醫(yī)院臨床質(zhì)控管理會議記錄范本一、會議概況會議時(shí)間：XXXX年XX月XX日XX:XX—XX:XX會議地點(diǎn)：醫(yī)院行政樓XX會議室主持人：XXX（醫(yī)務(wù)部/質(zhì)控辦主任）參會人員：各臨床科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員；醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、信息科等職能部門負(fù)責(zé)人記錄人：XXX二、會議議程與討論要點(diǎn)（一）上季度臨床質(zhì)控指標(biāo)分析匯報(bào)質(zhì)控辦主任XXX圍繞核心制度落實(shí)、病歷內(nèi)涵質(zhì)量、院感防控措施、合理用藥監(jiān)測四大維度，匯報(bào)上季度質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)：病歷質(zhì)量：終末病歷甲級率XX%（同比提升X%），但外科系統(tǒng)3份病歷存在“手術(shù)記錄關(guān)鍵步驟描述模糊”“術(shù)前討論記錄不完整”問題；內(nèi)科系統(tǒng)2份病歷“病程記錄與檢驗(yàn)結(jié)果關(guān)聯(lián)性分析不足”。院感防控：住院患者醫(yī)院感染率XX%（達(dá)標(biāo)），但I(xiàn)CU、新生兒科手衛(wèi)生依從率抽查為XX%、XX%（低于目標(biāo)值XX%），主要因“醫(yī)護(hù)操作后未及時(shí)手消”“手消液配備不足”。合理用藥：抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）XX，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率XX%（未達(dá)標(biāo)，目標(biāo)值≥XX%），存在“術(shù)前2小時(shí)內(nèi)用藥比例低”“術(shù)后用藥超48小時(shí)”現(xiàn)象。（二）臨床科室質(zhì)控工作匯報(bào)與問題反饋1.外科系統(tǒng)（代表：骨科主任XXX）：提出“手術(shù)分級授權(quán)管理執(zhí)行難”問題——高年資主治醫(yī)師跨專業(yè)主刀Ⅲ類手術(shù)時(shí)，科室內(nèi)部授權(quán)流程繁瑣，導(dǎo)致急診手術(shù)延遲。建議“簡化緊急情況下的授權(quán)審批，事后補(bǔ)充備案”。反饋“圍手術(shù)期管理質(zhì)控表”填寫耗時(shí)，部分項(xiàng)目與電子病歷重復(fù)，希望優(yōu)化表單設(shè)計(jì)。2.內(nèi)科系統(tǒng)（代表：心血管內(nèi)科護(hù)士長XXX）：匯報(bào)“護(hù)理不良事件上報(bào)率提升至XX%，但輸液外滲、跌倒事件占比XX%”，分析原因?yàn)椤靶伦o(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估能力不足”“患者宣教不到位”。建議“護(hù)理部聯(lián)合科室開展‘風(fēng)險(xiǎn)評估工具實(shí)操培訓(xùn)’，制作‘患者安全宣教卡’（圖文版）”。3.醫(yī)技科室（代表：檢驗(yàn)科主任XXX）：提出“危急值報(bào)告回執(zhí)率僅XX%（目標(biāo)值≥XX%）”，臨床科室存在“漏簽、遲簽”現(xiàn)象，建議“信息科優(yōu)化LIS系統(tǒng)，對未回執(zhí)的危急值自動彈窗提醒，超時(shí)未處理則推送至科主任端”。（三）質(zhì)控難點(diǎn)與改進(jìn)策略研討1.病歷質(zhì)量同質(zhì)化管理：質(zhì)控辦指出“?？撇v質(zhì)量差異大（兒科、精神科病歷缺陷率高于綜合科室）”，討論形成共識：由質(zhì)控辦聯(lián)合各?？浦魅危琗X月XX日前制定《?？撇v質(zhì)控模板（試行版）》，明確“專科特色記錄要點(diǎn)”（如兒科“生長發(fā)育評估記錄”、精神科“心理狀態(tài)動態(tài)描述”）。醫(yī)務(wù)部XX月組織“病歷書寫專項(xiàng)督導(dǎo)”，重點(diǎn)抽查新入職醫(yī)師、轉(zhuǎn)科醫(yī)師的病歷。2.院感防控薄弱環(huán)節(jié)整改：院感科針對“手衛(wèi)生依從率低”提出：在ICU、新生兒科等重點(diǎn)科室增設(shè)手消液掛架（每床旁1個(gè)），并安裝“手衛(wèi)生智能監(jiān)測儀”（XX月完成部署），實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)依從率。護(hù)理部將“手衛(wèi)生執(zhí)行”納入護(hù)士績效考核（占比X%），每月公示科室排名。3.合理用藥閉環(huán)管理：藥學(xué)部建議：信息科XX月前優(yōu)化HIS系統(tǒng)，對“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)”“抗菌藥物超說明書使用”自動攔截提醒。醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部XX月開展“圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用”專題培訓(xùn)，考核不通過者暫停手術(shù)權(quán)限。三、決議事項(xiàng)與工作部署序號決議內(nèi)容責(zé)任部門/人完成時(shí)限跟蹤人-----------------------------------------------1修訂《臨床病歷質(zhì)量質(zhì)控評分細(xì)則》，細(xì)化?？撇v要點(diǎn)質(zhì)控辦+醫(yī)務(wù)科+各?？浦魅蝀X月XX日XXX2優(yōu)化LIS系統(tǒng)危急值回執(zhí)提醒功能信息科+檢驗(yàn)科XX月XX日XXX3開展“手衛(wèi)生+病歷書寫+合理用藥”專項(xiàng)培訓(xùn)（3場）院感科+醫(yī)務(wù)科+藥學(xué)部XX月—XX月各科室質(zhì)控員4制定《緊急手術(shù)授權(quán)管理暫行辦法》，簡化急診授權(quán)流程醫(yī)務(wù)部+手術(shù)科室XX月XX日XXX四、會議總結(jié)與要求主持人XXX強(qiáng)調(diào)：1.“問題導(dǎo)向”抓整改：各科室對照本次會議指出的問題，XX月XX日前提交《科室質(zhì)控整改計(jì)劃》，明確“問題-原因-措施-責(zé)任人-時(shí)限”。2.“數(shù)據(jù)驅(qū)動”促提升：質(zhì)控辦每月發(fā)布《質(zhì)控指標(biāo)儀表盤》，對“連續(xù)3月未達(dá)標(biāo)指標(biāo)”啟動“科室約談機(jī)制”。3.“協(xié)同聯(lián)動”強(qiáng)保障：職能部門需主動下沉臨床，解決“系統(tǒng)優(yōu)化、流程簡化”等痛點(diǎn)（如信息科XX月前完成HIS系統(tǒng)改造）。五、附件（可選）1.上季度臨床質(zhì)控指標(biāo)匯總表（含各科室排名）2.專項(xiàng)培訓(xùn)日程安排（初稿）