高血壓是血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約70%~80%的透析人群合并高血壓。這類(lèi)患者的血壓管理需兼顧透析充分性與心血管安全，科學(xué)的護(hù)理流程和規(guī)范的查房記錄是優(yōu)化治療效果的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理高血壓透析患者的護(hù)理要點(diǎn)，并提供查房記錄范例，為臨床工作提供參考。一、透析前綜合評(píng)估透析前的全面評(píng)估是預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)性化方案的基礎(chǔ)，需從病史、體征、心理多維度切入：（一）病史與用藥追溯詳細(xì)采集高血壓病程（原發(fā)性/繼發(fā)性）、既往血壓峰值及波動(dòng)規(guī)律（如“晨峰現(xiàn)象”“透析日血壓驟升”等特征），記錄降壓藥種類(lèi)（如CCB、ACEI、β受體阻滯劑等）、服藥時(shí)間（需注意與透析時(shí)段的間隔，避免透析中低血壓）及近期調(diào)整史。對(duì)于存在“白大衣高血壓”或“隱蔽性高血壓”的患者，需結(jié)合家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）結(jié)果綜合判斷血壓真實(shí)水平。（二）體征與容量狀態(tài)評(píng)估測(cè)量透析前血壓（坐位、靜息10分鐘后）、心率、體重（與干體重差值直接反映容量負(fù)荷），觀察水腫程度（眼瞼、下肢、胸腹腔積液體征）。血管通路評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注：內(nèi)瘺患者檢查震顫、雜音是否清晰，有無(wú)紅腫滲血；導(dǎo)管患者評(píng)估敷料清潔度、固定情況，警惕感染誘發(fā)的血壓波動(dòng)。（三）心理與依從性評(píng)估透析患者常因疾病負(fù)擔(dān)、血管通路維護(hù)等產(chǎn)生焦慮，進(jìn)而影響血壓控制。需通過(guò)溝通了解患者對(duì)飲食限鈉、限水的執(zhí)行情況，是否存在擅自調(diào)整降壓藥劑量或頻次的行為，針對(duì)性給予心理支持與健康指導(dǎo)（如用“水杯標(biāo)記法”幫助患者可視化控制飲水量）。二、透析中動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)與干預(yù)透析中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，平衡超濾與降壓的關(guān)系，及時(shí)處理并發(fā)癥：（一）多參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)每30~60分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，同步記錄超濾量與累計(jì)脫水量。若收縮壓持續(xù)＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg，需暫停超濾，評(píng)估是否為容量依賴(lài)型高血壓（如干體重設(shè)定過(guò)低）或腎素依賴(lài)型高血壓（需調(diào)整降壓藥）；若收縮壓＜100mmHg伴頭暈、冷汗，立即減慢超濾，抬高下肢，必要時(shí)予生理鹽水100~200ml補(bǔ)液，并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整透析方案。（二）體位與舒適管理指導(dǎo)患者取半臥位或平臥位，避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，減少體位改變誘發(fā)的血壓波動(dòng)。透析過(guò)程中定時(shí)協(xié)助翻身（每2小時(shí)一次），預(yù)防壓瘡；同時(shí)觀察患者有無(wú)頭痛、胸悶等不適，及時(shí)排查高血壓危象或心肌缺血。（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理高血壓危象：若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊，血壓＞200/120mmHg，立即予吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用烏拉地爾（10~50mg/h泵入）或硝普鈉（避光、低劑量起始），每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓，目標(biāo)降至160/100mmHg左右（避免降壓過(guò)快誘發(fā)腦灌注不足）。低血壓：除容量因素外，需考慮降壓藥過(guò)量（如透析前服用ACEI類(lèi)藥物），可暫停降壓藥，予高滲葡萄糖或白蛋白提升血壓，待血壓穩(wěn)定后調(diào)整超濾速率。（四）用藥與透析參數(shù)調(diào)整與醫(yī)生協(xié)作，根據(jù)血壓趨勢(shì)調(diào)整透析參數(shù)：容量負(fù)荷重者可適當(dāng)增加超濾量（但需避免過(guò)快脫水），腎素活性高者可在透析中加用短效降壓藥（如卡托普利舌下含服）。同時(shí)注意藥物與透析的相互作用（如β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)）。三、透析后延續(xù)性照護(hù)透析后需延續(xù)血壓監(jiān)測(cè)與健康指導(dǎo)，鞏固透析效果：（一）血壓與容量追蹤透析結(jié)束后即刻、1小時(shí)、24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓，記錄透析后體重（與干體重對(duì)比）。若透析后血壓仍＞140/90mmHg，需分析原因：是否超濾不足（調(diào)整干體重）、降壓藥未達(dá)峰（調(diào)整服藥時(shí)間）或存在難治性高血壓（考慮聯(lián)合用藥或介入治療）。（二）血管通路維護(hù)內(nèi)瘺患者指導(dǎo)壓迫止血時(shí)間（一般15~30分鐘，根據(jù)凝血功能調(diào)整），避免壓迫過(guò)緊或過(guò)久影響內(nèi)瘺血流；導(dǎo)管患者更換敷料，檢查導(dǎo)管刻度，確保固定妥當(dāng)，告知患者避免劇烈活動(dòng)以防導(dǎo)管移位。（三）健康教育與自我管理飲食指導(dǎo)：限鈉（＜3g/d）、限水（每日攝入量=前一日尿量+500ml），避免高鉀、高磷食物，講解“隱形鹽”（如醬油、腌制品）的危害，可通過(guò)“食物交換份”幫助患者選擇低鹽食材。服藥依從性：強(qiáng)調(diào)降壓藥需規(guī)律服用，不可因透析日自行停藥，指導(dǎo)患者識(shí)別降壓藥的不良反應(yīng)（如硝苯地平的面部潮紅、卡托普利的干咳）。家庭血壓監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者正確使用電子血壓計(jì)，每日早晚（服藥前、靜息10分鐘）測(cè)量并記錄，下次透析時(shí)攜帶記錄單供醫(yī)生參考。四、查房記錄范例（模擬晨間查房）查房時(shí)間：2023年X月X日8:30患者信息：張XX，透析齡3年，每周3次血液透析，干體重60kg，原發(fā)性高血壓10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd、厄貝沙坦150mgqd。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)昨日透析：超濾量2.5L，透析中血壓波動(dòng)于165~190/95~110mmHg，予烏拉地爾泵入（最大劑量30mg/h），透析后血壓155/90mmHg；今日透析前血壓160/95mmHg，心率78次/分，體重62.3kg（較干體重增加2.3kg）。血管通路：左前臂內(nèi)瘺震顫、雜音清晰，無(wú)紅腫；患者主訴：近日晚餐后口渴明顯，昨日飲水約1200ml（前一日尿量800ml），因擔(dān)心透析中低血壓不敢多脫，未嚴(yán)格限水。主管醫(yī)生查房1.查體：雙下肢輕度水腫，內(nèi)瘺處無(wú)壓痛，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。2.分析：容量負(fù)荷增加（體重超干體重3.8%）是本次透析前血壓升高的主因，患者限水依從性差，需加強(qiáng)宣教；降壓藥方案對(duì)容量依賴(lài)型高血壓控制不足，考慮加用利尿劑（如托拉塞米20mgqd，透析日停服），同時(shí)調(diào)整干體重至60.5kg（逐步達(dá)標(biāo)）。3.醫(yī)囑調(diào)整：今日透析超濾量調(diào)整為2.8L（分階段超濾：前2小時(shí)超濾1.5L，后2小時(shí)1.3L），透析中每30分鐘測(cè)血壓，若收縮壓＜110mmHg則減慢超濾；降壓藥改為氨氯地平5mgqd+厄貝沙坦150mgqd+托拉塞米20mgqd（非透析日服用）；營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定個(gè)性化限水食譜（如將1200ml水分成6份，每次200ml，避免集中飲水）。4.護(hù)理重點(diǎn)：透析中密切監(jiān)測(cè)血壓，備好降壓/升壓藥物；與患者家屬溝通，監(jiān)督其限水、服藥；明日查房重點(diǎn)：觀察透析后血壓、體重變化，評(píng)估限水執(zhí)行情況。查房記錄患者透析前血壓160/95mmHg，體重超干體重2.3kg，容量負(fù)荷相關(guān)高血壓可能性大。調(diào)整透析超濾量至2.8L（分階段），降壓方案加用托拉塞米（非透析日），加強(qiáng)限水宣教與家屬監(jiān)督。明日查房關(guān)注透析后血壓、體重及限水依從性?？偨Y(jié)高血壓透析患者的護(hù)理需貫穿“評(píng)估-干預(yù)-追蹤”全流