán)重心源性休克、血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定或頑固性心律失常，常規(guī)CRT圍術(shù)期風(fēng)險極高，甚至無法耐受手術(shù)。體外膜肺氧合（ECMO）作為臨時性心肺支持技術(shù)，能迅速改善組織灌注、減輕心臟前后負(fù)荷，為高?；颊呓邮蹸RT創(chuàng)造“機會之窗”。ECMO支持下CRT的聯(lián)合應(yīng)用，本質(zhì)是“短期循環(huán)支持”與“長期心功能重塑”的協(xié)同：ECMO解決圍術(shù)期“燃眉之急”（如低心排、缺氧），CRT則通過電-機械同步性改善實現(xiàn)“長治久安”。但值得注意的是，這種聯(lián)合治療對圍術(shù)期管理提出了更高要求——不僅需平衡ECMO相關(guān)并發(fā)癥（如出血、血栓）與CRT操作風(fēng)險（如電極移位、冠狀靜脈竇損傷），還需精細(xì)調(diào)控血流動力學(xué)以最大化兩種治療模式的協(xié)同效應(yīng)。引言：ECMO與CRT聯(lián)合應(yīng)用的臨床背景與意義在臨床實踐中，我曾接診一位擴張型心肌病、NYHAⅣ級患者，QRS時限180ms，LVEF25%，合并頑固性室性心動過速及心源性休克。常規(guī)藥物治療無效，ECMO支持下成功植入CRT后，患者心功能從Ⅳ級恢復(fù)至Ⅱ級，隨訪3年無不良事件。這一案例深刻揭示了：規(guī)范的圍術(shù)期管理是ECMO-CRT聯(lián)合治療成功的基石。本文將從術(shù)前評估與準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防治、長期隨訪四個維度，系統(tǒng)闡述ECMO支持下CRT的圍術(shù)期管理策略，為臨床實踐提供參考。03術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個體化方案的基石術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個體化方案的基石術(shù)前評估的核心目標(biāo)是篩選適宜患者、明確ECMO支持時機、制定個體化手術(shù)及管理預(yù)案，其全面性直接決定手術(shù)安全性與遠(yuǎn)期療效?；颊吆Y選與適應(yīng)癥把控CRT適應(yīng)癥的再確認(rèn)1需嚴(yán)格遵循現(xiàn)行指南（如ESC2021年心衰指南、AHA/ACC/HFSA2022年心衰管理指南）的CRT適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合ECMO支持指征進(jìn)行綜合評估：2-Ⅰ類適應(yīng)癥：缺血性或非缺血性心衰，LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅳ級，竇性心律，QRS≥150ms（或左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)120-149ms）；3-合并ECMO支持指征：藥物難治性心源性休克（平均動脈壓＜65mmHg，混合靜脈血氧飽和度SvO2＜65，尿量＜0.5mL/kg/h）或頑固性惡性心律失常（如電風(fēng)暴）導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定；4-相對排除條件：嚴(yán)重右心衰（需考慮VV-ECMO或右心輔助裝置）、活動性感染、終末期肺疾病、預(yù)期壽命＜1年或無法耐受長期抗凝治療者?；颊吆Y選與適應(yīng)癥把控CRT適應(yīng)癥的再確認(rèn)2.ECMO模式選擇：VA-ECMOvs.VV-ECMO-VA-ECMO：適用于合并心源性休克或需循環(huán)支持的患者，通過引流-回路的模式替代部分心肺功能，降低心臟前負(fù)荷、增加冠狀動脈灌注，為CRT植入創(chuàng)造穩(wěn)定環(huán)境。但需注意，VA-ECMO可能增加左心室后負(fù)荷（尤其當(dāng)左心室射血功能極差時），需聯(lián)合左心引流（如IABP、心房引流管）或藥物（如硝酸甘油、正性肌力藥）避免肺淤血。-VV-ECMO：僅適用于合并嚴(yán)重呼吸衰竭但循環(huán)相對穩(wěn)定者，對心臟支持作用有限，臨床應(yīng)用較少。多維度術(shù)前評估心臟結(jié)構(gòu)與功能評估-超聲心動圖：核心檢查手段，需明確LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室壁運動同步性（組織多普勒成像Tei指數(shù)、應(yīng)變分析）、二尖瓣反流程度、肺動脈壓力及右心功能（三尖瓣環(huán)收縮期位移TAPSE、右心室面積變化分?jǐn)?shù)RVFAC）。重點評估冠狀靜脈竇解剖（是否存在畸形、狹窄或側(cè)支循環(huán)），為左室電極植入路徑提供依據(jù)。-心臟磁共振（CMR）：用于評估心肌瘢痕范圍（延遲強化），瘢痕＞20%可能影響CRT反應(yīng)率；同時精確測量心室容積與質(zhì)量，指導(dǎo)個體化電極選擇。-有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：對合并休克患者，建議放置Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排血量（CO）及混合靜脈血氧飽和度（SvO2），量化血流動力學(xué)紊亂程度。多維度術(shù)前評估多器官功能儲備評估-呼吸功能：動脈血氣分析（PaO2/FiO2比值）、胸部影像學(xué)（評估肺水腫、肺實變程度），指導(dǎo)ECMO預(yù)充方案及呼吸機參數(shù)設(shè)置；1-肝腎功能：Child-Pugh分級（肝硬化患者）、MELD評分，評估藥物代謝及耐受性；肌酐、尿素氮、尿量，指導(dǎo)容量管理及腎替代治療時機；2-凝血功能：血小板計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT），排除彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險，制定個體化抗凝策略；3-感染篩查：血常規(guī)、降鈣素原（PCT）、痰/血培養(yǎng)，排除活動性感染（ECMO相關(guān)感染風(fēng)險增加3-5倍）。4多維度術(shù)前評估合并癥與危險因素管理-電解質(zhì)紊亂：糾正低鉀（目標(biāo)3.5-4.5mmol/L）、低鎂（目標(biāo)1.8-2.5mg/dL），避免誘發(fā)惡性心律失常；-貧血：維持血紅蛋白≥90g/L（ECMO預(yù)充需額外補充紅細(xì)胞，目標(biāo)Hct30%-35%），保證氧運輸；-營養(yǎng)不良：主觀全面評定法（SGA）評估營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)前3天啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（如無法耐受則給予腸外營養(yǎng)），改善組織愈合能力。321術(shù)前準(zhǔn)備與團(tuán)隊協(xié)作ECMO管路預(yù)充與設(shè)備調(diào)試-管路選擇：成人首選離心泵+膜式氧合器（如MaquetQuadroxD），預(yù)充液包括晶體液（生理鹽水）、膠體液（羥乙基淀粉）及肝素（100U/kg）；-設(shè)備測試：預(yù)充后檢查氧合器氣體交換功能、泵流量穩(wěn)定性、壓力監(jiān)測系統(tǒng)，確保備用電源、氣源及管路配件齊全。術(shù)前準(zhǔn)備與團(tuán)隊協(xié)作藥物與血液制品準(zhǔn)備-血管活性藥物：去甲腎上腺素（0.01-0.3μg/kg/min）、多巴酚丁胺（5-20μg/kg/min）備用，用于ECMO支持期間低血壓處理；01-抗凝藥物：普通肝素（負(fù)荷量50-100U/kg，維持ACT180-220s）或比伐盧定（適用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，初始0.1mg/kg/h，調(diào)整aPTT40-60s）；01-血液制品：紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板單采制品備用，目標(biāo)PLT≥50×10?/L（有創(chuàng)操作時≥100×10?/L）。01術(shù)前準(zhǔn)備與團(tuán)隊協(xié)作多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）協(xié)作由心內(nèi)科（CRT植入主導(dǎo)）、心外科（ECMO建立與管理）、麻醉科（術(shù)中循環(huán)與呼吸調(diào)控）、重癥醫(yī)學(xué)科（圍術(shù)期監(jiān)護(hù)）、體外循環(huán)師（ECMO設(shè)備維護(hù)）組成MDT，術(shù)前召開病例討論會，明確：-ECMO建立時機（術(shù)前床旁還是術(shù)中建立）；-手術(shù)入路（左鎖骨下靜脈/股靜脈？左胸/劍突下？）；-應(yīng)急預(yù)案（如大出血、心臟驟停、ECMO故障處理流程）。04術(shù)中管理：安全與療效的雙重保障術(shù)中管理：安全與療效的雙重保障術(shù)中管理需聚焦“ECMO循環(huán)穩(wěn)定”與“CRT精準(zhǔn)植入”兩大核心，通過多模態(tài)監(jiān)測與團(tuán)隊協(xié)作，最大限度降低操作風(fēng)險，優(yōu)化治療效果。麻醉與循環(huán)管理麻醉方案選擇-目標(biāo)：維持麻醉平穩(wěn)、循環(huán)波動小、心肌抑制輕；-藥物選擇：依托咪酯（0.3mg/kg誘導(dǎo)，維持0.1-0.2mg/kg/h）對循環(huán)影響小，瑞芬太尼（0.1-0.5μg/kg/min）可抑制應(yīng)激反應(yīng)，避免心動過速；肌松藥選用羅庫溴銨（0.6mg/kg），避免琥珀膽堿致高鉀血癥（心衰患者常見）；-監(jiān)測：有創(chuàng)動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、呼氣末二氧化碳（ETCO?）、體溫（ECMO可導(dǎo)致體溫下降，目標(biāo)36.5-37.0℃）。麻醉與循環(huán)管理ECMO建立與參數(shù)調(diào)控-建立路徑：首選股靜脈-股動脈（VA-ECMO），操作簡便；若需長期支持（＞7天）或避免下肢缺血，可考慮頸內(nèi)靜脈-股動脈+股動脈遠(yuǎn)端灌注；-初始參數(shù)設(shè)置：流量2.5-3.5L/min（占心排量50%-70%），F(xiàn)iO?40%-60%（目標(biāo)PaO?60-80mmHg），氣流量為血流量的1/2-1/3，調(diào)整SweepGas避免過度通氣（PaCO?35-45mmHg）；-左心室后負(fù)荷管理：若左心室膨脹（超聲提示左室舒張末期內(nèi)徑增加＞10%），需聯(lián)合IABP（1:1反搏）或左心房引流（經(jīng)右頸內(nèi)放置導(dǎo)管），降低肺淤血風(fēng)險。CRT植入技術(shù)與要點電極植入順序與策略-右心房/右心室電極：常規(guī)植入，右房電極置于右心耳（避免影響竇房結(jié)功能），右室電極于右心室心尖部（確保起搏閾值＜1.0V，阻抗300-1000Ω）；-左心室電極：關(guān)鍵步驟，需通過冠狀靜脈竇（CS）分支植入，理想靶區(qū)為左室側(cè)后壁（latestactivationsite）。術(shù)中需結(jié)合：-冠狀靜脈造影：明確CS分支解剖（如心中靜脈、心大靜脈、側(cè)后靜脈），選擇適合的分支（直徑≥4mm，無顯著狹窄）；-起搏參數(shù)測試：閾值≤2.0V/0.5ms，R波振幅＞5mV，膈神經(jīng)刺激陰性（輸出≤10V時無膈肌收縮）；-超聲評估同步性：組織多普勒顯示左室電極對應(yīng)節(jié)段收縮延遲較術(shù)前縮短≥30ms。32145CRT植入技術(shù)與要點ECMO支持下的特殊考量-X線曝光管理：ECMO管路含金屬成分，可能干擾影像質(zhì)量，建議采用低劑量透視（如脈沖式透視）結(jié)合超聲實時定位（經(jīng)食道超聲或經(jīng)胸超聲），減少曝光時間；-抗凝與出血平衡：術(shù)中ACT維持在180-220s，避免過度抗凝導(dǎo)致穿刺點出血或心包填塞；若發(fā)生電極植入相關(guān)冠狀靜脈竇perforation，立即停止操作，球囊封堵（必要時植入冠狀動脈覆膜支架）；-惡性心律失常處理：電極植入或測試時可能誘發(fā)室顫，ECMO支持下可迅速維持循環(huán)，同時給予200J直流電復(fù)律，胺碘酮（150mg靜推后1mg/min維持）。123手術(shù)結(jié)束與轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備ECMO撤機評估-若術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定（平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，乳酸≤2mmol/L），可嘗試降低ECMO流量（減至1.0L/min觀察30分鐘），若耐受則考慮術(shù)后撤機；-若循環(huán)不穩(wěn)定，維持ECMO支持，轉(zhuǎn)至ICU后進(jìn)一步評估。手術(shù)結(jié)束與轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備-妥善固定導(dǎo)管（ECMO管路、起搏器電極、中心靜脈導(dǎo)管），避免移位；-與ICU提前溝通，確保床位、設(shè)備及人員準(zhǔn)備到位。-配備便攜式呼吸機、除顫儀、急救藥品，轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測ABP、SpO2、ECMO流量；05術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：全程精細(xì)化的關(guān)鍵術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：全程精細(xì)化的關(guān)鍵術(shù)后管理是ECMO-CRT聯(lián)合治療的“決勝階段”，需重點關(guān)注血流動力學(xué)穩(wěn)定、ECMO并發(fā)癥防治、CRT功能優(yōu)化及器官功能支持，其復(fù)雜度與持續(xù)時間遠(yuǎn)超常規(guī)CRT手術(shù)。ICU監(jiān)護(hù)與循環(huán)呼吸管理血流動力學(xué)監(jiān)測與調(diào)控-有創(chuàng)監(jiān)測：持續(xù)ABP、CVP、Swan-Ganz導(dǎo)管（監(jiān)測PCWP、CO、SvO2），目標(biāo)：MAP65-80mmHg，PCWP12-15mmHg，CI2.2-2.5L/min/㎡，SvO2＞65%；01-容量管理：每日出入量負(fù)平衡（500-1000mL），使用利尿劑（呋塞米20-40mg靜推，或托拉塞米持續(xù)輸注），避免容量負(fù)荷過重加重心衰。03-血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP，多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）增強心肌收縮力，避免大劑量正性肌力藥（增加心肌氧耗）；02ICU監(jiān)護(hù)與循環(huán)呼吸管理呼吸管理-呼吸機參數(shù)：PEEP5-8cmH2O，F(xiàn)iO?40%-60%，潮氣量6-8mL/kg（理想體重），目標(biāo)PaCO?35-45mmHg，PaO?60-80mmHg；-肺保護(hù)策略：避免高潮氣量、高氣道壓（平臺壓≤30cmH2O），必要時給予俯臥位通氣（改善氧合，降低VA-ECMO相關(guān)肺損傷）。ICU監(jiān)護(hù)與循環(huán)呼吸管理ECMO參數(shù)調(diào)整與撤機準(zhǔn)備-流量調(diào)整：根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)逐漸降低ECMO流量（每2小時減0.5L/min），當(dāng)CI＞2.2L/min/㎡、乳酸下降、尿量恢復(fù)時，可考慮撤機；-氧合器管理：監(jiān)測氧合器跨膜壓差（TMP＞40mmHg提示血栓形成），定期更換（通常使用7-10天）；-撤機流程：夾閉ECMO管路30分鐘（觀察血壓、心率、氧合），若無異常，拔除管路，穿刺點加壓包扎。并發(fā)癥的預(yù)防與處理ECMO相關(guān)并發(fā)癥-出血：最常見并發(fā)癥（發(fā)生率15%-30%），原因包括抗凝過量、血小板減少、穿刺部位損傷。處理措施：立即調(diào)整抗凝（ACT目標(biāo)160-180s），輸注血小板（PLT＜50×10?/L）、新鮮冰凍血漿，必要時外科止血；-血栓：管路、氧合器或血栓形成，表現(xiàn)為TMP升高、血漿游離血紅蛋白升高（溶血）。處理：更換ECMO管路，抗凝加強（如改用比伐盧定），必要時使用纖溶藥物（尿激酶）；-感染：ECMO相關(guān)感染發(fā)生率10%-20%，常見病原體為金黃色葡萄球菌、念珠菌。處理：拔除可疑導(dǎo)管，行血培養(yǎng)+藥敏，使用廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦）；-肢體缺血：股動脈插管導(dǎo)致下肢缺血，發(fā)生率5%-10%。預(yù)防：遠(yuǎn)端灌注管（如13F導(dǎo)管），處理：解除壓迫，必要時血管重建（股動脈-股動脈旁路）。并發(fā)癥的預(yù)防與處理CRT相關(guān)并發(fā)癥03-囊袋感染：發(fā)生率1%-2%，表現(xiàn)為局部紅腫、分泌物。處理：抗生素治療，若形成膿腫需切開引流，必要時取出起搏器。02-膈神經(jīng)刺激：左室電極靠近膈神經(jīng)，表現(xiàn)為吸氣時呃逆、呼吸困難。處理：降低輸出電壓，調(diào)整電極位置，必要時更換電極；01-電極脫位：發(fā)生率3%-5%，表現(xiàn)為起搏閾值升高、奪獲不良。處理：X線或超聲確認(rèn)，重新植入或調(diào)整電極位置；并發(fā)癥的預(yù)防與處理多器官功能障礙綜合征（MODS）防治-急性腎損傷（AKI）：發(fā)生率30%-40%，原因包括低灌注、腎毒性藥物。處理：限制液體入量，腎替代治療（CRRT）指征：少尿（＜0.3mL/kg/h）、高鉀（＞6.5mmol/L）、酸中毒（pH＜7.20）；-肝功能衰竭：ECMO導(dǎo)致肝灌注不足，監(jiān)測ALT、AST、膽紅素，給予保肝藥物（如谷胱甘肽），必要時血漿置換；-胃腸道功能障礙：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（奧美拉唑40mgq8h），早期腸內(nèi)營養(yǎng)（術(shù)后24小時內(nèi)），避免腸道菌群移位。CRT功能優(yōu)化與早期康復(fù)起搏參數(shù)程控-術(shù)后7-10天，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行CRT程控，優(yōu)化：-AV間期：超聲優(yōu)化（二尖瓣血流頻譜E/A比值＞1，或組織多普勒Tei指數(shù)最?。?VV間期：左室優(yōu)先起搏（LV領(lǐng)先RV20-40ms），改善左室同步性；-隨訪頻率：術(shù)后1個月、3個月、6個月，之后每6個月1次，監(jiān)測起搏閾值、感知功能、心室同步性。01030204CRT功能優(yōu)化與早期康復(fù)早期康復(fù)干預(yù)-床旁康復(fù)：術(shù)后24小時開始肢體被動活動，48小時坐起床旁活動，逐步過渡到床邊行走（根據(jù)患者耐受度）；-呼吸康復(fù)：incentivespirometry（每小時10次）、咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染；-心理支持：焦慮、抑郁發(fā)生率高達(dá)40%，需聯(lián)合心理科評估，給予認(rèn)知行為治療或抗抑郁藥物（如舍曲林）。32106長期隨訪與預(yù)后管理：實現(xiàn)“長治久安”長期隨訪與預(yù)后管理：實現(xiàn)“長治久安”ECMO支持下CRT的成功不僅在于手術(shù)完成，更在于長期預(yù)后改善。規(guī)范的隨訪管理能及時調(diào)整治療方案、預(yù)防并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量。隨訪內(nèi)容與頻率|隨訪時間|核心內(nèi)容||----------------|--------------------------------------------------------------------------||術(shù)后1個月|心功能評估（NYHA分級、6分鐘步行試驗）、超聲心動圖（LVEF、LVEDD、同步性）、起搏參數(shù)程控||術(shù)后3個月|同上，加血常規(guī)、肝腎功能、NT-proBNP||術(shù)后6個月-1年|同上，加心臟磁共振（評估心肌瘢痕與重構(gòu)）、心肺運動試驗（VO?max）||之后每6個月1次|同上，加生活質(zhì)量評分（KCCQ）、合并癥篩查（房顫、腎功能惡化）|預(yù)后影響因素1.患者基線特征：年齡＜75歲、非缺血性心肌病、QRS＞150ms、左室側(cè)后壁起搏