產前出血產前出血約占全部妊娠3%。多數為少許出血，并不威脅母兒安全。但有時大出血，母親發(fā)生低血容量性休克，甚至可發(fā)生母、兒死亡。最常見產前出血原因是前置胎盤及胎盤早期剝離，其它少見有帆狀胎盤前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰局部原因。第1頁一、前置胎盤（一）分類正常情況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或靠近于宮頸內口，稱為前置胎盤。依據檢驗時胎盤位置而定。內口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤靠近于宮頸口內，但未覆蓋為低置胎盤圖1前置胎盤分類A、完全性前置胎盤；B、部分性前置胎盤；C、低置胎盤第2頁（二）發(fā)生率約為1/200。（三）病因還未澄清。但觀察發(fā)覺多產，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過前置胎盤者，發(fā)生前置胎盤機會增多。（四）臨床表現無痛性陰道出血為其主要臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發(fā)生早。首次出血普通量不多，為少許鮮紅血。伴隨妊娠進展，子宮下段發(fā)生改變，胎盤機械性地與宮壁分離，子宮血竇開放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進行性增加。完全性前置胎盤出血發(fā)生早，次數頻繁，量多，對母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而低置胎盤可直至臨產才發(fā)生出血。第3頁（五）診療妊娠晚期鮮紅、無痛性陰道出血要懷疑前置胎盤。檢驗時常發(fā)覺胎頭高浮，或為臀位、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。1．輔助診療方法B超聲胎盤定位既準確又無害。有報道準確率可達97%。因為妊娠后期胎盤可向上，位置有改變，所以妊娠后期分娩前需重復B型超聲檢驗。2．其它方法仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱距離；羊膜腔注入對比劑，X線下觀察胎盤位置等。第4頁（六）處理妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并深入明確診療。前置胎盤處理取決于出血量多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產可行保守治療。因為早產是圍生兒死亡主要原因。孕婦需配血，臥床休息，親密觀察陰道出血情況，監(jiān)測胎兒生長情況及宮內是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可降低早產引發(fā)圍生兒死亡，但可能會有因重復出血，需屢次輸血，或保守期間大出血需緊急手術等不足之處。若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時終止妊娠。以剖宮產為宜。術中配血需充分，應及時補血。以子宮下段直切口為宜，以降低術中出血量，術后注意宮縮情況，預防產后出血。疑為前置胎盤時，普通不作陰道檢驗或肛查，以防引發(fā)大出血。若必要檢驗時，需在備血、準備好可馬上手術、終止妊娠條件下進行。第5頁

內容概要兇險型前置胎盤流行病學兇險型前置胎盤診療關鍵點兇險型前置胎盤處理決議第6頁兇險型前置胎盤既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.第7頁前置胎盤伴胎盤植入示意圖第8頁胎盤植入產后診療

病理檢驗第9頁兇險型前置胎盤發(fā)生率？？？胎盤植入ACOG預計發(fā)生率為1:2500（年）美國最新報道：胎盤植入發(fā)生率從上世紀八十年代0.8/1000次分娩上升到了近十年約3/1000次分娩。一、流行病學AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,203:430-439.第10頁二、前置胎盤伴植入產前診療剖宮產或子宮手術史前置胎盤表現前置胎盤伴植入（一）病史：第11頁（二）輔助檢驗：生物物理方法：影像學診療（重點）生物化學方法第12頁1、前置胎盤伴植入影像學診療1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

第13頁胎盤后血管侵入子宮肌層造成膀胱漿膜面界限不清胎盤內異常靜脈血流第14頁子宮下段輪廓凸出提醒前置胎盤及胎盤植入

可清楚地顯示子宮胎盤關系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微胎盤滯留與粘連反應植入性胎盤子宮外侵犯情況第15頁孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經陰道超聲檢驗是安全，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象RCOGGuidelineNo.27（）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL].uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta.pdf,-10.影像學診療時機（RCOG）：第16頁前置胎盤伴植入影像學診療提議推薦聯合利用黑白超聲結合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診療；尚無確切證據表明MRI優(yōu)于超聲檢驗，而且MRI檢驗費用昂貴、大多數醫(yī)院無此設備，所以其臨床應用受到了較大限制。第17頁2、胎盤植入輔助檢驗甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點：簡便無創(chuàng)缺點：特異性差1993年Kupferminc等復習了44名施行了圍生期子宮切除患者資料，發(fā)覺有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超出兩倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.第18頁最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點：診療率高缺點：成本較高第19頁三、前置胎盤伴植入處理決議優(yōu)化轉診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術期處理——圍術期怎么辦？產后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協作及團體精神？第20頁（一）優(yōu)化轉診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉至

綜合實力強、具備高素質醫(yī)療團體高水平NICU醫(yī)療中心第21頁（二）合理期待治療

使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改進患者營養(yǎng)情況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發(fā)育情況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）第22頁（三）重視圍術期處理—醫(yī)患溝通擇期剖宮產優(yōu)于急診剖宮產“不打無準備仗”術前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛第23頁重視圍術期處理—手術人員（勝任復雜性子宮切除術）巡回護士、醫(yī)師（聯絡員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配置第24頁重視圍術期處理—備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）建立恰當靜脈通道準確預計術前、術中及術后出血

物資準備第25頁重視圍術期處理—

腹壁切口選擇膀胱粘連處理防止輸尿管損傷方法子宮切口選擇手術技巧第26頁重視圍術期處理—保留子宮手術方法：

B-lynch法“8”字縫扎止血宮腔填塞子宮動脈或髂內動脈結扎術植入部位切除并子宮成形介入法（急診、預防）第27頁何時開啟圍產期急癥子宮切除術？出血到達多少應該考慮切除子宮？？有指南嗎？？有標準嗎？？方式？第28頁剖宮產子宮切除術指征：無法控制產后出血胎盤植入無法分離無法修補子宮破裂

需手術治療宮頸癌子宮胎盤卒中嚴重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育婦女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII

:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997第29頁怎么切

前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有顯著異常

子宮全切除術

宮縮乏力子宮次全切除術第30頁圍產期子宮切除術注意事項強調搶救團體，有很好手術基礎醫(yī)生幫助。切除子宮已不可防止時，可無須強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以降低出血。第31頁子宮切除時仍有活動性出血，故需遵照以最快速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結。對已經有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時，在主動糾正凝血功效障礙同時可行盆腔內紗條填塞。PlaucheWC.Caesareanhysterectomy:indications,technique,andcomplications.ClinObstetGynecol,1986,29:318-328第32頁（四）產后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC治療使用血管活性藥品糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術主要臟器功效保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三級搶救處理第33頁新觀點—標準化整體輸血方案產后出血復蘇在概念上與外傷后復蘇相類似，當代創(chuàng)傷復蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去血管容積(血容量)第二,輸入紅細胞以恢復氧氣運輸量第三,輸入凝血成份與血小板以恢復生理需要量而到達止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,,9(47):1564-1572第34頁“血液包”服務

--理論上是最理想大出血替換療法全成份血液制品能夠在不到15分鐘時間里被搜集、分配以及運輸到手術室、產房及急診科。被用于替換一個70KG重人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細胞量以60:40配比

6∪紅細胞4∪新鮮冰凍血漿1∪新鮮冰凍血小板第35頁周密診療方案充分準備：讓上級主任或醫(yī)務部知道，幫助你協調各部門與病人溝通（屢次）等產科成功金科玉律：永遠要提早一步問自己：每一步都做對了嗎？臨床處理體會第36頁二、胎盤早剝正常位置種植胎盤在胎兒娩出之前與子宮壁分離，為胎盤早期剝離。（一）發(fā)生率從0.25%～2%不等。完全性胎盤早期剝離較少見，常發(fā)生于36周之前。輕度胎盤早期剝離較多見，多在臨產后發(fā)生。（二）病因尚不能完全必定。但創(chuàng)傷；臍帶過短胎先露下降牽拉胎盤；慢性高血壓或妊娠高血壓患者；子宮壓力突然降低如雙胎第一胎兒娩出后，或羊水過多破膜后；下腔靜脈受壓；葉酸缺乏孕婦，胎盤早期剝離發(fā)生機會顯著增加。前次妊娠發(fā)生過胎盤早期剝離者，再次妊娠仍有1/6～1/8發(fā)生胎盤早期剝離機會。第37頁（三）臨床表現胎盤與宮壁分離后，從胎膜與宮壁之間出血經宮頸、陰道流出為外出血（圖2）。若出血只積存于胎盤后為隱性出血。病人癥狀取決于胎盤早期剝離類型，剝離面大小及失血量。病人有突然陰道出血多，伴有腹痛。嚴重胎盤早期剝離腹痛可似刀割樣或撕裂樣。在開始可有猛烈胎動，繼之胎動可停頓。普通剝離面積若大于50%常發(fā)生胎兒死亡，以隱性出血為主時，經常外出血量與休克程度不成百分比，出血多入羊膜腔，羊水可為血性。圖2胎盤早期剝離檢驗時可發(fā)覺子宮張力增高，有顯著壓痛及反跳痛。隱性出血時有宮底上升，胎心消失，出血多時產婦可出現休克。輕度胎盤早期剝離出血量少，有時甚至產前未能發(fā)覺。子宮易激惹，可有輕壓痛，普通不伴有胎兒窘迫，產后檢驗胎盤可證實。第38頁（四）并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生取決于出血量多少及有沒有休克發(fā)生。1．凝血機制異常從胎盤后凝血塊及創(chuàng)傷蛻膜能夠釋放凝血激酶至母循環(huán)中，大量消耗凝集因子，發(fā)生播散性血管內凝血。約有10%胎盤早期剝離病人發(fā)生凝血異常，胎盤早期剝離發(fā)生胎兒死亡病