學(xué)習(xí)目標(biāo)能解釋生命體征、體溫、脈搏、血壓、呼吸、發(fā)熱、收縮壓、舒張壓、脈率短絀、潮式呼吸、間歇呼吸、呼吸困難等概念能舉例說明身體維持體溫恒定的機(jī)制能陳述脈搏血壓的觀察內(nèi)容能分析影響呼吸變化的因素和各種異常呼吸的常見原因能敘述氧療的標(biāo)準(zhǔn)能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行異常生命體征的觀察與護(hù)理生命體征（vitalsigns）是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義體溫的觀察與護(hù)理基本概念正常體溫及其生理變化異常體溫的觀察與護(hù)理體溫的測量基本概念體溫（bodytemperature/coretemperature）：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：相對(duì)穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38℃左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38℃皮膚溫度也稱體表溫度（shelltemperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度正常體溫及其生理變化通常直腸溫度>口腔溫度>腋下溫度口溫、腋溫、肛溫的正常值

部位平均溫度腋窩36.7℃口腔37℃直腸37.5℃體溫的產(chǎn)生與散失體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量，50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，其余貯存于三磷酸腺苷（ATP)內(nèi)，再轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化及基礎(chǔ)代謝、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)體溫的生理調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)：外周溫度感受器、中樞溫度感受器→體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦的前部、后部）→散熱、產(chǎn)熱→體溫維持在調(diào)定點(diǎn)行為性體溫調(diào)節(jié)：是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充影響體溫的生理因素晝夜差異：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后2～8時(shí)最高年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響性別差異：女性比男性高0.3℃;排卵后體溫上升肌肉活動(dòng)：藥物影響：壓力：異常體溫的觀察與護(hù)理體溫過高及其護(hù)理體溫過低及其護(hù)理體溫過高（hyperthermia）即發(fā)熱（fever，pyrexia）：指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上可稱為發(fā)熱原因：感染性與非感染性臨床分度以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上最高耐受溫度約為40.6～41.4℃，43℃時(shí)很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過41℃可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2～4h可導(dǎo)致休克或嚴(yán)重并發(fā)癥臨床過程體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升/漸升。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫驟退/漸退至正常水平。驟退型者大量出汗，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象熱型（fevertype）將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱（continuedfever）：體溫持續(xù)在39～40℃左右，24h波動(dòng)范圍不超過1℃弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平間歇熱（intermittentfever）：體溫驟然升高至39℃以上，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，再反復(fù)發(fā)作不規(guī)則熱（irregularfever）：熱型分析不規(guī)則熱稽留熱熱型分析間歇熱馳張熱體溫過高的護(hù)理可選用物理降溫或藥物降溫方法定時(shí)測體溫：普通病人每天測量1次；新收病人每天測量3次，發(fā)熱病人每天測量4次，高熱時(shí)應(yīng)每4h測量一次；新收3天后或體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次飲食：鼓勵(lì)病人多飲水，以每日3000ml為宜清潔：口腔、皮膚安全：防墜床、舌咬傷心理護(hù)理與健康教育：體溫過低（hypothermia）概念：低于正常體溫原因：散熱過多產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病等分期及臨床過程輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃：瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃皮膚蒼白，發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、血壓降低、尿量減少，意識(shí)障礙甚至昏迷

體溫過低的護(hù)理保暖：去除病因：加強(qiáng)監(jiān)測生命體征：至少每小時(shí)測量一次，直至恢復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化心理護(hù)理與健康教育：體溫的測量體溫計(jì)的種類與構(gòu)造體溫計(jì)的消毒與檢查體溫的測量方法體溫計(jì)的種類與構(gòu)造體溫計(jì)的消毒與檢查消毒：1、單獨(dú)消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水沖洗后擦干2、集體消毒：初步浸泡消毒5分鐘→清水沖洗后擦干→浸泡消毒30分鐘→清水沖洗后擦干，備用檢查：脈搏的觀察與護(hù)理概念：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為脈搏(pulse)正常脈搏及生理變化異常脈搏的觀察與護(hù)理脈搏有測量脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動(dòng)→心臟各部→心臟收縮→左心室將血射入主動(dòng)脈→主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高→動(dòng)脈管壁擴(kuò)張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏正常脈搏及生理變化脈率（pulserate）：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次／分。正常情況下，脈率和心率是一致的，當(dāng)脈率微弱難以測定時(shí)，應(yīng)測心率。脈律（pulserhythm）：指脈搏的節(jié)律性，反映左心室的收縮情況，正常脈律是跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱：脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力有關(guān)，正常情況下每搏強(qiáng)弱相同動(dòng)脈壁的情況：異常脈搏的觀察心動(dòng)過速（tachycardia）：成人脈率每分鐘超過100次。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次／分，兒童則增加15次／分心動(dòng)過緩（bradycardia）成人脈率每分鐘少于60次。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等異常脈率分析心動(dòng)過速心動(dòng)過緩脈搏異常的觀察間歇脈（intermittentpulse）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇）。每次正常脈搏后漏一次搏動(dòng)，稱二聯(lián)律（bigeminy），每兩次正常脈搏后漏一次搏動(dòng)稱三聯(lián)律(trigeminy)。發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)生沖動(dòng)而引起心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)脈搏短絀（pulsedeficit）：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)異常脈搏的護(hù)理休息：給氧：備齊抗心率失常藥觀察病情和用藥反應(yīng)，指導(dǎo)按時(shí)服藥健康教育：情緒穩(wěn)定，戒煙酒，勿用力排便血壓的觀察與護(hù)理相關(guān)概念正常血壓及其生理變化異常血壓的觀察與護(hù)理相關(guān)概念血壓（bloodpressure）是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓收縮壓（systolicpressure）：在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為舒張壓（diastolicpressure）：在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓（pulsepressure）：收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure）：在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值。約等于舒張壓＋1/3脈壓或1/3收縮壓＋2/3舒張壓血壓的形成與決定因素心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素；左心室射出的血量（60～80ml／次）僅1/3流向外周，其余2/3暫時(shí)貯存于主動(dòng)脈和大動(dòng)脈內(nèi)，形成較高的收縮壓；心室舒張，主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁彈性回縮推動(dòng)血液繼續(xù)流動(dòng)，維持一定的舒張壓高度決定因素：心輸出量、外周阻力、循環(huán)血量、血液粘滯度、動(dòng)脈壁彈性血壓的影響因素年齡、性別、體型、情緒：晝夜節(jié)律：清晨最低，黃昏最高體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機(jī)制有關(guān)身體不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動(dòng)脈來自主動(dòng)脈弓的第一大分支無名動(dòng)脈，而左側(cè)肱動(dòng)脈來自主動(dòng)脈的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈，由于能量消耗右側(cè)血壓比左側(cè)高10～20mmHg(1.33～2.67kPa)；下肢血壓高于上肢20～40mmHg(2.67～5.33kPa），和股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈為粗血壓水平的定義與分類血壓異常的護(hù)理監(jiān)測血壓變化：定時(shí)、定部位、定體位、定血壓計(jì)觀察病情：休息：情緒：飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡健康教育：呼吸的觀察與護(hù)理概述正常呼吸及生理變化異常呼吸的觀察與護(hù)理呼吸過程外呼吸（externalrespiration）也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣氣體運(yùn)輸（gastransport）通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時(shí)將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺內(nèi)呼吸（internalrespiration）：組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換外呼吸肺通氣：通過呼吸運(yùn)動(dòng)使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換換氣的交換方式：分壓差擴(kuò)散，即氣體從分壓高處向分壓低處擴(kuò)散呼吸調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的反射性調(diào)節(jié)：其他調(diào)節(jié)機(jī)制：冷熱、疼痛、血壓的刺激；氧分壓、二氧化碳分壓的刺激呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射：由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制呼吸肌本體感受性反射：負(fù)荷增加，呼吸運(yùn)動(dòng)相應(yīng)增強(qiáng)防御性呼吸反射：包括咳嗽反射（coughreflex）和噴嚏反射（sneezereflex）呼吸的化學(xué)調(diào)節(jié)當(dāng)血液中PaCO2升高,[H+]升高，PaO2降低時(shí)，刺激化學(xué)感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～18次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為１:４異常呼吸頻率異常：呼吸過速（tachypnea）：呼吸頻率超過24次／分，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。一般體溫每升高１℃，呼吸頻率大約增加3～4次／分呼吸過緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次／分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等異常呼吸深度呼吸：又稱庫斯莫（Kussmaul's）呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等

淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人異常呼吸節(jié)律異常：潮式呼吸：又稱陳－施（Cheyne-Stokes）呼吸，指呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～30s）后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸的周期可長達(dá)30s至2min。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。機(jī)理是由于呼吸興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重、二氧化碳積聚到一定程度，才刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停異常呼吸間斷呼吸：又稱畢奧（Biot‘s）呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機(jī)制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良，常在臨終前發(fā)生點(diǎn)頭呼吸：呼吸中樞衰竭表現(xiàn)嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn)節(jié)律異常的呼吸潮式呼吸間停呼吸異常呼吸聲音異常：蟬鳴樣呼吸：細(xì)支氣管、小支氣管堵塞；鼾聲呼吸：大支氣管有分泌物形式異常：異常呼吸的護(hù)理評(píng)估：休息：保證充足水分，記24小時(shí)出入量保持呼吸道通暢：氧療：心理護(hù)理與健康教育