2025年金融基礎(chǔ)行業(yè)保險(xiǎn)顧問理賠基礎(chǔ)卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分。每題只有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.依據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或受益人的賠償請(qǐng)求后，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)在與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成賠償協(xié)議后（）內(nèi)履行賠償義務(wù)。A.5日B.10日C.15日D.30日2.客戶申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)理賠時(shí)，若已通過社保報(bào)銷部分費(fèi)用，保險(xiǎn)公司通常（）。A.僅賠付社保未報(bào)銷部分B.按總費(fèi)用全額賠付C.按社保報(bào)銷比例同比例賠付D.拒絕賠付已報(bào)銷部分3.以下哪種情形不屬于人身保險(xiǎn)理賠中“意外事故”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)？A.被保險(xiǎn)人因突發(fā)心肌梗塞摔倒導(dǎo)致骨折B.被保險(xiǎn)人在游泳時(shí)因抽筋溺水身亡C.被保險(xiǎn)人乘坐的航班因惡劣天氣迫降致全身多處挫傷D.被保險(xiǎn)人在自家陽臺(tái)擦玻璃時(shí)意外墜落4.客戶投保重大疾病保險(xiǎn)后，在等待期內(nèi)確診合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司通常會(huì)（）。A.正常賠付保險(xiǎn)金B(yǎng).退還保費(fèi)并終止合同C.扣除手續(xù)費(fèi)后退還保費(fèi)D.要求客戶補(bǔ)繳保費(fèi)后繼續(xù)承保5.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠中，“近因原則”是指（）。A.以時(shí)間上最近的原因作為賠付依據(jù)B.以空間上最接近的原因作為賠付依據(jù)C.以導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付依據(jù)D.以投保人或被保險(xiǎn)人主觀認(rèn)為的主要原因作為賠付依據(jù)6.客戶申請(qǐng)身故保險(xiǎn)金理賠時(shí)，必須提供的核心材料是（）。A.被保險(xiǎn)人的體檢報(bào)告B.受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明C.被保險(xiǎn)人的工作收入證明D.投保人的銀行賬戶信息7.保險(xiǎn)顧問在協(xié)助客戶準(zhǔn)備理賠材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)客戶提供的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票為復(fù)印件且無原件，正確的處理方式是（）。A.直接提交復(fù)印件，由保險(xiǎn)公司審核B.告知客戶需補(bǔ)充原件或加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的復(fù)印件C.建議客戶重新開具假發(fā)票D.自行修改復(fù)印件金額以符合理賠要求8.根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故（）。A.承擔(dān)賠償責(zé)任，但需扣減未告知部分的影響B(tài).不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)退還保費(fèi)C.不承擔(dān)賠償責(zé)任，并不退還保費(fèi)D.承擔(dān)部分賠償責(zé)任9.車險(xiǎn)理賠中，被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生后未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司（超過48小時(shí)），可能導(dǎo)致的后果是（）。A.保險(xiǎn)公司絕對(duì)拒賠B.保險(xiǎn)公司可以核實(shí)事故真實(shí)性后決定是否賠付C.保險(xiǎn)公司需全額賠付，但需收取延遲通知違約金D.僅賠付事故損失的50%10.健康保險(xiǎn)理賠中，“既往癥”通常指（）。A.被保險(xiǎn)人在投保前已患有的疾病B.被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次確診的疾病C.被保險(xiǎn)人在等待期后確診的疾病D.被保險(xiǎn)人因意外導(dǎo)致的疾病11.客戶投保定期壽險(xiǎn)后，在保險(xiǎn)期間內(nèi)自殺（投保滿2年后），保險(xiǎn)公司應(yīng)（）。A.拒賠，因自殺屬于免責(zé)條款B.賠付保險(xiǎn)金C.退還現(xiàn)金價(jià)值D.與受益人協(xié)商賠付比例12.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠中，若保險(xiǎn)金額高于保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值，超出部分（）。A.有效，按保險(xiǎn)金額賠付B.無效，按實(shí)際價(jià)值賠付C.有效，但需補(bǔ)繳保費(fèi)D.無效，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任13.客戶申請(qǐng)傷殘保險(xiǎn)金理賠時(shí)，需提供的關(guān)鍵證明是（）。A.醫(yī)院出具的疾病診斷書B.具有法定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告C.被保險(xiǎn)人的職業(yè)資格證書D.事故現(xiàn)場(chǎng)的照片或視頻14.保險(xiǎn)顧問在理賠溝通中，發(fā)現(xiàn)客戶對(duì)理賠結(jié)果有誤解，正確的做法是（）。A.回避客戶問題，拖延處理B.用專業(yè)術(shù)語詳細(xì)解釋合同條款C.以同情語氣承諾“一定幫忙爭取”，但無實(shí)際依據(jù)D.結(jié)合合同條款和實(shí)際情況，用通俗語言說明拒賠或賠付依據(jù)15.團(tuán)體意外險(xiǎn)理賠中，若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)離職，事故發(fā)生在離職后但在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)公司（）。A.需賠付，因保險(xiǎn)合同未到期B.不賠付，因被保險(xiǎn)人已脫離團(tuán)體C.需賠付，但需扣除離職后的保費(fèi)D.與投保人協(xié)商賠付16.以下哪類保險(xiǎn)理賠通常不適用“損失補(bǔ)償原則”？A.車險(xiǎn)B.醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)C.重大疾病保險(xiǎn)D.家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)17.客戶投保時(shí)未告知既往高血壓病史，投保2年后因腦中風(fēng)申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司（）。A.可依據(jù)“不可抗辯條款”賠付B.可因未如實(shí)告知拒賠C.需退還保費(fèi)D.需賠付50%保險(xiǎn)金18.車險(xiǎn)理賠中，“無責(zé)免賠”條款已被廢止，若被保險(xiǎn)人無責(zé)任，正確的處理方式是（）。A.向責(zé)任方索賠，無法獲得保險(xiǎn)公司賠付B.保險(xiǎn)公司先行賠付，再向責(zé)任方代位追償C.保險(xiǎn)公司賠付50%損失D.保險(xiǎn)公司全額賠付，不進(jìn)行代位追償19.客戶申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)，若費(fèi)用清單中包含非醫(yī)保用藥，保險(xiǎn)公司（）。A.全額賠付B.拒賠所有費(fèi)用C.賠付醫(yī)保范圍內(nèi)部分，非醫(yī)保部分不賠（合同無特別約定時(shí)）D.按非醫(yī)保用藥費(fèi)用的50%賠付20.保險(xiǎn)顧問在協(xié)助理賠時(shí)，發(fā)現(xiàn)客戶存在騙保嫌疑（如偽造事故現(xiàn)場(chǎng)），正確的做法是（）。A.協(xié)助客戶完善材料，爭取賠付B.立即向保險(xiǎn)公司舉報(bào)，并終止協(xié)助C.提醒客戶注意風(fēng)險(xiǎn)，但繼續(xù)協(xié)助D.假裝不知情，完成理賠流程二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題有2-4個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.人身保險(xiǎn)理賠的基本流程包括（）。A.報(bào)案與受理B.材料收集與審核C.調(diào)查與核定D.賠付與結(jié)案2.以下屬于保險(xiǎn)理賠中“有效證明材料”的有（）。A.加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票B.被保險(xiǎn)人簽署的授權(quán)保險(xiǎn)公司查詢病歷的委托書C.事故現(xiàn)場(chǎng)目擊者的書面證言（附聯(lián)系方式）D.未經(jīng)公證的電子保單截圖3.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠中，保險(xiǎn)人可拒賠的情形包括（）。A.被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故B.保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的無保險(xiǎn)利益C.事故損失屬于保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)范圍D.被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生后積極施救，減少損失4.健康保險(xiǎn)理賠中，“等待期”的作用包括（）。A.防止投保人逆選擇B.降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)C.確保被保險(xiǎn)人在投保前已充分了解保障內(nèi)容D.限制被保險(xiǎn)人在短期內(nèi)頻繁理賠5.車險(xiǎn)理賠中，“代位追償”適用的條件包括（）。A.事故由第三方責(zé)任造成B.被保險(xiǎn)人向第三方索賠失敗C.被保險(xiǎn)人已向保險(xiǎn)公司提出代位追償申請(qǐng)D.保險(xiǎn)車輛損失在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)6.保險(xiǎn)顧問在理賠溝通中需遵循的原則有（）。A.如實(shí)告知客戶理賠進(jìn)展B.避免對(duì)賠付結(jié)果作無依據(jù)的承諾C.替客戶修改不符合要求的材料以加快理賠D.耐心解釋拒賠原因，維護(hù)客戶合法權(quán)益7.以下關(guān)于“受益權(quán)”的說法正確的有（）。A.身故保險(xiǎn)金受益人可由投保人指定（需被保險(xiǎn)人同意）B.受益人先于被保險(xiǎn)人死亡且無其他受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)C.受益人故意殺害被保險(xiǎn)人的，喪失受益權(quán)D.受益人可隨時(shí)變更，無需通知保險(xiǎn)公司8.重大疾病保險(xiǎn)理賠中，“確診即賠”的疾病需滿足（）。A.符合保險(xiǎn)合同約定的疾病定義B.由二級(jí)及以上醫(yī)院出具確診證明C.被保險(xiǎn)人已接受手術(shù)治療D.疾病處于合同約定的嚴(yán)重程度9.以下屬于保險(xiǎn)理賠調(diào)查手段的有（）。A.調(diào)取被保險(xiǎn)人過往病歷記錄B.現(xiàn)場(chǎng)勘查事故發(fā)生地點(diǎn)C.與事故目擊者面談D.查詢被保險(xiǎn)人的社交媒體動(dòng)態(tài)10.客戶申請(qǐng)保險(xiǎn)金理賠時(shí)，保險(xiǎn)顧問需提醒客戶注意的事項(xiàng)包括（）。A.及時(shí)報(bào)案（通常需在事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)）B.保留所有原始單據(jù)（如發(fā)票、診斷書）C.如實(shí)告知事故經(jīng)過，避免隱瞞或夸大D.可隨意更改受益人信息以加快理賠三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.保險(xiǎn)理賠的核心是確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，與投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)無關(guān)。（）2.被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故中死亡，若未指定受益人，保險(xiǎn)金將作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)處理。（）3.車險(xiǎn)理賠中，被保險(xiǎn)人無責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)公司無需賠付。（）4.健康保險(xiǎn)理賠中，只要被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)住院，無論何種疾病都可獲賠。（）5.投保人在猶豫期內(nèi)申請(qǐng)退保后，仍可就猶豫期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故申請(qǐng)理賠。（）6.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值，超過部分無效。（）7.保險(xiǎn)顧問可以代客戶簽署理賠申請(qǐng)文件，無需客戶授權(quán)。（）8.被保險(xiǎn)人因自殺身故（投保滿2年），保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付身故保險(xiǎn)金。（）9.客戶提供的理賠材料不完整時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)一次性書面告知需補(bǔ)充的材料。（）10.保險(xiǎn)理賠調(diào)查只能由保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員完成，不能委托第三方機(jī)構(gòu)。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例一：2024年5月，客戶張某投保某保險(xiǎn)公司“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”，等待期30天，合同約定“被保險(xiǎn)人因疾病住院的，需在二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部治療”。投保時(shí)，保險(xiǎn)公司通過健康問卷詢問“過去1年內(nèi)是否因疾病住院”，張某因疏忽未告知2024年3月曾因肺炎住院3天的事實(shí)。2024年7月，張某因突發(fā)急性闌尾炎在二級(jí)公立醫(yī)院普通部住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1.2萬元（其中社保報(bào)銷8000元，自費(fèi)4000元）。張某申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)其投保前住院記錄，以“未如實(shí)告知既往癥”為由拒賠。問題：1.保險(xiǎn)公司拒賠是否合理？請(qǐng)結(jié)合《保險(xiǎn)法》相關(guān)條款說明理由。2.若張某投保已滿2年（2026年7月出險(xiǎn)），保險(xiǎn)公司能否以未如實(shí)告知為由拒賠？為什么？案例二：2024年10月，車主李某為其車輛投保車損險(xiǎn)（保額20萬元）、第三者責(zé)任險(xiǎn)（保額100萬元）及不計(jì)免賠險(xiǎn)。2025年3月，李某駕駛車輛與前方王某駕駛的車輛發(fā)生追尾事故，交警認(rèn)定李某負(fù)全責(zé)，王某無責(zé)。經(jīng)核定，李某車輛損失3萬元，王某車輛損失5萬元。李某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以“王某車輛損失應(yīng)先由王某交強(qiáng)險(xiǎn)賠付”為由，要求李某自行向王某索賠2000元（交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失賠償限額），剩余4.8萬元由保險(xiǎn)公司賠付。問題：1.保險(xiǎn)公司的處理是否符合現(xiàn)行車險(xiǎn)理賠規(guī)則？請(qǐng)說明依據(jù)。2.若王某未投保交強(qiáng)險(xiǎn)，李某的車輛損失和王某的車輛損失應(yīng)如何賠付？五、簡答題（共1題，10分）簡述保險(xiǎn)顧問在協(xié)助客戶理賠時(shí)的主要職責(zé)和注意事項(xiàng)。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.A4.B5.C6.B7.B8.C9.B10.A11.B12.B13.B14.D15.B16.C17.A18.B19.C20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.AB5.ABCD6.ABD7.ABC8.ABD9.ABCD10.ABC三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、案例分析題案例一答案：1.保險(xiǎn)公司拒賠合理。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否承?；蛱岣哔M(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。張某投保前1年內(nèi)因肺炎住院，屬于影響承保判斷的重要事實(shí)，其未如實(shí)告知構(gòu)成重大過失。且事故發(fā)生在投保后2年內(nèi)（2024年7月），保險(xiǎn)公司可解除合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任（但應(yīng)退還保費(fèi)）。2.不能拒賠。根據(jù)“不可抗辯條款”（《保險(xiǎn)法》第十六條第三款），自合同成立之日起超過2年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。張某投保滿2年后出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司喪失合同解除權(quán)，需履行賠付義務(wù)。案例二答案：1.符合現(xiàn)行規(guī)則。根據(jù)《道路交通安全法》及車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)，無責(zé)方（王某）需在交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失賠償限額（2000元）內(nèi)對(duì)全責(zé)方（李某）的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，王某車輛損失5萬元中，李某需先向王某主張2000元（王某交強(qiáng)險(xiǎn)賠付），剩余4.8萬元由李某的第三者責(zé)任險(xiǎn)賠付。2.若王某未投保交強(qiáng)險(xiǎn)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，王某需在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)（2000元）承擔(dān)賠償責(zé)任，超出部分由李某的第三者責(zé)任險(xiǎn)賠付。因此，王某車輛損失5萬元中，王某自行承擔(dān)2000元，剩余4.8萬元由李某的保險(xiǎn)公司賠付。李某的車輛損失3萬元由其車損險(xiǎn)全額賠付（因李某負(fù)全責(zé)，車損險(xiǎn)按約定賠付）。五、簡答題保險(xiǎn)顧問在協(xié)助客戶理賠時(shí)的主要職責(zé)：1.指導(dǎo)客戶及時(shí)報(bào)案，明確報(bào)案時(shí)限和渠道；2.協(xié)助客戶梳理需準(zhǔn)備的理賠材料（如事故證明、醫(yī)療單據(jù)、身份關(guān)系證明等），確保材料完整、真實(shí)；3.