一、MNA簡表的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用價值演講人MNA簡表的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用價值01基于MNA-SF結(jié)果的腸內(nèi)營養(yǎng)方案制定02基于MNA-SF的高齡社區(qū)老人營養(yǎng)不良篩查流程03社區(qū)實踐中營養(yǎng)不良篩查與腸內(nèi)營養(yǎng)管理的挑戰(zhàn)與對策04目錄基于微型營養(yǎng)評估（MNA）簡表的高齡社區(qū)老人營養(yǎng)不良篩查與腸內(nèi)營養(yǎng)方案基于微型營養(yǎng)評估（MNA）簡表的高齡社區(qū)老人營養(yǎng)不良篩查與腸內(nèi)營養(yǎng)方案引言作為一名深耕老年營養(yǎng)與社區(qū)健康管理領(lǐng)域十余年的實踐者，我曾在多個社區(qū)目睹過這樣的場景：82歲的張奶奶因“吃不下、沒胃口”半年內(nèi)體重下降8kg，頻繁因乏力、跌倒就診；78歲的李爺爺因吞咽困難長期進食流食，肌肉量銳減，最終因肺部感染入院。這些案例背后，都有一個被忽視的“隱形殺手”——營養(yǎng)不良。據(jù)《中國老年營養(yǎng)健康狀況報告（2022）》顯示，我國社區(qū)高齡老人（≥80歲）營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)23.6%，風(fēng)險發(fā)生率更超過50%。營養(yǎng)不良不僅降低生活質(zhì)量，還會增加跌倒、感染、住院等風(fēng)險，甚至縮短生存期。在社區(qū)健康管理中，早期識別營養(yǎng)不良風(fēng)險并實施科學(xué)干預(yù)，是改善老年營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵。微型營養(yǎng)評估（MiniNutritionalAssessment,MNA）作為國際公認(rèn)的老年營養(yǎng)篩查工具，其簡表（MNA-SF）以操作簡便、評估精準(zhǔn)的優(yōu)勢，成為社區(qū)老人營養(yǎng)不良篩查的首選。而腸內(nèi)營養(yǎng)作為營養(yǎng)不良的核心干預(yù)手段，如何基于MNA-SF結(jié)果制定個體化方案，是社區(qū)醫(yī)療工作者必須掌握的技能。本文將從MNA-SF的理論基礎(chǔ)、篩查流程、腸內(nèi)營養(yǎng)方案制定及社區(qū)實踐挑戰(zhàn)四個維度，系統(tǒng)闡述高齡社區(qū)老人營養(yǎng)不良的全程管理策略，為社區(qū)健康服務(wù)提供可操作的實踐路徑。01MNA簡表的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用價值MNA簡表的起源與演進微型營養(yǎng)評估（MNA）由Vellas等于1994年首創(chuàng)，專為老年人設(shè)計，通過評估人體測量、整體評估、dietaryquestionnaire和主觀評定四大維度，全面篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險。2001年，為簡化操作流程，原研發(fā)團隊推出MNA簡表（MNA-SF），保留原量表6個核心條目（包括體質(zhì)指數(shù)、體重下降、活動能力、急性疾病或心理壓力、神經(jīng)精神問題、BMI），總分14分，較原量表（18條目，30分）更適用于社區(qū)快速篩查。多項研究證實，MNA-SF與原MNA的一致性達(dá)0.89-0.95，靈敏度92.3%，特異度86.5%，是老年營養(yǎng)不良篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。2018年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）將其納入《老年營養(yǎng)指南》，推薦用于社區(qū)≥65歲老人的常規(guī)營養(yǎng)篩查；2020年，中國《老年患者營養(yǎng)支持指南》也明確指出，MNA-SF是社區(qū)老人營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查的首選工具。MNA-SF的核心條目解讀與評分標(biāo)準(zhǔn)MNA-SF的6個條目涵蓋營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵指標(biāo)，每項0-3分，總分14分，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：MNA-SF的核心條目解讀與評分標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)（BMI）-評分標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥23（3分）；21-22.9（2分）；19-20.9（1分）；<19（0分）。-臨床意義：BMI是反映營養(yǎng)狀況的基本指標(biāo)，但需注意高齡老人肌肉量減少的特點，部分老人BMI正常卻存在“隱性肌少癥”。MNA-SF的核心條目解讀與評分標(biāo)準(zhǔn)過去3個月體重下降-評分標(biāo)準(zhǔn)：無下降（3分）；下降<1kg（2分）；下降1-3kg（1分）；下降>3kg（0分）。-臨床意義：體重下降是營養(yǎng)不良的早期信號，需結(jié)合下降速度（如>5%/3個月）綜合判斷。MNA-SF的核心條目解讀與評分標(biāo)準(zhǔn)活動能力-評分標(biāo)準(zhǔn)：獨立外出活動（3分）；室內(nèi)活動（2分）；臥床或需他人協(xié)助活動（0分）。-臨床意義：活動能力直接影響能量消耗，臥床老人能量需求較常人減少20%-30%，但蛋白質(zhì)需求增加（1.2-1.5g/kgd）。MNA-SF的核心條目解讀與評分標(biāo)準(zhǔn)急性疾病或心理壓力-評分標(biāo)準(zhǔn)：無急性疾病/心理壓力（3分）；有大手術(shù)/心理壓力（2分）；急性疾病/心理壓力>1周（1分）；急性疾病/心理壓力>2周（0分）。-臨床意義：急性疾?。ㄈ绺腥?、手術(shù)）會引發(fā)“應(yīng)激性高代謝”，增加能量消耗30%-50%；心理壓力（如抑郁、焦慮）則通過影響食欲中樞導(dǎo)致攝入不足。MNA-SF的核心條目解讀與評分標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)精神問題-評分標(biāo)準(zhǔn)：無問題（3分）；輕度問題（如記憶力減退，但不影響進食）（2分）；中度問題（如需提醒進食）（1分）；重度問題（如吞咽障礙、意識模糊）（0分）。-臨床意義：神經(jīng)精神問題是老年營養(yǎng)不良的重要誘因，如阿爾茨海默病老人因遺忘進食、吞咽障礙導(dǎo)致誤吸風(fēng)險增加，進而引發(fā)進食恐懼。MNA-SF的核心條目解讀與評分標(biāo)準(zhǔn)BMI或小腿圍（替代指標(biāo)）-評分標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥23或小腿圍≥31cm（3分）；BMI21-22.9或小腿圍29-30cm（2分）；BMI19-20.9或小腿圍<29cm（1分）；BMI<19或小腿圍<21cm（0分）。-臨床意義：對于無法測量體重/身高的老人（如水腫、癱瘓），小腿圍是替代BMI的有效指標(biāo)（正常值≥31cm）?？偡峙卸?biāo)準(zhǔn)：12-14分（營養(yǎng)良好）；8-11分（營養(yǎng)不良風(fēng)險）；0-7分（營養(yǎng)不良）。MNA-SF與其他篩查工具的比較優(yōu)勢0504020301目前，老年營養(yǎng)篩查工具還包括NRS2002、SGA（主觀整體評定）、MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具）等，但MNA-SF在老年群體中具有獨特優(yōu)勢：-針對性強：專為老年人設(shè)計，納入了活動能力、神經(jīng)精神問題等老年特有指標(biāo)；-操作簡便：僅需6個條目，5-10分鐘即可完成，適合社區(qū)非專業(yè)人員操作；-預(yù)測價值高：研究顯示，MNA-SF評分<11分的老人，未來1年內(nèi)營養(yǎng)不良發(fā)生率增加4.2倍，住院風(fēng)險增加2.8倍；-動態(tài)監(jiān)測功能：可定期重復(fù)評估，反映營養(yǎng)狀況變化，指導(dǎo)干預(yù)效果調(diào)整。02基于MNA-SF的高齡社區(qū)老人營養(yǎng)不良篩查流程篩查對象與時機確定篩查對象：社區(qū)內(nèi)≥70歲老人（尤其80歲以上、獨居、多病共存、失能/半失能老人）是重點人群。建議每年常規(guī)篩查1次，以下情況需增加篩查頻率：-近3個月出現(xiàn)體重下降、食欲減退；-患急性疾?。ㄈ绶窝?、卒中）后1個月內(nèi)；-吞咽功能改變（如進食嗆咳、進食時間延長）；-藥物調(diào)整（如服用影響食欲的藥物：地西泮、化療藥物等）。篩查時機：建議選擇老人狀態(tài)穩(wěn)定時（如上午9-11點，避免空腹或餐后立即評估），環(huán)境安靜、光線充足，確保老人能集中注意力配合。篩查實施步驟與質(zhì)量控制前期準(zhǔn)備-工具準(zhǔn)備：攜帶BMI測量儀（電子秤、身高尺）、軟尺（測量小腿圍）、篩查表、營養(yǎng)風(fēng)險干預(yù)手冊等；-人員培訓(xùn)：社區(qū)醫(yī)生、護士、健康管理師需接受MNA-SF標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，掌握條目解讀、溝通技巧及常見問題處理（如老人記不清體重變化，可通過家屬、醫(yī)療記錄或舊衣物判斷）；-溝通技巧：以“關(guān)心您的飲食和健康”為切入點，避免使用“營養(yǎng)不良”等敏感詞匯，減少老人心理抵觸。010203篩查實施步驟與質(zhì)量控制篩查操作流程1（1）信息收集：通過詢問老人、家屬查閱醫(yī)療記錄（如體檢報告、門診病歷），收集過去3個月體重變化、活動能力、疾病史等信息；2（2）體格測量：測量身高、體重（穿輕便衣物，不穿鞋）、小腿圍（取脛骨內(nèi)側(cè)緣最細(xì)處，水平環(huán)繞一周，單位cm）；3（3）條目評分：嚴(yán)格按照MNA-SF評分標(biāo)準(zhǔn)逐項打分，對不確定的條目（如“急性疾病”是否超過2周），需結(jié)合醫(yī)療記錄或家屬描述綜合判斷；4（4）結(jié)果判定：當(dāng)場計算總分，向老人及家屬反饋篩查結(jié)果，并解釋“營養(yǎng)不良風(fēng)險”的含義（如“您最近吃得少、活動少，可能會讓身體變?nèi)?，需要我們一起調(diào)整飲食”）。篩查實施步驟與質(zhì)量控制質(zhì)量控制壹-雙人復(fù)核：篩查結(jié)果需由2名專業(yè)人員共同確認(rèn)，避免主觀誤差；貳-動態(tài)記錄：建立老人營養(yǎng)檔案，每次篩查結(jié)果錄入社區(qū)健康管理系統(tǒng)，繪制營養(yǎng)狀況變化曲線；叁-異常上報：對MNA-SF評分≤7分（營養(yǎng)不良）的老人，需24小時內(nèi)上報至社區(qū)醫(yī)院營養(yǎng)管理小組，啟動多學(xué)科會診。篩查結(jié)果的個性化反饋與干預(yù)啟動結(jié)果分級與溝通策略-營養(yǎng)良好（12-14分）：肯定老人的飲食習(xí)慣，建議保持現(xiàn)有飲食模式，每3個月隨訪1次；-營養(yǎng)不良風(fēng)險（8-11分）：重點分析風(fēng)險因素（如“您最近體重下降是因為牙口不好，咬不動肉，對嗎？”），制定初步干預(yù)方案（如調(diào)整食物性狀、增加口服營養(yǎng)補充），2周后隨訪評估效果；-營養(yǎng)不良（0-7分）：立即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)評估，轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院營養(yǎng)科，制定個體化營養(yǎng)支持方案，同時進行原發(fā)病治療（如控制感染、改善吞咽功能）。篩查結(jié)果的個性化反饋與干預(yù)啟動常見篩查問題的處理-拒絕測量小腿圍：解釋“小腿圍能反映肌肉量，就像血壓一樣重要”，或先測量非優(yōu)勢腿，減少老人抵觸；-老人記不清體重變化：可通過詢問“您現(xiàn)在的褲子是不是比去年松了？”“家屬是否發(fā)現(xiàn)您最近衣服變寬松了？”等間接判斷；-家屬過度焦慮：用數(shù)據(jù)說明“8-11分是風(fēng)險階段，通過飲食調(diào)整可以改善，不需要馬上住院”，緩解家屬緊張情緒。01020303基于MNA-SF結(jié)果的腸內(nèi)營養(yǎng)方案制定腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1-MNA-SF評分≤7分（營養(yǎng)不良）且經(jīng)口攝入量<預(yù)計需求的60%，持續(xù)>7天；2-吞咽功能障礙（如腦卒中后、帕金森?。o法安全經(jīng)口進食；3-消化道功能存在，但經(jīng)口攝入不足（如晚期腫瘤、慢性心衰）。4禁忌癥：5-腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重腹腔感染；6-短腸綜合征殘余腸<15cm；7-不可逆的休克、多器官功能衰竭。8腸內(nèi)營養(yǎng)需求計算與配方選擇能量需求計算-基礎(chǔ)公式：能量（kcal/d）=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×活動系數(shù)×疾病系數(shù)01-BEE（女）=655.10+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）03-疾病系數(shù)：無應(yīng)激1.0，輕度應(yīng)激（如術(shù)后）1.2，中度應(yīng)激（如感染）1.3-1.505-BEE（男）=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（歲）02-活動系數(shù)：臥床1.0，室內(nèi)活動1.1，室外活動1.304-簡化估算：高齡老人能量需求一般為25-30kcal/kgd，肥胖者（BMI≥28）按理想體重計算。06腸內(nèi)營養(yǎng)需求計算與配方選擇蛋白質(zhì)需求計算-常規(guī)需求：1.0-1.2g/kgd，合并肌少癥、感染時增加至1.2-1.5g/kgd；-優(yōu)質(zhì)蛋白來源：乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白，占總蛋白質(zhì)的50%以上。腸內(nèi)營養(yǎng)需求計算與配方選擇其他營養(yǎng)素需求-脂肪：占總能量的20%-30%，中鏈甘油三酯（MCT）可快速供能，適用于消化功能差者；-碳水化合物：占總能量的50%-60%，避免過量（>60%）加重胰島素抵抗；-膳食纖維：添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖）10-15g/d，預(yù)防便秘；-微量營養(yǎng)素：維生素D（800-1000IU/d）、鈣（1000-1200mg/d）、鋅（8-11mg/d）等需額外補充，因高齡老人吸收率下降。腸內(nèi)營養(yǎng)需求計算與配方選擇配方類型選擇-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適用于消化功能正常者（如安素、全安素），蛋白質(zhì)含量15%-20%；01-疾病專用配方：03-肝病型：支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例>2.5，如肝安；05-短肽型配方：適用于消化功能障礙（如胰腺炎、短腸綜合征），蛋白質(zhì)以短肽形式存在（如百普力）；02-糖尿病型：低碳水化合物（<50%）、高纖維，如雅培益力佳；04-腎病型：低蛋白（0.3-0.6g/kgd）、高必需氨基酸，如科腎靈。06腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑與方式選擇輸注途徑-口服營養(yǎng)補充（ONS）：適用于吞咽功能正常、經(jīng)口攝入不足者，如營養(yǎng)補充劑（蛋白粉、全營養(yǎng)配方粉），每日200-400kcal，分2-3次餐間服用；01-鼻胃管（NGT）：適用于短期（<4周）吞咽障礙者，管尖端位于胃內(nèi)（胃體下部），輸注時抬高床頭30-45預(yù)防誤吸；02-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）：適用于長期（>4周）吞咽障礙者，避免鼻咽部黏膜損傷，護理更方便；03-鼻腸管（NET）：適用于胃潴留、誤吸高風(fēng)險者，管尖端位于空腸（Treitz韌帶遠(yuǎn)端20-40cm），需X線確認(rèn)位置。04腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑與方式選擇輸注方式-持續(xù)泵輸注：適用于危重老人或胃腸功能差者，以20-50ml/h開始，逐漸增至80-120ml/h，避免腹脹、腹瀉。03-間歇重力輸注：適用于鼻胃管/鼻腸管，每次輸注200-300ml，持續(xù)30-60min，每日4-6次，老人耐受性較好；02-一次性輸注：適用于ONS，將營養(yǎng)液分次口服，模擬正常飲食模式；01腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測與方案調(diào)整監(jiān)測指標(biāo)231-耐受性監(jiān)測：每日記錄腹脹、腹痛、腹瀉（>3次/d，稀便）、惡心嘔吐等癥狀，監(jiān)測胃殘留量（GRV，每4h1次，>200ml暫停輸注）；-效果監(jiān)測：每周測量體重、BMI，每2周檢測血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白，每月評估MNA-SF評分；-并發(fā)癥監(jiān)測：誤吸（觀察有無咳嗽、血氧飽和度下降）、代謝紊亂（血糖、電解質(zhì)）、感染（造口周圍紅腫、滲出）。腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測與方案調(diào)整方案調(diào)整原則-效果不佳：若2周后體重仍下降，需增加能量密度（如添加碳水化合物或脂肪）、延長輸注時間；前白蛋白<150mg/L提示蛋白質(zhì)攝入不足，需增加蛋白質(zhì)含量；-不耐受處理：腹脹、腹瀉可減慢輸注速度、稀釋營養(yǎng)液（如從1/2濃度開始），添加益生菌（如雙歧桿菌）；GRV>200ml暫停輸注，使用促胃動力藥（如莫沙必利）；-并發(fā)癥處理：誤吸立即停止輸注，吸痰、抗感染；造口感染局部消毒、使用抗生素，必要時重新置管。01020304社區(qū)實踐中營養(yǎng)不良篩查與腸內(nèi)營養(yǎng)管理的挑戰(zhàn)與對策主要挑戰(zhàn)1.篩查覆蓋不足：社區(qū)老人數(shù)量多、居住分散，部分獨居老人無人陪同篩查，導(dǎo)致漏篩率高；2.專業(yè)人員缺乏：社區(qū)醫(yī)院專職營養(yǎng)師配備不足，醫(yī)護人員對MNA-SF掌握不熟練，誤判率較高；3.老人依從性差：部分老人認(rèn)為“吃得少是正常衰老”，拒絕營養(yǎng)干預(yù)；家屬對“腸內(nèi)營養(yǎng)=插胃管”存在恐懼心理，拒絕長期營養(yǎng)支持；4.資源限制：口服營養(yǎng)補充劑費用較高（每月約500-800元），部分老人難以承擔(dān)；PEG置管需內(nèi)鏡設(shè)備，社區(qū)醫(yī)院無法開展，轉(zhuǎn)診流程繁瑣。應(yīng)對策略構(gòu)建“社區(qū)-家庭-醫(yī)院”三級篩查網(wǎng)絡(luò)-社區(qū)層面：聯(lián)合居委會、志愿者開展“老年營養(yǎng)關(guān)愛月”活動，入戶篩查，對行動不便老人提供上門評估服務(wù)；-家庭層面：培訓(xùn)家屬使用簡易篩查工具（如“最近3個月體重是否下降？”“吃飯是否比以前少？”），建立“家屬營養(yǎng)日記”；-醫(yī)院層面：開通社區(qū)轉(zhuǎn)診綠色通道，MNA-SF評分≤7分的老人48小時內(nèi)轉(zhuǎn)至營養(yǎng)科，制定個體化方案。應(yīng)對策略加強多學(xué)科團隊（MDT）建設(shè)-組建由社區(qū)醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、社工組成的MDT團隊，每周開展1次營養(yǎng)病例討論；-與上級醫(yī)院合作，邀請營養(yǎng)科醫(yī)生每月