NCCN臨床實(shí)踐指南：癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療（2025.v1）解讀精準(zhǔn)防控，科學(xué)診療目錄第一章第二章第三章指南概述感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防策略要點(diǎn)目錄第四章第五章第六章治療基本原則特殊情況管理實(shí)施與改進(jìn)指南概述1.背景與目的癌癥感染風(fēng)險(xiǎn)上升：隨著癌癥治療手段（如化療、靶向治療、免疫治療）的廣泛應(yīng)用，患者免疫抑制狀態(tài)加劇，感染相關(guān)并發(fā)癥已成為癌癥患者死亡的重要原因之一。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學(xué)的感染防控策略。多學(xué)科協(xié)作需求：癌癥相關(guān)感染涉及腫瘤科、感染科、微生物學(xué)等多領(lǐng)域，指南強(qiáng)調(diào)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程和跨學(xué)科合作，降低感染發(fā)生率和死亡率。動(dòng)態(tài)更新必要性：基于病原體耐藥性變化、新型抗感染藥物研發(fā)及治療模式革新（如CAR-T細(xì)胞療法），指南需定期修訂以反映最新臨床證據(jù)。新增耐藥菌管理章節(jié)針對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科（CRE）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等超級(jí)細(xì)菌，細(xì)化檢測(cè)方法（如快速分子診斷）和聯(lián)合用藥方案（如多粘菌素+替加環(huán)素）。真菌感染分層管理根據(jù)患者粒細(xì)胞缺乏程度和持續(xù)時(shí)間，將侵襲性真菌感染（如曲霉?。┑念A(yù)防分為高危、中危、低危三檔，并推薦對(duì)應(yīng)抗真菌藥物（如泊沙康唑、卡泊芬凈）。感染生物標(biāo)志物應(yīng)用強(qiáng)調(diào)降鈣素原（PCT）和β-D-葡聚糖（BDG）在早期鑒別細(xì)菌與真菌感染中的價(jià)值，并給出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)閾值。免疫治療相關(guān)感染首次納入免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）導(dǎo)致的特殊感染風(fēng)險(xiǎn)（如肺炎球菌再激活），并提出預(yù)防性抗生素使用建議。更新內(nèi)容亮點(diǎn)適用范圍界定適用于實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，包括成人及兒童，涵蓋治療各階段（誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期）及造血干細(xì)胞移植受者。目標(biāo)人群指南聚焦于細(xì)菌、病毒（如CMV、HSV）、真菌及寄生蟲(chóng)感染，但排除非感染性發(fā)熱（如腫瘤熱）和社區(qū)獲得性輕癥感染。感染類(lèi)型覆蓋推薦方案區(qū)分門(mén)診與住院管理，并針對(duì)資源有限地區(qū)提供替代方案（如廣譜抗生素階梯治療）。臨床場(chǎng)景適配感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.免疫功能受損狀態(tài)：包括中性粒細(xì)胞減少（ANC<500/μL持續(xù)7天以上）、異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后（尤其合并GVHD）、HIV/AIDS等，這些狀態(tài)會(huì)直接破壞細(xì)胞/體液免疫屏障，增加細(xì)菌/真菌/機(jī)會(huì)性病原體感染風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制治療影響：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松≥20mg/天持續(xù)2周）、抗CD20單抗（如利妥昔單抗）、嘌呤類(lèi)似物（如氟達(dá)拉濱）等藥物，會(huì)顯著抑制T/B細(xì)胞功能，需特別關(guān)注PJP、CMV再激活等機(jī)會(huì)性感染。特殊治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：CAR-T細(xì)胞治療后3個(gè)月內(nèi)因B細(xì)胞耗竭和低丙種球蛋白血癥，需警惕呼吸道病毒/諾如病毒/隱球菌感染；免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能誘發(fā)免疫相關(guān)性結(jié)腸炎，增加艱難梭菌感染概率。風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別01用于評(píng)估發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥21分屬低危（可考慮門(mén)診口服抗生素），評(píng)分項(xiàng)目包括癥狀負(fù)荷（5分）、無(wú)低血壓7分）、無(wú)慢性阻塞性肺?。?分）等7項(xiàng)參數(shù)。MASCC評(píng)分系統(tǒng)02針對(duì)實(shí)體瘤非發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者，評(píng)估指標(biāo)包括ECOG≥2（2分）、慢性心血管疾?。?分）、既往真菌感染史（1分）等6項(xiàng)，≥3分需住院靜脈抗感染治療。CISNE分層工具03異基因造血干細(xì)胞移植后按移植類(lèi)型（外周血vs臍血）、HLA匹配度、GVHD分級(jí)劃分風(fēng)險(xiǎn)，臍血移植合并腸道GVHDⅢ-Ⅳ級(jí)屬極高危組，需強(qiáng)化抗真菌/抗病毒預(yù)防。移植患者分層04依據(jù)淋巴細(xì)胞清除方案強(qiáng)度（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺vs單藥）、CD4計(jì)數(shù)恢復(fù)情況（<200/μL持續(xù)3個(gè)月）劃分，伴細(xì)胞因子釋放綜合征≥2級(jí)者需延長(zhǎng)磺胺甲噁唑預(yù)防至1年。CAR-T細(xì)胞治療分層患者分層標(biāo)準(zhǔn)篩查方法規(guī)范治療前基線(xiàn)篩查：所有患者啟動(dòng)免疫抑制治療前必須完成HBV/HCV/HIV血清學(xué)、CMVIgG/IgM、結(jié)核菌素試驗(yàn)/γ-干擾素釋放試驗(yàn)、胸部CT（排除隱性真菌感染），造血干細(xì)胞移植患者額外需要呼吸道病毒PCRpanel篩查。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案：高?；颊呙恐苓M(jìn)行CMV/EBVDNA定量PCR（移植后+100天內(nèi)）、血清半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)，每周2次）、β-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)），出現(xiàn)發(fā)熱立即加做血培養(yǎng)（需雙側(cè)4瓶）和降鈣素原檢測(cè)。特殊病原體篩查：接受CD19CAR-T治療患者每月進(jìn)行腦脊液JC病毒PCR檢測(cè)；使用布魯頓酪氨酸激酶抑制劑（如伊布替尼）時(shí)，需每3個(gè)月進(jìn)行曲霉菌IgG抗體和肺泡灌洗液GM試驗(yàn)聯(lián)合篩查。預(yù)防策略要點(diǎn)3.要點(diǎn)三高風(fēng)險(xiǎn)患者分層管理：根據(jù)MASCC和CISNE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如中性粒細(xì)胞減少期＞7天者）推薦氟喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星）作為一級(jí)預(yù)防，需結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍胁W(xué)數(shù)據(jù)調(diào)整方案。要點(diǎn)一要點(diǎn)二真菌預(yù)防的精準(zhǔn)用藥：對(duì)于接受高強(qiáng)度化療或造血干細(xì)胞移植的患者，建議采用泊沙康唑或米卡芬凈進(jìn)行抗真菌預(yù)防，尤其針對(duì)曲霉菌感染高風(fēng)險(xiǎn)人群，療程需覆蓋粒細(xì)胞缺乏期直至ANC＞500/μL。特殊病原體覆蓋策略：在PJP（肺孢子菌肺炎）高危人群（如接受CD20單抗治療者）中應(yīng)使用復(fù)方新諾明預(yù)防，磺胺過(guò)敏者可選用噴他脒霧化或阿托伐醌替代。要點(diǎn)三抗菌藥物預(yù)防HEPA過(guò)濾系統(tǒng)的強(qiáng)制應(yīng)用所有造血干細(xì)胞移植病房必須配備高效微?？諝猓℉EPA）過(guò)濾器，定期監(jiān)測(cè)壓差并保持正壓環(huán)境，降低曲霉菌孢子暴露風(fēng)險(xiǎn)。水源性病原體防控建立醫(yī)院用水微生物監(jiān)測(cè)體系，對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌等病原體進(jìn)行季度檢測(cè)，免疫抑制患者需使用無(wú)菌水進(jìn)行口腔護(hù)理和沐浴。接觸隔離的規(guī)范化執(zhí)行對(duì)耐多藥菌（MDRO）定植患者實(shí)施接觸隔離，包括單間安置、專(zhuān)用診療設(shè)備及強(qiáng)化環(huán)境表面消毒（含氯消毒劑濃度≥1000ppm）。食品安全的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)為粒細(xì)胞缺乏患者提供低微生物飲食，禁止生食、未經(jīng)巴氏消毒的乳制品及未削皮水果，所有食材需經(jīng)高溫滅菌處理。環(huán)境控制措施患者教育重點(diǎn)指導(dǎo)患者掌握"發(fā)熱三聯(lián)征"（體溫＞38.3℃或持續(xù)＞38℃超過(guò)1小時(shí)，伴寒戰(zhàn)/不適），強(qiáng)調(diào)中性粒細(xì)胞減少期發(fā)熱屬于腫瘤急癥，需立即就醫(yī)。早期感染識(shí)別培訓(xùn)教授正確的手衛(wèi)生技術(shù)（七步洗手法）、口腔護(hù)理方法（軟毛牙刷+氯己定漱口）及肛周清潔流程（排便后溫水沖洗+抗真菌軟膏）。自我防護(hù)技能培養(yǎng)明確化療前后疫苗接種時(shí)機(jī)（如化療前2周完成滅活疫苗，造血重建后6-12個(gè)月接種重組疫苗），特別強(qiáng)調(diào)帶狀皰疹疫苗對(duì)血液腫瘤患者的重要性。疫苗接種計(jì)劃管理治療基本原則4.臨床表現(xiàn)評(píng)估：需全面采集患者癥狀（如發(fā)熱、局部紅腫）、體征（如中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間）及病史（如移植或CAR-T治療史），結(jié)合MASCC/CISNE評(píng)分系統(tǒng)量化感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，區(qū)分低危與高危人群。病原學(xué)檢測(cè)：強(qiáng)調(diào)血培養(yǎng)（至少兩組）、影像學(xué)（CT/PET-CT定位感染灶）及分子檢測(cè)（如PCR檢測(cè)CMV/EBV）的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)疑似真菌感染需加做G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗或組織活檢。分層診斷流程：根據(jù)免疫功能狀態(tài)（如粒細(xì)胞缺乏期、GVHD活動(dòng)期）制定差異化的診斷路徑，例如造血干細(xì)胞移植患者需優(yōu)先排除侵襲性真菌病，而實(shí)體瘤患者側(cè)重細(xì)菌性肺炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染。感染診斷路徑對(duì)高危粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者，需立即啟動(dòng)廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+萬(wàn)古霉素），覆蓋銅綠假單胞菌和MRSA；若懷疑腹腔感染，需加用抗厭氧菌藥物（如甲硝唑）。經(jīng)驗(yàn)性抗生素覆蓋對(duì)持續(xù)發(fā)熱且廣譜抗生素?zé)o效者，48-72小時(shí)內(nèi)追加棘白菌素類(lèi)（如卡泊芬凈）或兩性霉素B脂質(zhì)體，尤其適用于長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少或既往有侵襲性真菌病史的患者?？拐婢鷵屜戎委煾鶕?jù)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果（如HSV/VZVIgG陽(yáng)性）預(yù)防性使用阿昔洛韋；對(duì)CAR-T治療后細(xì)胞因子釋放綜合征患者，需監(jiān)測(cè)HHV-6腦炎風(fēng)險(xiǎn)并考慮更昔洛韋早期干預(yù)?？共《静呗哉{(diào)整包括靜脈補(bǔ)液維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）縮短粒細(xì)胞缺乏期，以及免疫球蛋白替代治療用于低丙種球蛋白血癥患者。支持治療同步優(yōu)化初始治療方案抗生素選擇邏輯基于本地流行病學(xué)數(shù)據(jù)：參考醫(yī)院耐藥菌譜（如ESBL大腸桿菌或碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌流行率）調(diào)整初始方案，例如高耐藥區(qū)域首選美羅培南而非哌拉西林他唑巴坦。階梯式降階梯原則：在獲得病原學(xué)結(jié)果后48小時(shí)內(nèi)從廣譜轉(zhuǎn)為窄譜（如停用萬(wàn)古霉素確認(rèn)無(wú)MRSA感染），減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)確診的念珠菌血癥，氟康唑敏感株需從棘白菌素降級(jí)至氟康唑。特殊宿主因素考量：腎功能不全者避免氨基糖苷類(lèi)；肝功能障礙時(shí)慎用利福平；老年患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。特殊情況管理5.多重耐藥菌感染的緊迫性：隨著廣譜抗生素的過(guò)度使用，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科（CRE）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等超級(jí)細(xì)菌的流行率顯著上升，導(dǎo)致癌癥患者感染后治療失敗率增加，死亡率升高。精準(zhǔn)用藥的價(jià)值：通過(guò)快速分子診斷技術(shù)（如PCR或宏基因組測(cè)序）明確病原體耐藥基因譜，可針對(duì)性選擇替加環(huán)素、多黏菌素等窄譜抗生素，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥的盲目性，降低繼發(fā)耐藥風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作的必要性：感染科、微生物實(shí)驗(yàn)室與腫瘤團(tuán)隊(duì)需聯(lián)合制定個(gè)體化方案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物濃度與耐藥性變化，及時(shí)調(diào)整治療策略。010203耐藥性處理策略免疫妥協(xié)患者考量對(duì)中性粒細(xì)胞減少期患者實(shí)施HEPA過(guò)濾層流病房保護(hù)，嚴(yán)格限制探視人員，避免定植菌交叉感染；對(duì)GVHD患者需同步防控真菌與病毒再激活。環(huán)境隔離管理通過(guò)淋巴細(xì)胞亞群分析（如CD4+計(jì)數(shù)）和免疫球蛋白水平檢測(cè)評(píng)估免疫恢復(fù)進(jìn)度，指導(dǎo)預(yù)防性抗感染藥物的逐步減停。免疫重建監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行CMV/EBV病毒載量檢測(cè)、肺孢子菌PCR篩查，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者提前采用纈更昔洛韋或復(fù)方新諾明預(yù)防。特殊病原體篩查膿毒癥快速響應(yīng)建立“1小時(shí)集束化治療”流程：包括血培養(yǎng)送檢、廣譜抗生素靜脈輸注、液體復(fù)蘇及血管活性藥物準(zhǔn)備，確保在黃金窗口期內(nèi)控制感染源。動(dòng)態(tài)評(píng)估SOFA評(píng)分：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)器官功能指標(biāo)（如乳酸、肌酐、血小板），及時(shí)識(shí)別膿毒癥休克進(jìn)展，調(diào)整ICU支持強(qiáng)度。治療相關(guān)毒性管理抗生素相關(guān)性腹瀉的干預(yù)：對(duì)艱難梭菌毒素陽(yáng)性患者首選口服萬(wàn)古霉素，聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)；避免使用洛哌丁胺等止瀉藥加重毒素滯留。藥物熱與感染性發(fā)熱的鑒別：通過(guò)降鈣素原（PCT）與C反應(yīng)蛋白（CRP）動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)區(qū)分非感染性發(fā)熱，減少不必要的抗生素升級(jí)。并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施實(shí)施與改進(jìn)6.電子化系統(tǒng)整合將感染防控模塊嵌入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提醒（如中性粒細(xì)胞減少預(yù)警）、抗菌藥物使用權(quán)限管控和微生物培養(yǎng)結(jié)果智能推送。標(biāo)準(zhǔn)化流程制定根據(jù)指南推薦建立分癌種、分治療階段的標(biāo)準(zhǔn)化感染防控路徑，包括高?；颊咦R(shí)別、預(yù)防性用藥選擇、監(jiān)測(cè)頻率等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行一致性。動(dòng)態(tài)更新機(jī)制成立多學(xué)科指南實(shí)施小組，每季度回顧最新循證證據(jù)，對(duì)路徑中過(guò)時(shí)的內(nèi)容（如耐藥菌用藥方案）進(jìn)行迭代更新，保持與NCCN指南同步。臨床路徑執(zhí)行患者教育體系設(shè)計(jì)分語(yǔ)種、分文化背景的感染防控教育材料，通過(guò)VR技術(shù)模擬居家防護(hù)場(chǎng)景，提高患者手衛(wèi)生、飲食安全的依從性。腫瘤-感染科聯(lián)合門(mén)診針對(duì)接受CAR-T治療或造血干細(xì)胞移植的高?；颊?，設(shè)立固定聯(lián)合門(mén)診，由腫瘤醫(yī)生、感染科專(zhuān)家和臨床藥師共同制定個(gè)體化防控方案。微生物實(shí)驗(yàn)室快速響應(yīng)建立24小時(shí)微生物檢測(cè)綠色通道，對(duì)發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少患者優(yōu)先處理血培養(yǎng)標(biāo)本，并在陽(yáng)性結(jié)果1小時(shí)內(nèi)電話(huà)通知主管醫(yī)生。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化操作開(kāi)發(fā)感染防控護(hù)理操作手冊(cè)，重點(diǎn)規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)、口腔黏膜炎護(hù)