基于SCCM指南的心血管重癥患者CCU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案演講人01基于SCCM指南的心血管重癥患者CCU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案02引言：心血管重癥患者CCU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性與復(fù)雜性03鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估與目標(biāo)設(shè)定：從“盲目鎮(zhèn)靜”到“精準(zhǔn)調(diào)控”04鎮(zhèn)靜藥物的選擇與應(yīng)用：基于心血管病理生理的精準(zhǔn)匹配05特殊人群的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛考量：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“精細(xì)化”06多學(xué)科協(xié)作：從“醫(yī)生主導(dǎo)”到“團(tuán)隊(duì)共管”目錄01基于SCCM指南的心血管重癥患者CCU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案02引言：心血管重癥患者CCU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性與復(fù)雜性引言：心血管重癥患者CCU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性與復(fù)雜性作為心血管重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）的臨床工作者，我深知心血管重癥患者的病情瞬息萬(wàn)變：急性冠脈綜合征合并心源性休克、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重心力衰竭、機(jī)械輔助支持患者……這些患者不僅面臨原發(fā)疾病的致命威脅，更常因疼痛、焦慮、躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗等問(wèn)題承受額外生理與心理創(chuàng)傷。在CCU這個(gè)“生命戰(zhàn)場(chǎng)”上，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療絕非簡(jiǎn)單的“讓患者安靜”，而是平衡多重矛盾的精細(xì)調(diào)控——既要降低氧耗、減輕應(yīng)激，又要避免過(guò)度抑制導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化；既要保障診療操作順利進(jìn)行，又要保留神經(jīng)功能評(píng)估的窗口。SCCM（美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)）指南以循證醫(yī)學(xué)為基石，為重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛提供了標(biāo)準(zhǔn)化框架，但心血管重癥患者的特殊性（如心肌缺血敏感性、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性、藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)）要求我們不能機(jī)械套用指南，而需結(jié)合病理生理特點(diǎn)制定個(gè)體化方案。本文將基于SCCM指南核心原則，結(jié)合心血管重癥患者的臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估、目標(biāo)、藥物選擇、動(dòng)態(tài)調(diào)整及多學(xué)科協(xié)作策略，以期為CCU醫(yī)護(hù)人員提供可落地的實(shí)踐參考。03鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估與目標(biāo)設(shè)定：從“盲目鎮(zhèn)靜”到“精準(zhǔn)調(diào)控”鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估與目標(biāo)設(shè)定：從“盲目鎮(zhèn)靜”到“精準(zhǔn)調(diào)控”01在啟動(dòng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療前，必須明確干預(yù)指征。SCCM指南強(qiáng)調(diào)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并非所有重癥患者的“標(biāo)配”，而是針對(duì)存在以下情況的患者：02-疼痛：如急性心梗、主動(dòng)脈夾層、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致的劇痛，疼痛交感興奮會(huì)增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血。03-焦慮與躁動(dòng)：CCU特殊環(huán)境（監(jiān)護(hù)儀報(bào)警、氣管插管、活動(dòng)受限）易引發(fā)患者恐懼、躁動(dòng)，導(dǎo)致血壓升高、心率增快，加重心臟負(fù)荷。04-譫妄：尤其是老年或合并多器官功能衰竭患者，譫妄與不良預(yù)后（住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加）密切相關(guān)。05-人機(jī)對(duì)抗：機(jī)械通氣患者出現(xiàn)呼吸不同步，增加呼吸功及氧耗。2.1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性評(píng)估：避免“過(guò)度干預(yù)”與“干預(yù)不足”的雙重陷阱鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估與目標(biāo)設(shè)定：從“盲目鎮(zhèn)靜”到“精準(zhǔn)調(diào)控”值得注意的是，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定（如依賴大劑量血管活性藥物的心源性休克患者），若患者無(wú)明顯躁動(dòng)或疼痛，可暫緩鎮(zhèn)靜，優(yōu)先循環(huán)支持，避免藥物疊加的抑制作用。2鎮(zhèn)靜深度與鎮(zhèn)痛水平的個(gè)體化目標(biāo)SCCM指南提出“以患者為中心”的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，對(duì)心血管患者而言，這一目標(biāo)需進(jìn)一步細(xì)化：2鎮(zhèn)靜深度與鎮(zhèn)痛水平的個(gè)體化目標(biāo)2.1鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)：平衡“抑制應(yīng)激”與“保留反應(yīng)”-常規(guī)目標(biāo)：多數(shù)患者推薦RASS（RichmondAgitation-SedationScale）評(píng)分-2至0分（輕度鎮(zhèn)靜至清醒安靜），既避免躁動(dòng)導(dǎo)致的氧耗增加，又保留咳嗽、肢體活動(dòng)的保護(hù)性反射。-特殊情況：-急性冠脈合并高血壓、心動(dòng)過(guò)速者：可適當(dāng)加深至RASS-3分（中度鎮(zhèn)靜），快速控制交感興奮，但需密切監(jiān)測(cè)血壓，防止低灌注加重心肌缺血。-主動(dòng)脈夾層患者：疼痛劇烈時(shí)需強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)靜深度不宜過(guò)深，避免掩蓋夾層進(jìn)展相關(guān)癥狀（如胸背痛突然加重）。-體外膜肺氧合（ECMO）患者：人機(jī)對(duì)抗明顯時(shí)，可短時(shí)間加深鎮(zhèn)靜（RASS-4分），但需每日評(píng)估，盡早減量，避免譫妄與肌萎縮。2鎮(zhèn)靜深度與鎮(zhèn)痛水平的個(gè)體化目標(biāo)2.2鎮(zhèn)痛目標(biāo)：優(yōu)先控制“疼痛相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)”鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，尤其對(duì)心血管患者，未控制的疼痛是心肌缺血的重要誘因。推薦采用CPOT（CriticalCarePainObservationTool）或BPS（BehavioralPainScale）進(jìn)行評(píng)估，目標(biāo)評(píng)分≤3分（無(wú)痛或輕微疼痛）。需注意：-心?；颊咛弁葱再|(zhì)為壓榨性，需與焦慮導(dǎo)致的胸悶鑒別，嗎啡仍是首選（擴(kuò)張靜脈、減輕心臟前負(fù)荷），但需警惕低血壓與呼吸抑制。-術(shù)后患者（如冠脈搭橋術(shù)后）切口疼痛與活動(dòng)疼痛需分層管理，避免“一刀切”鎮(zhèn)痛方案。3動(dòng)態(tài)評(píng)估工具：從“定時(shí)評(píng)估”到“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)”SCCM指南強(qiáng)調(diào)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需“持續(xù)評(píng)估而非一勞永逸”。對(duì)心血管患者，除主觀評(píng)分工具外，需結(jié)合客觀指標(biāo)：-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）的變化，如鎮(zhèn)靜后血壓驟降需警惕藥物抑制心肌收縮力或容量不足。-氧代謝指標(biāo)：混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、乳酸水平，若鎮(zhèn)靜后乳酸升高、SvO2下降，提示組織灌注不足，需評(píng)估鎮(zhèn)靜深度是否過(guò)深或循環(huán)支持不足。-腦功能監(jiān)測(cè)：對(duì)高危譫妄患者（如老年、合并腦血管病），可床旁監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），維持BIS40-60，避免爆發(fā)抑制（提示過(guò)度鎮(zhèn)靜）。04鎮(zhèn)靜藥物的選擇與應(yīng)用：基于心血管病理生理的精準(zhǔn)匹配1鎮(zhèn)靜藥物：從“苯二氮?依賴”到“平衡鎮(zhèn)靜”SCCM指南指出，苯二氮?類藥物（如咪達(dá)唑侖）因易導(dǎo)致譫妄、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，已不再是一線選擇，但對(duì)心血管患者，藥物選擇需更謹(jǐn)慎：1鎮(zhèn)靜藥物：從“苯二氮?依賴”到“平衡鎮(zhèn)靜”1.1丙泊酚：適合短效鎮(zhèn)靜的“血流動(dòng)力學(xué)敏感者”-優(yōu)勢(shì)：起效快（30-60秒）、代謝迅速（半衰期2-6小時(shí)），停藥后清醒迅速，適合需頻繁評(píng)估神經(jīng)功能的心血管患者（如急性腦梗合并心衰）。-心血管風(fēng)險(xiǎn)：抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管，可能導(dǎo)致血壓下降，尤其對(duì)低心排血量患者（如心源性休克）需聯(lián)合血管活性藥物。負(fù)荷劑量1-2mg/kg，維持劑量0.5-4mg/kgh，需監(jiān)測(cè)血甘油三酯（長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致脂肪超載）。-特殊人群：老年或肝功能不全者減量50%，避免丙泊酚輸注綜合征（PRIS，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、橫紋肌溶解，多見(jiàn)于劑量>5mg/kgh超過(guò)48小時(shí)）。1鎮(zhèn)靜藥物：從“苯二氮?依賴”到“平衡鎮(zhèn)靜”1.1丙泊酚：適合短效鎮(zhèn)靜的“血流動(dòng)力學(xué)敏感者”3.1.2右美托咪定：兼具“鎮(zhèn)靜與抗交感”的心血管友好型藥物-作用機(jī)制：α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，產(chǎn)生“自然睡眠”樣的鎮(zhèn)靜（非快速眼動(dòng)期為主），同時(shí)抑制交感神經(jīng)活性，降低心率、血壓，減少心肌耗氧。-心血管應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：-急性冠脈綜合征合并高血壓、心動(dòng)過(guò)速：負(fù)荷劑量0.5-1μg/kg（10分鐘），維持劑量0.2-0.7μg/kgh，可降低心肌缺血發(fā)作頻率。-機(jī)械通氣患者：減少苯二氮?用量，降低譫妄發(fā)生率。-注意事項(xiàng)：負(fù)荷劑量過(guò)快可導(dǎo)致血壓短暫升高（α1受體激動(dòng)），需緩慢輸注；心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分）需減量或阿托品拮抗。1鎮(zhèn)靜藥物：從“苯二氮?依賴”到“平衡鎮(zhèn)靜”1.3苯二氮?類藥物：僅限“短時(shí)、補(bǔ)救”使用-適應(yīng)癥：急性焦慮發(fā)作、酒精戒斷躁動(dòng)、與阿片類藥物聯(lián)用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛（如嗎啡+咪達(dá)唑侖用于主動(dòng)脈夾層疼痛）。-局限性：咪達(dá)唑侖代謝依賴肝功能，老年或腎衰者易蓄積，導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜；勞拉西泮半衰期較長(zhǎng)，不適合頻繁調(diào)整劑量。2鎮(zhèn)痛藥物：從“阿片為主”到“多模式鎮(zhèn)痛”心血管患者的鎮(zhèn)痛需兼顧“控制疼痛”與“維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”，阿片類藥物仍是核心，但需聯(lián)合非藥物與非阿片類藥物：2鎮(zhèn)痛藥物：從“阿片為主”到“多模式鎮(zhèn)痛”2.1阿片類藥物：個(gè)體化選擇與劑量滴定No.3-嗎啡：經(jīng)典選擇，擴(kuò)張靜脈、減輕心臟前負(fù)荷，適用于急性心梗、肺水腫患者。但抑制呼吸中樞、降低血壓，尤其對(duì)血容量不足者需謹(jǐn)慎。初始劑量2-4mg靜脈注射，每5-15分鐘重復(fù)，直至疼痛緩解（CPOT≤3分）。-芬太尼：脂溶性高，起效快（1-3分鐘），作用時(shí)間短（30-60分鐘），適合血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定者（如心源性休克需大劑量血管活性藥物時(shí)）。負(fù)荷劑量1-2μg/kg，維持劑量1-3μg/kgh，需注意蓄積（尤其腎功能不全者）。-瑞芬太尼：超短效阿片，被酯酶代謝，不受肝腎功能影響，適合需頻繁調(diào)整劑量的患者（如ECMO患者人機(jī)對(duì)抗）。但可能導(dǎo)致“痛覺(jué)過(guò)敏”，需聯(lián)合非阿片類藥物。No.2No.12鎮(zhèn)痛藥物：從“阿片為主”到“多模式鎮(zhèn)痛”2.2非阿片類藥物輔助：減少阿片用量與不良反應(yīng)-對(duì)乙酰氨基酚：安全有效，適用于輕中度疼痛，每次1g（靜脈或口服），每6小時(shí)一次，最大劑量4g/d（避免肝毒性）。-NSAIDs：心血管患者需慎用！COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布）可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)近期冠脈介入術(shù)后患者；非選擇性NSAIDs（如布洛芬）可導(dǎo)致水鈉潴留，加重心衰。僅用于無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)心衰加重風(fēng)險(xiǎn)的短期鎮(zhèn)痛。-加巴噴丁/普瑞巴林：用于神經(jīng)病理性疼痛（如PCI術(shù)后胸壁神經(jīng)痛），起始劑量100mg每日三次，根據(jù)耐受性調(diào)整，避免頭暈、嗜睡。2鎮(zhèn)痛藥物：從“阿片為主”到“多模式鎮(zhèn)痛”2.3局部麻醉技術(shù)：減少全身用藥需求在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-胸椎旁阻滯：適用于開(kāi)胸手術(shù)或主動(dòng)脈夾層患者，阻滯胸部交感神經(jīng)，顯著降低疼痛評(píng)分與阿片用量。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-局部浸潤(rùn)麻醉：對(duì)CCU中的動(dòng)脈置管、傷口換藥等操作，利多卡因局部浸潤(rùn)可減少疼痛應(yīng)激。心血管重癥患者的病情復(fù)雜多變，需根據(jù)不同臨床場(chǎng)景動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案：4.特殊臨床情境下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：從“通用方案”到“個(gè)體化定制”1急性冠脈綜合征（ACS）患者：平衡“心肌氧供與氧耗”-目標(biāo)：控制疼痛、降低交感興奮，避免心肌缺血惡化。-方案：-鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射（必要時(shí)重復(fù)），聯(lián)合硝酸甘油（擴(kuò)張冠脈，減輕前負(fù)荷）。-鎮(zhèn)靜：若患者煩躁、血壓升高，可聯(lián)用右美托咪定（0.2-0.7μg/kgh），避免β受體阻滯劑（可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、低血壓）與苯二氮?類藥物（掩蓋胸痛癥狀）。-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：心電圖ST段變化、心肌酶譜、血壓心率，警惕嗎啡導(dǎo)致的低血壓與呼吸抑制。2心源性休克患者：優(yōu)先“循環(huán)穩(wěn)定”，再談鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛-原則：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（MAP<65mmHg，依賴去甲腎上腺素>0.2μg/kgmin）時(shí)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需“最小有效劑量”。-藥物選擇：-鎮(zhèn)靜：優(yōu)先右美托咪定（對(duì)心肌抑制輕），避免丙泊酚（可能降低心排血量）；苯二氮?僅用于短時(shí)躁動(dòng)。-鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼（代謝快，不影響循環(huán)），小劑量起始（0.1-0.5μg/kgmin），根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整。-監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP、心排血量（如PiCCO），維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%。3機(jī)械通氣患者：避免“人機(jī)對(duì)抗”與“呼吸抑制”-目標(biāo)：達(dá)到人機(jī)同步，降低呼吸功，減少氧耗。-方案：-鎮(zhèn)靜：RASS評(píng)分-2至-3分（中度鎮(zhèn)靜），優(yōu)先右美托咪定（保留自主呼吸），必要時(shí)聯(lián)用丙泊酚（短時(shí)間加深）。-鎮(zhèn)痛：若出現(xiàn)“呼吸窘迫、血壓心率升高”，需排除人機(jī)對(duì)抗，評(píng)估鎮(zhèn)痛是否充分（CPOT>3分可增加瑞芬太尼劑量）。-撤機(jī)準(zhǔn)備：每日評(píng)估鎮(zhèn)靜深度（RASS-1至0分），逐步減量，避免“快速撤機(jī)”導(dǎo)致的焦慮與呼吸肌疲勞。4主動(dòng)脈夾層患者：控制“劇烈疼痛”與“血壓心率”-核心矛盾：疼痛刺激導(dǎo)致血壓心率升高，加重夾層撕裂風(fēng)險(xiǎn)；過(guò)度鎮(zhèn)靜可能掩蓋病情進(jìn)展。-方案：-鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-10mg靜脈注射（每10-15分鐘重復(fù)），聯(lián)合β受體阻滯劑（如艾司洛爾，控制心率<60次/分），目標(biāo)血壓<120/80mmHg（硝普酚或?yàn)趵貭柧S持）。-鎮(zhèn)靜：疼痛控制后，RASS維持在0分（清醒安靜），避免深度鎮(zhèn)靜，密切觀察胸背痛是否再發(fā)（夾層進(jìn)展信號(hào)）。5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與管理：從“給藥后觀察”到“全程閉環(huán)管理”1生命體征與器官功能監(jiān)測(cè)：警惕“藥物相關(guān)不良反應(yīng)”1-循環(huán)系統(tǒng)：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖，尤其使用丙泊酚、嗎啡后，防止低血壓與心動(dòng)過(guò)緩。2-呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、SpO2、潮氣量，阿片類藥物可能導(dǎo)致呼吸抑制（呼吸頻率<8次/分、SpO2<90%），需備納洛酮（0.1-0.2mg靜脈注射）。3-神經(jīng)系統(tǒng)：每日評(píng)估GCS評(píng)分、RASS、CAM-ICU（CAM重癥監(jiān)護(hù)譫妄評(píng)估），譫妄發(fā)生率>30%需調(diào)整鎮(zhèn)靜方案（如減少苯二氮?，加用右美托咪定）。4-腎功能：大劑量嗎啡、右美托咪定可能影響腎功能，監(jiān)測(cè)尿量、肌酐，避免藥物蓄積。2撤機(jī)策略：從“突然停藥”到“逐步減量”SCCM指南強(qiáng)調(diào)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的“撤機(jī)”與“給藥”同等重要，對(duì)心血管患者，不當(dāng)撤機(jī)可導(dǎo)致反跳性焦慮、血壓升高，誘發(fā)心肌缺血：-評(píng)估時(shí)機(jī)：患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血管活性藥物劑量遞減）、原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)（如心梗再灌注成功）、呼吸循環(huán)功能改善（氧合指數(shù)>200、PEEP<5cmH2O），可開(kāi)始撤機(jī)。-撤機(jī)步驟：1.先停鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼減量至0.1μg/kgmin，停用對(duì)乙酰氨基酚）；2.再停鎮(zhèn)靜藥（右美托咪定減量至0.2μg/kgh，停用丙泊酚）；3.期間加強(qiáng)非藥物干預(yù)（音樂(lè)療法、家屬溝通、環(huán)境調(diào)整），觀察患者是否出現(xiàn)煩躁、2撤機(jī)策略：從“突然停藥”到“逐步減量”疼痛（CPOT>3分可臨時(shí)給予小劑量嗎啡）。-撤機(jī)后監(jiān)測(cè)：持續(xù)24小時(shí)評(píng)估RASS、CPOT，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)入普通病房。3記錄與質(zhì)量改進(jìn)：從“經(jīng)驗(yàn)主義”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”-完整記錄：每班記錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間、RASS/CPOT評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、不良反應(yīng)，形成“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛日記”。-質(zhì)量指標(biāo)：監(jiān)測(cè)譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)、藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如低血壓、呼吸抑制）發(fā)生率，定期召開(kāi)多學(xué)科會(huì)議分析改進(jìn)。05特殊人群的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛考量：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“精細(xì)化”1老年患者：從“藥代動(dòng)力學(xué)”到“認(rèn)知功能”-藥代動(dòng)力學(xué)變化：肝腎功能減退，藥物清除率下降，丙泊酚、咪達(dá)唑侖需減量50%，右美托咪定起始劑量0.2μg/kgh。-認(rèn)知功能保護(hù)：老年患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)高，避免苯二氮?，優(yōu)先右美托咪定；每日評(píng)估認(rèn)知功能（如MMSE評(píng)分），維持日間清醒、夜間睡眠節(jié)律。2肝腎功能不全患者：避免“藥物蓄積”-肝功能不全：咪達(dá)唑侖經(jīng)肝代謝，禁用；丙泊酚需減量（因血漿蛋白結(jié)合率降低）；瑞芬太尼、右美托咪定可安全使用。-腎功能不全：?jiǎn)岱?、芬太尼代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，可能蓄積（導(dǎo)致延遲性呼吸抑制），首選瑞芬太尼；右美托咪定經(jīng)腎排泄，需減量（CrCl<30ml/min時(shí)0.1-0.3μg/kgh）。3肥胖患者：基于“理想體重”的劑量計(jì)算肥胖患者藥物分布容積增大，需根據(jù)“理想體重”（IBW）而非實(shí)際體重計(jì)算劑量：-丙泊酚：維持劑量1-2mg/kgh（基于IBW）；-瑞芬太尼：負(fù)荷劑量1-2μg/kg（基于IBW），維持劑量0.1-0.5μg/kgmin（基于實(shí)際體重）。06多學(xué)科協(xié)作：從“醫(yī)生主導(dǎo)”到“團(tuán)隊(duì)共管”多學(xué)科協(xié)作：從“醫(yī)生主導(dǎo)”到“團(tuán)隊(duì)共管”SCCM指南強(qiáng)調(diào)，重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，對(duì)心血管患者而言，這一協(xié)作尤為重要：1-醫(yī)生（心內(nèi)科/重癥醫(yī)學(xué)科）：制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)，根據(jù)病情調(diào)整藥物方案，處理復(fù)雜并發(fā)癥（如難治性譫妄、PRIS）。