醫(yī)院醫(yī)務(wù)檔案管理規(guī)范目錄第一章總則1.1目的與依據(jù)明確醫(yī)務(wù)檔案管理全流程規(guī)范，保障檔案真實(shí)、完整、安全、可用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定本規(guī)范。1.2適用范圍適用于醫(yī)院臨床、醫(yī)技、行政、后勤等所有科室產(chǎn)生的醫(yī)務(wù)檔案管理工作。1.3管理原則遵循集中管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、安全保密、方便利用原則，確保檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同推進(jìn)。第二章醫(yī)務(wù)檔案分類與范圍2.1醫(yī)療文書(shū)類檔案診療文書(shū)：門(mén)急診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)/檢查報(bào)告、手術(shù)/麻醉記錄、護(hù)理記錄、病理資料等。質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告、不良事件記錄、臨床路徑表單、單病種管理資料等。2.2科研教學(xué)類檔案科研項(xiàng)目：申報(bào)書(shū)、研究報(bào)告、學(xué)術(shù)論文、倫理審查文件、科研經(jīng)費(fèi)臺(tái)賬等。教學(xué)管理：教學(xué)計(jì)劃、講義、實(shí)習(xí)生/規(guī)培生考核資料、學(xué)術(shù)會(huì)議記錄、繼續(xù)教育檔案等。2.3行政管理類檔案制度文件：醫(yī)院章程、規(guī)章制度、會(huì)議紀(jì)要、工作計(jì)劃/總結(jié)、對(duì)外合作協(xié)議等。人事財(cái)務(wù)：人員招聘/任免文件、薪酬福利臺(tái)賬、財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告、資產(chǎn)管理文件等。2.4設(shè)備物資類檔案設(shè)備管理：采購(gòu)合同、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、維修記錄、報(bào)廢申請(qǐng)、計(jì)量校準(zhǔn)證書(shū)等。物資管理：藥品/耗材采購(gòu)臺(tái)賬、質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告、供應(yīng)商資質(zhì)文件、庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)記錄等。2.5人員資質(zhì)類檔案執(zhí)業(yè)資質(zhì)：醫(yī)師/護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱證書(shū)、注冊(cè)變更記錄等。職業(yè)發(fā)展：繼續(xù)教育學(xué)分證明、醫(yī)德考評(píng)資料、學(xué)術(shù)任職文件、科研成果證書(shū)等。第三章檔案收集與整理3.1收集要求科室職責(zé)：各科室指定專人負(fù)責(zé)檔案收集，確保本科室檔案“隨辦隨歸、應(yīng)歸盡歸”。時(shí)限要求：診療類檔案在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)移交；行政、科研類檔案在事項(xiàng)辦結(jié)后[X]個(gè)工作日內(nèi)移交。質(zhì)量要求：檔案內(nèi)容真實(shí)完整，字跡清晰可辨，簽字蓋章手續(xù)齊全。3.2整理流程分類：按“類別-年度-保管期限”三級(jí)分類，確保邏輯清晰（如“醫(yī)療文書(shū)-2023-永久”）。編號(hào)：采用“類別代碼+年度+順序號(hào)”規(guī)則（如“YLWS-____”），確保唯一性。裝訂：使用無(wú)酸紙、檔案專用裝訂材料，保證檔案整潔牢固，禁止使用金屬裝訂物。編目：編制檔案目錄，注明檔號(hào)、題名、形成時(shí)間、保管期限、責(zé)任人等核心信息。3.3歸檔驗(yàn)收檔案管理部門(mén)對(duì)移交檔案進(jìn)行完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性檢查，驗(yàn)收合格后辦理移交手續(xù)，雙方簽字確認(rèn)并留存移交清單。第四章檔案保管與利用4.1保管條件庫(kù)房要求：檔案庫(kù)房需滿足“六防”（防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防光、防高溫），配備溫濕度監(jiān)測(cè)、消防、監(jiān)控設(shè)備。設(shè)備配置：使用專用檔案柜（架）、除濕機(jī)、空氣凈化器等，定期維護(hù)設(shè)備性能。4.2保管期限永久保管：病歷、科研成果、醫(yī)院章程等具有長(zhǎng)期查考價(jià)值的檔案。長(zhǎng)期保管（[X]年以上）：行政文件、設(shè)備檔案、教學(xué)資料等。短期保管（[X]年以下）：臨時(shí)性文件、日常臺(tái)賬等（具體期限參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。4.3利用管理借閱流程：內(nèi)部人員填寫(xiě)《檔案借閱申請(qǐng)單》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批；外部人員需持有效證明并經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。復(fù)制查閱：復(fù)制檔案需登記用途，查閱需在指定場(chǎng)所進(jìn)行，嚴(yán)禁涂改、抽取、損毀檔案。利用登記：建立《檔案利用臺(tái)賬》，記錄利用人、時(shí)間、內(nèi)容、用途等信息，定期分析利用需求。第五章檔案信息化管理5.1數(shù)字化建設(shè)推進(jìn)紙質(zhì)檔案數(shù)字化，采用掃描、OCR識(shí)別等技術(shù)實(shí)現(xiàn)全文檢索；優(yōu)先對(duì)高頻利用檔案（如病歷、科研資料）進(jìn)行數(shù)字化。對(duì)接醫(yī)院HIS、LIS等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)與檔案系統(tǒng)的互聯(lián)互通。5.2電子檔案管理電子檔案需保留元數(shù)據(jù)（創(chuàng)建時(shí)間、修改記錄、責(zé)任人等），確保可追溯；采用加密存儲(chǔ)、異地備份（如云端+物理介質(zhì)）防止數(shù)據(jù)丟失。電子檔案與紙質(zhì)檔案實(shí)行“雙套制”管理，確保內(nèi)容一致、可相互印證。5.3系統(tǒng)維護(hù)定期更新檔案管理系統(tǒng)，修復(fù)安全漏洞；每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，每年開(kāi)展系統(tǒng)壓力測(cè)試。對(duì)檔案管理人員開(kāi)展信息化操作培訓(xùn)，提升系統(tǒng)使用與數(shù)據(jù)安全防護(hù)能力。第六章安全與保密管理6.1實(shí)體安全保障檔案庫(kù)房實(shí)行門(mén)禁管理，非管理人員禁止入內(nèi)；每周檢查消防、安防設(shè)備，每月開(kāi)展庫(kù)房安全巡查。建立《檔案出入庫(kù)登記薄》，記錄檔案調(diào)取、歸還情況，確保實(shí)體檔案可追溯。6.2信息安全防護(hù)電子檔案采用權(quán)限分級(jí)管理（只讀、編輯、管理員權(quán)限），設(shè)置強(qiáng)密碼、訪問(wèn)日志；每半年進(jìn)行病毒查殺、漏洞掃描。嚴(yán)禁在非涉密網(wǎng)絡(luò)傳輸、存儲(chǔ)涉密檔案，確需傳輸?shù)男杞?jīng)加密處理。6.3保密工作要求涉密檔案（如患者隱私、醫(yī)院核心技術(shù)資料）單獨(dú)保管，借閱、復(fù)制需經(jīng)保密委員會(huì)審批，并簽訂保密協(xié)議。定期開(kāi)展保密培訓(xùn)，提升全員保密意識(shí)；對(duì)泄密事件實(shí)行“零容忍”，依法依規(guī)追究責(zé)任。第七章監(jiān)督與考核7.1內(nèi)部監(jiān)督檢查檔案管理部門(mén)每季度對(duì)各科室檔案工作進(jìn)行檢查，重點(diǎn)核查歸檔率、完整率、合規(guī)率。每年開(kāi)展一次檔案工作專項(xiàng)審計(jì)，排查安全隱患與管理漏洞。7.2考核評(píng)價(jià)機(jī)制將檔案管理納入科室績(jī)效考核，考核指標(biāo)包括：歸檔及時(shí)率（≥95%）、檔案完整率（≥98%）、利用滿意度（≥90%）、信息化建設(shè)進(jìn)度等。對(duì)檔案管理先進(jìn)科室/個(gè)人予以表彰，對(duì)落后科室限期整改。7.3責(zé)任追究辦法對(duì)檔案丟失、損毀、泄密等問(wèn)題，視情節(jié)輕重追究相關(guān)人員責(zé)任（通報(bào)批評(píng)、績(jī)效扣分、行政處分等）；觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)。第八章附則8.1解釋權(quán)歸屬本規(guī)范由醫(yī)院檔案管理委員會(huì)（或辦公室）負(fù)責(zé)解釋。8.2實(shí)施日期本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，原有規(guī)定與本規(guī)范沖突的，以本規(guī)范為準(zhǔn)。8.3附件說(shuō)明附件1：《醫(yī)務(wù)檔案分類細(xì)則》（