ECMO支持下的連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合方案演講人ECMO支持下的連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合方案作為重癥醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)生，我曾在無數(shù)個(gè)深夜與ECMO（體外膜肺氧合）和CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的聯(lián)合應(yīng)用“并肩作戰(zhàn)”。當(dāng)患者的心肺功能瀕臨崩潰，腎臟也因缺血、炎癥或毒素侵襲而“罷工”時(shí)，這兩項(xiàng)技術(shù)的協(xié)同，如同為生命搭建了一座雙軌橋梁——ECMO維系著呼吸與循環(huán)的“生命通道”，CRRT則承擔(dān)著“內(nèi)環(huán)境凈化器”的重任。今天，我想以臨床實(shí)踐為錨點(diǎn)，從病理生理基礎(chǔ)到操作細(xì)節(jié)，從病例經(jīng)驗(yàn)到未來展望，與各位深入探討ECMO支持下的CRRT聯(lián)合方案，這一重癥救治領(lǐng)域“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”的藝術(shù)與科學(xué)。一、ECMO與CRRT聯(lián)合應(yīng)用的病理生理基礎(chǔ)：為何“1+1＞2”？011ECMO對(duì)機(jī)體的影響：為腎臟損傷埋下伏筆1ECMO對(duì)機(jī)體的影響：為腎臟損傷埋下伏筆ECMO通過靜脈-靜脈（VV-ECMO）或靜脈-動(dòng)脈（VA-ECMO）模式，部分或完全替代心肺功能，為重癥患者贏得救治時(shí)間。然而，這種“人工生命支持”并非“無害”，其引發(fā)的病理生理變化，往往成為腎臟損傷的“催化劑”：12-炎癥反應(yīng)失控：血液與人工材料的接觸（如氧合器、管路）激活全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6、IL-1β），這些介質(zhì)可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，加劇腎缺血-再灌注損傷。3-血流動(dòng)力學(xué)改變：VA-ECMO將非搏動(dòng)性血流引入動(dòng)脈系統(tǒng)，平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)降低，腎灌注壓下降；即使VV-ECMO主要改善氧合，其循環(huán)管路中的血流分流也可能導(dǎo)致腎臟血流重分布，尤其是合并心功能不全時(shí)，腎血流量（RBF）可減少30%-40%。1ECMO對(duì)機(jī)體的影響：為腎臟損傷埋下伏筆-溶血與血紅蛋白尿：ECMO管路扭曲、泵頭轉(zhuǎn)速過快等原因可導(dǎo)致機(jī)械性溶血，游離血紅蛋白從腎小管濾過，直接阻塞腎小管，誘發(fā)急性腎損傷（AKI）。-藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)：ECMO治療期間，患者常需使用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑等，這些藥物經(jīng)腎臟排泄，一旦合并AKI，易出現(xiàn)蓄積，進(jìn)一步加重器官負(fù)擔(dān)。1.2CRRT對(duì)ECMO治療的“反哺”：從“支持”到“優(yōu)化”CRRT通過彌散、對(duì)流、吸附等原理，持續(xù)清除體內(nèi)多余水分、電解質(zhì)和毒素，其“緩慢、連續(xù)、可控”的特點(diǎn)，恰好能彌補(bǔ)ECMO的“短板”：-穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕ECMO負(fù)擔(dān)：ECMO患者常因液體正平衡（如大量輸血、組織水腫）導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重，CRRT的精確超濾（可調(diào)至每小時(shí)0.1-0.5mL/kg）能維持“干體重”，降低肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，改善氧合功能——這對(duì)VV-ECMO患者尤為重要，因?yàn)榉嗡[會(huì)直接削弱ECMO的氧合效率。1ECMO對(duì)機(jī)體的影響：為腎臟損傷埋下伏筆-清除炎癥介質(zhì)，阻斷“炎癥風(fēng)暴”：CRRT的高通量濾器（如AN69、聚砜膜）可吸附中分子炎癥介質(zhì)（如IL-6），部分研究顯示，聯(lián)合CRRT可使ECMO患者的SOFA評(píng)分降低2-3分，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率下降20%-30%。12-營(yíng)養(yǎng)支持與藥物劑量調(diào)整：CRRT治療期間，可同步提供營(yíng)養(yǎng)支持（如含氨基酸、葡萄糖的置換液），并根據(jù)藥物清除率調(diào)整血管活性藥、抗生素的劑量，避免因劑量不足導(dǎo)致治療失敗，或過量引發(fā)毒性反應(yīng)。3-糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂，為ECMO創(chuàng)造“穩(wěn)定平臺(tái)”：ECMO患者易出現(xiàn)低鉀、低鈣（因枸櫞酸抗凝）或代謝性酸中毒，CRRT可通過置換液配方調(diào)整（如含鉀、鈣、碳酸氫鹽的溶液），快速維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，避免因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的ECMO管路凝血或心律失常。023聯(lián)合應(yīng)用的“黃金窗口”：何時(shí)啟動(dòng)CRRT？3聯(lián)合應(yīng)用的“黃金窗口”：何時(shí)啟動(dòng)CRRT？臨床工作中，“何時(shí)啟動(dòng)CRRT”是爭(zhēng)議的核心。結(jié)合ESKD（KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes）指南和ECMO患者的特殊性，我們推薦以下“高危預(yù)警信號(hào)”：-AKI分級(jí)KDIGO2期（血肌酐升高至基線2-3倍）或3期（血肌酐升高至基線3倍以上或需腎臟替代治療）；-液體負(fù)荷超過10%（如體重較基線增加10%），且對(duì)利尿劑無反應(yīng)；-嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如血鉀＞6.5mmol/L、血鈣＜1.9mmol/L）或代謝性酸中毒（pH＜7.20，HCO??＜12mmol/L）；-炎癥介質(zhì)風(fēng)暴（如PCT＞10ng/mL、IL-6＞1000pg/mL）伴器官功能惡化。3聯(lián)合應(yīng)用的“黃金窗口”：何時(shí)啟動(dòng)CRRT？值得注意的是，ECMO患者常處于“高凝狀態(tài)”，若延遲啟動(dòng)CRRT，待無尿或少尿（尿量＜0.3mL/kg/h）超過24小時(shí)，腎臟將發(fā)生“不可逆損傷”，此時(shí)聯(lián)合治療效果大打折扣。因此，我們提倡“早期、主動(dòng)”干預(yù)——即在出現(xiàn)上述預(yù)警信號(hào)時(shí)，即使尚未達(dá)到傳統(tǒng)CRRT標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)考慮聯(lián)合治療。二、ECMO-CRRT聯(lián)合方案的設(shè)備配置與操作要點(diǎn)：技術(shù)細(xì)節(jié)決定成敗031設(shè)備選擇：“適配”比“高端”更重要1設(shè)備選擇：“適配”比“高端”更重要ECMO與CRRT的聯(lián)合，并非簡(jiǎn)單疊加設(shè)備，而是需要根據(jù)患者病情選擇“最優(yōu)組合”：-ECMO模式選擇：-VV-ECMO：適用于嚴(yán)重呼吸衰竭（如ARDS）但循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定的患者，此時(shí)CRRT主要解決液體負(fù)荷和炎癥介質(zhì)問題，管路連接相對(duì)簡(jiǎn)單（通常從ECMO的靜脈端引血，返回至靜脈端）；-VA-ECMO：適用于心源性休克或循環(huán)衰竭患者，因存在動(dòng)脈灌注，CRRT引血點(diǎn)可優(yōu)先選擇ECMO的靜脈端（避免額外穿刺動(dòng)脈），返回端可接至靜脈端（VV模式）或動(dòng)脈端（VA模式，需注意血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)）。-CRRT設(shè)備與濾器選擇：1設(shè)備選擇：“適配”比“高端”更重要-設(shè)備：優(yōu)先選擇具備“抗凝監(jiān)測(cè)”“自動(dòng)補(bǔ)液”“壓力報(bào)警”功能的CRRT機(jī)（如費(fèi)森尤斯Multifiltrat、金寶Prismaflex），以應(yīng)對(duì)ECMO血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性；-濾器：高通量濾器（如M100、AV600S）優(yōu)于低通量濾器，因其對(duì)中分子物質(zhì)的清除率更高（對(duì)IL-6的清除率可達(dá)20-30mL/min），且不易堵塞；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇局部枸櫞酸抗凝（RCA）兼容的濾器（如AN69ST）。-管路連接：“零額外損傷”原則理想狀態(tài)下，CRRT管路應(yīng)串聯(lián)于ECMO管路中，避免額外建立血管通路（減少穿刺相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)）。具體連接方式：-串聯(lián)模式（推薦）：從ECMO氧合器后的“靜脈端”（即血液回患者體內(nèi)前的管路）引血至CRRT，CRRT處理后返回至ECMO泵前的“動(dòng)脈端”（即血液從患者引出后的管路）。這種模式可利用ECMO的血泵提供動(dòng)力，無需CRRT機(jī)額外加壓，減少溶血風(fēng)險(xiǎn)；-并聯(lián)模式：若ECMO管路無法串聯(lián)，需單獨(dú)建立CRRT血管通路（如股靜脈置管），此時(shí)需注意兩套管路的血流速度匹配（ECMO血流速度3-5L/min，CRRT血流速度100-200mL/min），避免“搶流”導(dǎo)致器官灌注不足。042抗凝策略：平衡“凝血”與“出血”的藝術(shù)2抗凝策略：平衡“凝血”與“出血”的藝術(shù)ECMO與CRRT均為高凝狀態(tài)治療，抗凝是聯(lián)合方案的“生命線”，也是“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”——數(shù)據(jù)顯示，ECMO患者管路凝血發(fā)生率達(dá)15%-25%，CRRT患者出血發(fā)生率達(dá)10%-20%，而聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如何兼顧兩者抗凝需求，是臨床難點(diǎn)：-抗凝目標(biāo)：-ECMO：活化凝血時(shí)間（ACT）維持在180-220秒（肝素抗凝）或抗-Xa活性0.3-0.7IU/mL（枸櫞酸抗凝）；-CRRT：若采用全身肝素抗凝，APTT維持在45-60秒；若采用RCA，濾器后離子鈣維持在0.25-0.35mmol/L，全身離子鈣＞1.0mmol/L。-抗凝方案選擇：2抗凝策略：平衡“凝血”與“出血”的藝術(shù)-局部枸櫞酸抗凝（RCA，首選）：通過枸櫞酸螯合濾器內(nèi)的鈣離子，抑制局部凝血，而枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫鹽，不會(huì)影響全身凝血。對(duì)于ECMO患者，RCA可避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT），且出血風(fēng)險(xiǎn)更低。操作要點(diǎn)：-枸櫞酸輸注速度：初始速度為血流速度的2%-3%（如CRRT血流速度150mL/min，枸櫞酸速度3-4.5mL/min），根據(jù)濾器后離子鈣調(diào)整；-鈣劑補(bǔ)充：外周靜脈持續(xù)輸注葡萄糖酸鈣（速度0.5-1mg/kg/h），或中心靜脈輸注氯化鈣（速度0.2-0.4mg/kg/h），維持全身離子鈣＞1.0mmol/L；-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后離子鈣、血?dú)猓òㄈ樗?、HCO??）、電解質(zhì)（避免枸櫞酸蓄積導(dǎo)致代謝性堿中毒或高鈉血癥）。2抗凝策略：平衡“凝血”與“出血”的藝術(shù)-全身肝素抗凝：對(duì)于存在枸櫞酸禁忌（如肝功能衰竭、嚴(yán)重酸中毒）或高出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）的患者，可采用低分子肝素（如依諾肝素，抗-Xa活性0.5-1.0IU/mL）或普通肝素（APTT45-60秒）。但需注意，ECMO患者對(duì)肝素需求量較大（通常較普通CRRT高30%-50%），需動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。-抗凝效果的“動(dòng)態(tài)評(píng)估”：-濾器/氧合器壓差增加（如CRRT濾器壓差＞100mmHg，ECMO氧合器壓差＞50mmHg）提示凝血風(fēng)險(xiǎn)；-透析液/廢液中出現(xiàn)纖維絲，或患者D-二聚體較前升高（＞2倍正常值）提示微血栓形成；-皮膚黏膜出血、血尿、血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜50×10?/L提示抗凝過度，需暫?；驕p量抗凝。053血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：“穩(wěn)”中求進(jìn)3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：“穩(wěn)”中求進(jìn)ECMO-CRRT聯(lián)合患者常處于“血流動(dòng)力學(xué)懸崖邊”——稍有不慎，即可出現(xiàn)血壓驟降、氧合惡化。因此，精細(xì)化監(jiān)測(cè)是保障治療安全的前提：-壓力監(jiān)測(cè)：-有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）：VA-ECMO患者必須監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)反映動(dòng)脈灌注壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg）；-中心靜脈壓（CVP）：評(píng)估容量狀態(tài)，但需注意ECMO對(duì)CVP的干擾（如VV-ECMO可使CVP假性升高）；-CRRT濾器壓力：包括動(dòng)脈壓（PA，反映引血阻力）、靜脈壓（PV，反映回血阻力）、跨膜壓（TMP，反映濾器凝血程度），正常范圍：PA-50~-100mmHg，PV50~150mmHg，TMP0~250mmHg。3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：“穩(wěn)”中求進(jìn)-容量管理：-每日精確測(cè)量出入量（包括CRRT超濾量、ECMO管路預(yù)充量、不顯性失水等），目標(biāo)液體負(fù)平衡（500-1000mL/d），避免“過快脫水”導(dǎo)致血容量不足；-床旁超聲評(píng)估下腔靜脈變異度（IVC）、左室舒張末期面積（LVEDA），指導(dǎo)容量復(fù)蘇——對(duì)于ECMO患者，IVC變異度＜15%提示容量不足，＞50%提示容量負(fù)荷過重。-氧合與通氣參數(shù)：-VV-ECMO患者：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO?）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），目標(biāo)PaO?60-80mmHg，F(xiàn)iO?30%-40%（避免高氧導(dǎo)致的肺損傷）；3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：“穩(wěn)”中求進(jìn)-機(jī)械通氣參數(shù)：采用“肺保護(hù)性通氣策略”（潮氣量6mL/kg，PEEP5-10cmH?O），避免氣壓傷，同時(shí)為ECMO“減負(fù)”。三、ECMO-CRRT聯(lián)合的臨床應(yīng)用：從“技術(shù)”到“藝術(shù)”的升華061適應(yīng)證與禁忌證：精準(zhǔn)篩選是前提1適應(yīng)證與禁忌證：精準(zhǔn)篩選是前提并非所有重癥患者都適合ECMO-CRRT聯(lián)合，嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，可避免“無效醫(yī)療”：-絕對(duì)適應(yīng)證：-合并AKI的ECMO患者，符合KDIGO3期標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)利尿劑無反應(yīng)；-ECMO支持下液體負(fù)荷＞10%，導(dǎo)致嚴(yán)重肺水腫、氧合指數(shù)＜100mmHg；-膿毒癥休克合并ECMO，且PCT＞100ng/mL、乳酸＞4mmol/L，提示炎癥介質(zhì)風(fēng)暴；-橫紋肌溶解（CK＞10000U/L）合并ECMO，需CRRT清除肌紅蛋白，預(yù)防急性腎小管壞死。-相對(duì)適應(yīng)證：1適應(yīng)證與禁忌證：精準(zhǔn)篩選是前提-ECMO合并電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒）藥物難以糾正；-肝功能衰竭合并ECMO，需CRRT清除膽紅素、氨等毒素；-藥物過量（如百草枯、麻醉劑）合并ECMO，需CRRT加速藥物清除。-禁忌證：-絕對(duì)禁忌：不可逆的多器官功能衰竭（如腦死亡、肝衰竭合并肝腎綜合征）、晚期惡性腫瘤預(yù)期生存＜1周；-相對(duì)禁忌：活動(dòng)性出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血未控制）、嚴(yán)重凝血功能障礙（PLT＜20×10?/L，INR＞4.0）、家屬放棄治療。072并發(fā)癥防治：“防勝于治”的臨床智慧2并發(fā)癥防治：“防勝于治”的臨床智慧ECMO-CRRT聯(lián)合治療的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%-60%，提前識(shí)別和干預(yù)，是提高救治成功率的關(guān)鍵：-出血事件（最常見，發(fā)生率30%-40%）：-原因：抗凝過度、血管穿刺部位損傷、血小板減少；-防治：優(yōu)先選擇RCA抗凝，避免全身肝素化；穿刺部位采用“縫合+壓迫”止血，避免反復(fù)穿刺；定期監(jiān)測(cè)PLT（目標(biāo)＞50×10?/L）、纖維蛋白原（目標(biāo)＞1.5g/L），低于閾值時(shí)輸注血小板、新鮮冰凍血漿。-管路凝血（發(fā)生率15%-25%）：-原因：血流速度過慢、抗凝不足、濾器compatibility差；2并發(fā)癥防治：“防勝于治”的臨床智慧-防治：確保CRRT血流速度≥100mL/min，避免“低流量”運(yùn)行；每30分鐘沖洗管路（用生理鹽水+肝素100U）；若濾器TMP快速上升（＞50mmHg/h），提示嚴(yán)重凝血，需立即更換濾器。-感染（發(fā)生率20%-30%）：-原因：ECMO/CRRT管路留置時(shí)間長(zhǎng)、免疫力低下；-防治：嚴(yán)格無菌操作（如管路連接時(shí)戴無菌手套、使用消毒接頭）；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、PCT、CRP，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（＞38.5℃），及時(shí)行血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素時(shí)，需考慮CRRT對(duì)藥物清除率的影響（如萬古霉素需根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量）。-枸櫞酸蓄積（僅見于RCA，發(fā)生率5%-10%）：2并發(fā)癥防治：“防勝于治”的臨床智慧-原因：肝功能不全（枸櫞酸代謝障礙）、劑量過大；-表現(xiàn)：代謝性酸中毒（實(shí)際HCO??下降，但陰離子間隙正常）、血鈉升高、全身離子鈣＜0.9mmol/L；-防治：對(duì)于肝功能Child-PughC級(jí)患者，慎用RCA；每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)，若出現(xiàn)蓄積，減少枸櫞酸輸注速度，增加鈣劑補(bǔ)充，或改用肝素抗凝。083多學(xué)科協(xié)作（MDT）：聯(lián)合方案的“靈魂”3多學(xué)科協(xié)作（MDT）：聯(lián)合方案的“靈魂”ECMO-CRRT聯(lián)合治療絕非“一人之功”，而是需要重癥醫(yī)學(xué)科、腎臟科、心胸外科、麻醉科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“無縫協(xié)作”：-重癥醫(yī)學(xué)科：主導(dǎo)治療方案制定，統(tǒng)籌ECMO與CRRT參數(shù)調(diào)整，處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等急癥；-腎臟科：協(xié)助評(píng)估腎臟功能，指導(dǎo)CRRT劑量（如Kt/V）、置換液配方選擇；-心胸外科：處理ECMO血管置管相關(guān)并發(fā)癥（如肢體缺血、心包填塞）；-麻醉科：提供氣道管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛支持（ECMO患者需避免過度鎮(zhèn)靜，以免延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間）；-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)管路護(hù)理（每2小時(shí)評(píng)估管路通暢度）、皮膚護(hù)理（預(yù)防ECMO肢體缺血、CRRT穿刺點(diǎn)感染）、營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d）。091病例1：VV-ECMO支持下ARDS合并AKI的救治1病例1：VV-ECMO支持下ARDS合并AKI的救治患者信息：男性，45歲，因“重癥肺炎、ARDS”（PaO?/FiO?60mmHg）行VV-ECMO治療，第3天出現(xiàn)尿量減少（＜0.3mL/kg/h）、血肌酐升至基線3倍（156μmol/L），CVP18cmH?O，胸片提示雙肺“白肺”，予利尿劑后尿量無增加。聯(lián)合方案：-ECMO參數(shù)：VV模式，血流速度4L/min，氣流量3L/min，F(xiàn)iO?50%；-CRRT參數(shù)：串聯(lián)于ECMO管路，后稀釋置換液，流速2000mL/h，超濾速度100mL/h，RCA抗凝（枸櫞酸速度150mL/h，鈣劑速度0.6mg/kg/h）；1病例1：VV-ECMO支持下ARDS合并AKI的救治-其他治療：俯臥位通氣（16小時(shí)/天），限制液體入量（1500mL/d），輸注白蛋白（20g/d）維持膠體滲透壓。治療過程：-第1天：CRRT超濾800mL，CVP降至12cmH?O，氧合指數(shù)升至110mmHg；-第3天：尿量恢復(fù)至1.0mL/kg/h，血肌酐降至98μmol/L；-第7天：成功撤離ECMO，第10天撤離CRRT，轉(zhuǎn)出ICU。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對(duì)于VV-ECMO合并液體負(fù)荷過重的ARDS患者，早期CRRT聯(lián)合俯臥位通氣，可快速改善氧合和腎功能，縮短ECMO支持時(shí)間。102病例2：VA-ECMO支持下心源性休克合并橫紋肌溶解2病例2：VA-ECMO支持下心源性休克合并橫紋肌溶解患者信息：女性，52歲，因“急性心肌梗死、心源性休克”行VA-ECMO治療，術(shù)后第2天出現(xiàn)醬油色尿，CK升至50000U/L，血肌酐200μmol/L，高鉀血癥（6.8mmol/L）。聯(lián)合方案：-ECMO參數(shù)：VA模式，血流速度3.5L/min，支持度70%；-CRRT參數(shù)：并聯(lián)于ECMO管路（股靜脈置管），前稀釋置換液，流速3000mL/h，超濾速度150mL/h，RCA抗凝；-其他治療：碳酸氫鈉溶液（125mL/h）堿化尿液，降鉀樹脂（15g/次鼻飼）。治療過程：2病例2：VA-ECMO支持下心源性休克合并橫紋肌溶解-第1天：CRRT清除肌紅蛋白2.5g，血鉀降至5.2mmol/L，尿顏色轉(zhuǎn)清；01-第5天：CK降至1000U/L，血肌酐降至130μmol/L；02-第14天：心功能恢復(fù)，成功撤離ECMO，第21天出院。03經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：VA-ECMO合并橫紋肌溶解患者，CRRT需盡早啟動(dòng)，以快速清除肌紅蛋白、糾正高鉀血癥，避免急性腎小管壞死進(jìn)展為慢性腎臟病。04111設(shè)備革新：從“串聯(lián)”到“一體化”1設(shè)備革新：從“串聯(lián)”到“一體化”目前，ECMO與CRRT多為“分體式”聯(lián)合，存在管路復(fù)雜、操作繁瑣等問題。未來，“一體化ECMO-CRRT設(shè)備”或?qū)⒊蔀橼厔?shì)——即在ECMO氧合器后整合CRRT濾器和置換液系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一站式”生命支持，減少管路連接環(huán)節(jié)，降低凝血和感染風(fēng)險(xiǎn)。122抗凝優(yōu)化：從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”2抗凝優(yōu)化：從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”傳統(tǒng)抗凝依賴ACT、APTT等指標(biāo)，但ECMO-CRRT患者的凝血狀態(tài)處于“動(dòng)態(tài)變化”中。未來，通過血栓彈力圖（TEG）、血栓形成動(dòng)力學(xué)（TFD）等精準(zhǔn)