外周動脈粥樣硬化閉塞腔內(nèi)治療輔助方案演講人01外周動脈粥樣硬化閉塞腔內(nèi)治療輔助方案02引言：外周動脈粥樣硬化閉塞癥與腔內(nèi)治療的時代需求03術(shù)前評估輔助方案：精準決策的“導航系統(tǒng)”04術(shù)中操作輔助方案：安全高效的“執(zhí)行保障”05術(shù)后管理與長期隨訪：療效“持久化”的關鍵06總結(jié)與展望：輔助方案的“個體化與精準化”之路目錄01外周動脈粥樣硬化閉塞腔內(nèi)治療輔助方案02引言：外周動脈粥樣硬化閉塞癥與腔內(nèi)治療的時代需求引言：外周動脈粥樣硬化閉塞癥與腔內(nèi)治療的時代需求作為一名長期從事外周血管疾病介入治療的臨床醫(yī)生，我深刻體會到外周動脈粥樣硬化閉塞癥（PeripheralArterialAtheroscleroticOcclusion,PAO）對患者生活質(zhì)量乃至生命的威脅。隨著人口老齡化加劇及生活方式的改變，PAO的發(fā)病率逐年攀升，下肢動脈硬化閉塞癥（LowerExtremityArteryDisease,LEAD）患者全球已超2億，我國患病人數(shù)約4500萬，其中10%-20%會進展至嚴重肢體缺血（CriticalLimbIschemia,CLI），導致靜息痛、潰瘍甚至壞疽，截肢風險高達20%-30%。腔內(nèi)治療以其微創(chuàng)、可重復的優(yōu)勢，已成為PAO的主要治療手段，但單純依賴“技術(shù)操作”難以應對復雜病變及遠期預后挑戰(zhàn)——正如我曾在手術(shù)中遇到的病例：一位78歲糖尿病合并CLI患者，股淺動脈長段閉塞，引言：外周動脈粥樣硬化閉塞癥與腔內(nèi)治療的時代需求首次單純球囊擴張術(shù)后3個月即出現(xiàn)重度再狹窄，不得不再次干預；而另一位同期接受藥物涂層球囊（DCB）聯(lián)合抗血小板強化治療的患者，隨訪1年仍保持通暢。這兩例患者的差異讓我意識到：腔內(nèi)治療的“成功”，不僅是血管的即刻開通，更需要一套覆蓋“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期的輔助方案，通過精準評估、技術(shù)優(yōu)化及長期管理，實現(xiàn)“血管通暢-癥狀緩解-生存質(zhì)量提升”的全程目標。03術(shù)前評估輔助方案：精準決策的“導航系統(tǒng)”術(shù)前評估輔助方案：精準決策的“導航系統(tǒng)”腔內(nèi)治療的第一步并非導絲塑形，而是基于全面評估的個體化決策。術(shù)前輔助方案的核心在于“精準分層”，通過影像學、臨床資料及多學科協(xié)作，明確病變性質(zhì)、患者全身狀況及治療風險，為器械選擇、入路規(guī)劃及策略制定提供依據(jù)。影像學精準評估：從“解剖定位”到“病理定性”影像學是術(shù)前評估的“眼睛”，其價值不僅在于顯示血管走形與狹窄程度，更在于判斷斑塊性質(zhì)、側(cè)支循環(huán)及血流動力學改變。影像學精準評估：從“解剖定位”到“病理定性”無創(chuàng)影像學檢查：初篩與基礎評估-CT血管成像（CTA）：作為首選無創(chuàng)檢查，CTA能清晰顯示下肢動脈全程（從腹主動脈至足背動脈），對病變長度、狹窄程度、鈣化分布及側(cè)支循環(huán)的敏感度達95%以上。但需注意，對于嚴重鈣化病變，CTA可能高估狹窄程度；而腎功能不全患者（eGFR<30ml/min）需警惕碘對比劑腎?。–IN）風險，可考慮低滲或等滲對比劑，必要時行磁共振血管成像（MRA）。-MRA：無輻射，無需碘對比劑（釓對比劑需警惕腎源性系統(tǒng)性纖維化，RSF風險），對膝下動脈顯示較CTA更優(yōu)，尤其適用于腎功能不全或碘過敏患者。但其空間分辨率略低于CTA，且對血流緩慢的病變易產(chǎn)生“過度充盈”偽影，需結(jié)合ASL（動脈自旋標記）等序列提高準確性。影像學精準評估：從“解剖定位”到“病理定性”無創(chuàng)影像學檢查：初篩與基礎評估-多普勒超聲（DopplerUS）：便攜、實時、無創(chuàng)，可動態(tài)檢測血流速度、阻力指數(shù)及斑塊形態(tài)，是術(shù)后隨訪的首選工具。但其操作依賴醫(yī)師經(jīng)驗，對肥胖、腸氣干擾及膝下小顯影的顯示受限，常作為CTA/MRA的補充。影像學精準評估：從“解剖定位”到“病理定性”有創(chuàng)影像學檢查：復雜病變的“金標準”-數(shù)字減影血管造影（DSA）：作為血管腔內(nèi)治療的“終極評估工具”，DSA能實時顯示血流動力學變化，對側(cè)支循環(huán)的評估優(yōu)于無創(chuàng)檢查，且可同步進行壓力測定（如跨病變壓差>20mmHg提示血流動力學significant）。但DSA有創(chuàng)、有輻射，且僅能顯示管腔輪廓，無法判斷斑塊性質(zhì)，需結(jié)合腔內(nèi)影像學技術(shù)。-血管內(nèi)超聲（IVUS）：通過高頻超聲（20-40MHz）實時顯示血管橫斷面，可精準測量管腔面積、斑塊負荷（斑塊面積/血管總面積）、鈣化分布（表淺鈣化vs深層鈣化）及纖維帽厚度。我曾在處理一例股腘動脈慢性閉塞（CTO）病變時，術(shù)前IVUS顯示“斑塊內(nèi)新生血管”，提示易損斑塊，術(shù)中調(diào)整策略為藥物涂層球囊（DCB）擴張而非普通球囊，術(shù)后隨訪1年無再狹窄。影像學精準評估：從“解剖定位”到“病理定性”有創(chuàng)影像學檢查：復雜病變的“金標準”-光學相干斷層成像（OCT）：分辨率達10μm，可清晰觀察纖維帽厚度（<65μm提示易損斑塊）、脂質(zhì)核心、巨噬細胞浸潤及支架貼壁情況。但其穿透力較弱（1-2mm），對鈣化病變顯示有限，且需清除血液（生理鹽水沖洗），目前主要用于冠脈，外周動脈應用較少。臨床綜合評估：全身狀況與風險分層“血管病變的治療，不能脫離患者全身狀況談局部”。PAO患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等多系統(tǒng)疾病，術(shù)前需全面評估手術(shù)耐受性及遠期預后。1.心肺功能評估：-心功能：紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級≥Ⅲ級、左室射血分數(shù)（LVEF）<40%的患者，術(shù)中循環(huán)衰竭風險增加，需請心內(nèi)科會診，必要時術(shù)前優(yōu)化心功能（如控制心衰、調(diào)整β受體阻滯劑劑量）。-肺功能：一秒率（FEV1）<50%的患者，術(shù)后肺部感染風險升高，需指導呼吸訓練（如縮唇呼吸、腹式呼吸），必要時術(shù)前霧化吸入支氣管擴張劑。臨床綜合評估：全身狀況與風險分層2.合并癥管理：-糖尿?。嚎崭寡强刂圃?-10mmol/L（避免低血糖），糖化血紅蛋白（HbA1c）<9%；對于糖尿病足患者，需評估感染程度（Wagner分級），必要時先行清創(chuàng)或抗生素治療，待感染控制后再干預血管病變。-高血壓：術(shù)前血壓控制在160/100mmHg以下（避免術(shù)中血壓波動導致血管破裂）；長期服用ACEI/ARB的患者，術(shù)前24小時停用（防止對比劑誘發(fā)腎功能惡化后出現(xiàn)“低血壓-腎灌注不足”惡性循環(huán)）。-慢性腎功能不全：eGFR<60ml/min的患者，術(shù)前48小時水化（生理鹽水1ml/kg/h），術(shù)后繼續(xù)水化24小時；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），必要時改用CRRT（持續(xù)腎臟替代治療）。臨床綜合評估：全身狀況與風險分層3.出血與血栓風險評估：-HAS-BLED評分≥3分（高血壓、腎功能異常、卒中史、出血史/傾向、年齡>65歲、INR不穩(wěn)定、藥物/酒精濫用）的患者，術(shù)中需謹慎抗凝，優(yōu)先使用比伐蘆定（可逆性抗凝藥，降低出血風險）；-Caprini評分≥4分（高齡、腫瘤、手術(shù)史等）的患者，術(shù)后需延長抗凝時間（如利伐沙班10mgqd×3個月），預防深靜脈血栓形成。個體化治療策略制定：從“病變分型”到“器械選擇”基于影像學與臨床評估，需結(jié)合病變特點（TASCII分型）、患者需求（癥狀改善vs保肢）及醫(yī)療條件，制定個體化策略。1.TASCII分型與治療路徑選擇：-TASCA型（短段狹窄<10cm）：首選單純球囊擴張（POBA）；-TASCB型（短段閉塞<5cm）：球囊擴張±支架置入；-TASCC型（長段狹窄5-15cm或閉塞<5cm）：優(yōu)先考慮支架置入（如藥物涂層支架，DES）；-TASCD型（長段閉塞>15cm或多節(jié)段病變）：需評估流入道/流出道條件，可考慮雜交手術(shù)（如腔內(nèi)治療+旁路移植）或保守治療。個體化治療策略制定：從“病變分型”到“器械選擇”2.器械選擇預判：-鈣化病變：CT/MRI提示“環(huán)狀鈣化”或IVUS顯示“鈣化角度>180”，需選擇高壓球囊（壓力≥14atm）或沖擊波球囊（ShockwaveBalloon），必要時旋切（SilverHawk、TurboHawk）或激光（ExcimerLaser）輔助開通；-CTO病變：術(shù)前“J-CTO評分”（0-4分）≥2分（如節(jié)段性閉塞、存在橋側(cè)支、閉塞段>20cm），建議使用“內(nèi)膜下血管成形術(shù)（SFA）”技術(shù)，配備親水導絲（如Glidewire、Terumo）及支持導管（如Sheath）；-小血管病變（膝下動脈直徑<3mm）：選擇低壓球囊（4-6atm）及藥涂球囊（DCB），避免支架置入（支架內(nèi)再狹窄風險高）。個體化治療策略制定：從“病變分型”到“器械選擇”3.多學科協(xié)作（MDT）的價值：對于復雜病例（如CLI合并終末期腎病、糖尿病足壞疽），需聯(lián)合血管外科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、創(chuàng)面修復科等共同制定方案。我曾參與一例“CLI+糖尿病足Wagner4級+尿毒癥”患者的MDT討論：血管外科建議優(yōu)先開通股淺動脈以改善血流，腎內(nèi)科建議術(shù)前CRRT調(diào)整內(nèi)環(huán)境，創(chuàng)面修復科計劃術(shù)后行皮瓣移植——最終患者通過“腔內(nèi)治療+CRRT+皮瓣移植”保肢成功，避免了高位截肢。04術(shù)中操作輔助方案：安全高效的“執(zhí)行保障”術(shù)中操作輔助方案：安全高效的“執(zhí)行保障”如果說術(shù)前評估是“導航”，術(shù)中操作則是“駕駛”，而輔助方案則是確?！榜{駛安全”的輔助系統(tǒng)。從入路選擇到器械應用，從并發(fā)癥預防到血流動力學監(jiān)測，每一個細節(jié)都關乎手術(shù)成敗。入路與通路管理：第一道“安全防線”通路建立是腔內(nèi)治療的“第一步”，也是最容易發(fā)生并發(fā)癥的環(huán)節(jié)（如出血、血腫、假性動脈瘤）。1.入路選擇原則：-順行入路（同側(cè)股動脈）：適用于髂動脈、股淺動脈近端病變，操作便捷，但需注意“股動脈壓迫止血”困難（尤其肥胖或抗凝患者），推薦使用封堵器（如Angio-Seal、ProGlide）；-逆行入路（同側(cè)或?qū)?cè)腘動脈/脛動脈）：適用于股腘動脈遠端或膝下病變，可避免通過髂動脈扭曲，但需警惕腘動脈損傷（發(fā)生率約1%-2%），建議超聲引導下穿刺；-雜交入路（如肱動脈+股動脈）：適用于復雜髂股動脈病變，可提供“雙向支持”，但需注意肱動脈穿刺后壓迫止血（避免橈神經(jīng)損傷）。入路與通路管理：第一道“安全防線”2.通路建立技巧：-穿刺針建議使用“微穿刺系統(tǒng)”（21G穿刺針+0.018英寸導絲），減少血管損傷；-置入鞘管后，先造影確認“通路在真腔內(nèi)”，再交換導絲（如0.035英寸超滑導絲），避免盲目操作導致血管穿孔；-對于長段閉塞病變，建議使用“支持導管”（如CordisMPguidingcatheter），增強導絲操控性，降低血管壁損傷風險。血流動力學與循環(huán)支持：維持“生命線”穩(wěn)定PAO患者多為高齡，常合并冠心病、心功能不全，術(shù)中血流動力學波動（如低血壓、心動過速）可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死甚至心臟驟停。1.術(shù)中監(jiān)測：-常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，必要時行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（如橈動脈穿刺），尤其對于TASCC/D型病變或預計手術(shù)時間>2小時的患者；-對于合并左心功能不全的患者，需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及肺動脈楔壓（PAWP），指導液體管理（避免容量負荷過重導致急性肺水腫）。血流動力學與循環(huán)支持：維持“生命線”穩(wěn)定2.循環(huán)支持措施：-低血壓處理：若因血管擴張（如球囊擴張后）導致血壓下降（收縮壓<90mmHg），先快速補液（生理鹽水500ml），若無效則給予多巴胺（5-10μg/kg/min）；-心動過緩處理：因球囊擴張刺激迷走神經(jīng)導致心率<50次/分，立即靜脈注射阿托品（0.5-1mg），必要時臨時起搏器置入；-對比劑防護：對于eGFR<60ml/min的患者，術(shù)中使用等滲對比劑（碘克沙醇），并持續(xù)水化（生理鹽水1ml/kg/h），術(shù)后復查腎功能。復雜病變處理技術(shù)：突破“難點”的“利器”約30%的PAO患者為復雜病變（CTO、嚴重鈣化、長段閉塞），常規(guī)技術(shù)難以開通，需借助特殊器械與技巧。1.CTO病變開通：-導絲選擇：先嘗試“穿透導絲”（如CrossIt、V18）通過真腔，若失敗則改用“內(nèi)膜下血管成形術(shù)（SFA）”，使用“可控導絲”（如Glidex）或“外翻導管”（如Outback）進入內(nèi)膜下，再從“遠真腔復通”（使用“STAR技術(shù)”或“反向CART技術(shù)”）；-輔助器械：對于“硬斑”或“機化血栓”，可使用旋切系統(tǒng)（如SilverHawk）清除斑塊，或藥物涂層導管（如Lutonix）局部灌注溶栓藥物（如尿激酶，10-20萬U/小時）。復雜病變處理技術(shù)：突破“難點”的“利器”2.鈣化病變處理：-高壓球囊擴張：選擇“非順應性球囊”（如Invader、Mustang），壓力逐步增加（從8atm開始，每次增加2atm，最大不超過16atm），避免“球囊爆裂”；-沖擊波球囊：通過“聲壓力波”破碎鈣化斑塊，同時不損傷血管內(nèi)膜，我曾在處理一例“股動脈環(huán)狀鈣化”患者時，使用沖擊波球囊（1-3atm）擴張后，IVUS顯示鈣化裂解，管腔恢復70%，術(shù)后6個月隨訪無再狹窄；-旋切+DCB：對于嚴重鈣化病變，先旋切清除斑塊（旋切速度約8萬rpm，避免“夾層”），再用DCB擴張（擴張時間3分鐘，確保藥物均勻釋放）。復雜病變處理技術(shù)：突破“難點”的“利器”3.血栓病變處理：-急性血栓（<2周）：先置入“抽吸導管”（如ExportAspirationCatheter），抽吸血栓后再球囊擴張；-亞急性/慢性血栓（>2周）：可使用“導管直接溶栓”（CDT），將溶栓導管（如Unifuse）置于血栓內(nèi)，灌注尿激酶（40-60萬U/24小時），監(jiān)測纖維蛋白原（>1.5g/L），避免出血。并發(fā)癥預防與術(shù)中應對：風險“可控化”即使經(jīng)驗豐富的術(shù)者，也無法完全避免術(shù)中并發(fā)癥，關鍵在于“早期識別”與“及時處理”。1.血管穿孔/破裂：-預防：操作輕柔，避免“暴力”推送導絲/球囊；對于迂曲血管，使用“超滑導絲”及“支持導管”；-處理：一旦發(fā)生穿孔，立即停止操作，置入“覆膜支架”（如Viabahn）或“栓塞劑”（如明膠海綿、彈簧圈）封破口；若破口較大（如股動脈破裂），需緊急開放手術(shù)修補。并發(fā)癥預防與術(shù)中應對：風險“可控化”2.遠端栓塞：-預防：對于“易損斑塊”（IVUS顯示“脂質(zhì)核心>40%”），使用“遠端保護裝置”（如FilterWire、Angioguard），捕獲脫落的斑塊碎片；-處理：若發(fā)生栓塞，使用“抽吸導管”或“取栓導管”（如Penumbra）取出栓子，必要時溶栓（如阿替普酶，50mg外周動脈灌注）。3.夾層形成：-預防：球囊擴張時采用“逐步擴張法”（從小直徑球囊開始，每次增加1mm）；-處理：若為“局限夾層”（長度<10mm），可置入裸支架（如Supera）；若為“長段夾層”（長度>10mm），需置入藥物涂層支架（如Eluvia）或DCB擴張。05術(shù)后管理與長期隨訪：療效“持久化”的關鍵術(shù)后管理與長期隨訪：療效“持久化”的關鍵“手術(shù)結(jié)束只是治療的開始”，PAO作為全身性血管病變，術(shù)后若缺乏規(guī)范管理，1年內(nèi)再狹窄率可達20%-40%，尤其是糖尿病、吸煙患者。術(shù)后輔助方案的核心是“預防再狹窄”“控制危險因素”及“早期干預再發(fā)病變”。藥物治療輔助：全身與局部的“雙重保護”藥物治療是術(shù)后管理的“基石”，需兼顧“抗血栓”“抗動脈硬化”及“危險因素控制”。1.抗血小板治療：-單抗vs雙抗：對于單純球囊擴張或裸支架置入患者，推薦阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd長期服用；對于藥物涂層支架/球囊置入、糖尿病、CLI患者，建議“雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）”阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，至少6個月，后改為單抗長期維持；-新型抗血小板藥：對于高血栓風險患者（如既往支架內(nèi)血栓病史），可替格瑞洛90mgbid（需注意出血風險，尤其是老年患者）。藥物治療輔助：全身與局部的“雙重保護”2.他汀類藥物：-不僅降脂，更通過“穩(wěn)定斑塊”“抗炎”“改善內(nèi)皮功能”降低心血管事件風險；推薦高強度他汀（如阿托伐他汀40-80mgqd或瑞舒伐他汀20-40mgqd），使LDL-C<1.8mmol/L（或基線值降低50%）；-對于腎功能不全患者（eGFR<30ml/min），避免使用瑞舒伐他汀（經(jīng)腎臟排泄），可改用阿托伐他?。ń?jīng)肝臟代謝）。3.危險因素控制：-血壓：目標值<140/90mmHg（糖尿病、CKD患者<130/80mmHg），優(yōu)先選用ACEI/ARB（如培哚普利4mgqd、纈沙坦80mgqd），兼有“降壓+抗動脈硬化”作用；藥物治療輔助：全身與局部的“雙重保護”-血糖：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時<10.0mmol/L，HbA1c<7%；-戒煙：吸煙是PAO進展的“獨立危險因素”，術(shù)后需嚴格戒煙（包括電子煙），可使用尼古丁替代療法（如尼古丁貼片）或戒煙藥物（如伐尼克蘭）。隨訪監(jiān)測：療效“動態(tài)追蹤”定期隨訪是早期發(fā)現(xiàn)再狹窄/閉塞的關鍵，需結(jié)合“臨床評估”與“影像學檢查”。1.隨訪時間節(jié)點：-術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月，之后每年1次；-對于高?；颊撸ㄈ缣悄虿　LI、DCB/DES置入），前6個月每2個月隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容：-臨床評估：詢問癥狀改善（跛行距離、靜息痛）、體征變化（皮溫、足背動脈搏動）、ABI（踝肱指數(shù)，目標值0.9-1.3，<0.9提示再狹窄）；-影像學檢查：術(shù)后6個月行多普勒超聲（評估支架/血管通暢率），若懷疑再狹窄（ABI下降>0.15或癥狀復發(fā)），行CTA或DSA確認；隨訪監(jiān)測：療效“動態(tài)追蹤”-實驗室檢查：血常規(guī)（監(jiān)測抗血小板治療導致的血小板減少）、肝腎功能（監(jiān)測他汀藥物副作用）、血脂（LDL-C是否達標）。3.再狹窄/閉塞的處理：-無癥狀再狹窄（狹窄<50%）：繼續(xù)藥物治療，加強隨訪；-癥狀性再狹窄（狹窄≥50%或ABI<0.9）：首選DCB擴張（避免再次支架置入）；若為支架內(nèi)再狹窄，可考慮藥物涂層支架（如Eluvia）或切割球囊擴張；-閉塞：評估流入道/流出道條件，可再次腔內(nèi)治療（如旋切+DCB）或雜交手術(shù)。生活方式與康復輔助：長期“健康管理”“藥物與手術(shù)是‘治標’，生活方式干預是‘治本’”。術(shù)后康復與生活方式管理，是改善患者生活質(zhì)量、降低再發(fā)風險的核心。1.運動康復：-間歇性跛行訓練：采用“步行-休息”模式（如步行5分鐘，休息2分鐘，每日3次，每周5天），每次30-40分鐘，持續(xù)12周，可顯著增加跛行距離（平均增加150%）；-下肢力量訓練：如“踝泵運動”（仰臥位，踝關節(jié)背伸-跖屈，每組20次，每日3組）、“坐位抬腿”（伸直膝關節(jié)抬腿30，保持10秒，每組10次），改善肌肉泵功能，促進靜脈回流。生活方式與康復輔助：長期“健康管理”2.飲食指導：-低脂飲食：減少飽和脂肪酸（如動物內(nèi)臟、肥肉）攝入，增加不飽和脂肪酸（如深海魚、堅果）；-低鹽飲食：每日食鹽攝入<5g，避免腌制食品（如咸菜、臘肉）；-高纖維飲食：增加全谷物（如燕麥、玉米）、蔬菜（