多發(fā)性骨髓瘤合并系統(tǒng)性淀粉樣變（AL型）器官功能保護(hù)方案演講人01多發(fā)性骨髓瘤合并系統(tǒng)性淀粉樣變（AL型）器官功能保護(hù)方案02病理生理機(jī)制：器官損傷的“分子開關(guān)”與“放大效應(yīng)”03器官功能保護(hù)的核心策略：從“被動(dòng)支持”到“主動(dòng)干預(yù)”04并發(fā)癥預(yù)防與支持治療：器官保護(hù)的“安全網(wǎng)”05動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)后管理：器官保護(hù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”06總結(jié)與展望：器官功能保護(hù)的“全程管理”理念目錄01多發(fā)性骨髓瘤合并系統(tǒng)性淀粉樣變（AL型）器官功能保護(hù)方案多發(fā)性骨髓瘤合并系統(tǒng)性淀粉樣變（AL型）器官功能保護(hù)方案一、疾病概述與臨床挑戰(zhàn)：多發(fā)性骨髓瘤合并AL型淀粉樣變的復(fù)雜性認(rèn)知作為臨床一線血液科醫(yī)師，我接診過多例多發(fā)性骨髓瘤（MM）合并系統(tǒng)性淀粉樣變（AL型）的患者，深刻體會(huì)到這類疾病的高復(fù)雜性與高危害性。MM是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，而AL型淀粉樣變則源于異常漿細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白輕鏈（κ或λ型，以λ型多見，約占75%）錯(cuò)誤折疊為β-折疊結(jié)構(gòu)，形成淀粉樣蛋白纖維，沉積于心、腎、肝、神經(jīng)等重要器官，導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)與功能障礙。二者合并存在時(shí)，疾病進(jìn)展更為迅速，器官受累更廣泛，治療難度顯著增加，患者預(yù)后極差——若未及時(shí)干預(yù)，中位生存期不足6個(gè)月，其中心臟受累者甚至不足4個(gè)月。多發(fā)性骨髓瘤合并系統(tǒng)性淀粉樣變（AL型）器官功能保護(hù)方案這種“雙重打擊”的臨床困境，核心在于克隆性漿細(xì)胞異常與器官淀粉樣沉積的惡性循環(huán)：一方面，MM的克隆增殖導(dǎo)致異常輕鏈持續(xù)產(chǎn)生；另一方面，沉積的淀粉樣蛋白進(jìn)一步加重器官損傷，形成“器官功能障礙→治療耐受性降低→克隆負(fù)荷難以控制→器官損傷加劇”的惡性循環(huán)。因此，器官功能保護(hù)并非單純的“對(duì)癥支持”，而是貫穿疾病全程的“戰(zhàn)略核心”，需從病理機(jī)制出發(fā)，構(gòu)建“克隆控制-器官保護(hù)-并發(fā)癥防治”三位一體的綜合管理框架。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究證據(jù)，系統(tǒng)闡述MM合并AL型淀粉樣變器官功能保護(hù)的策略與細(xì)節(jié)。02病理生理機(jī)制：器官損傷的“分子開關(guān)”與“放大效應(yīng)”病理生理機(jī)制：器官損傷的“分子開關(guān)”與“放大效應(yīng)”理解AL型淀粉樣變器官損傷的機(jī)制，是制定保護(hù)方案的理論基石。異常輕鏈（AL-CL）的致病過程并非簡單的“物理沉積”，而是通過多重途徑引發(fā)器官毒性，形成“瀑布式放大效應(yīng)”。異常輕鏈的“直接毒性”與“間接損傷”1.直接細(xì)胞毒性：AL-CL的可變區(qū)（VL）結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定（尤其是λ6、λ3等亞型），易與細(xì)胞膜（如心肌細(xì)胞足突、腎小球上皮細(xì)胞）結(jié)合，通過“孔道形成”或“氧化應(yīng)激”導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載、線粒體功能障礙，最終引發(fā)細(xì)胞凋亡。例如，心肌細(xì)胞對(duì)AL-CL的敏感性極高，因其富含線粒體且再生能力差，一旦凋亡即發(fā)生不可逆的心肌纖維化。2.間接炎癥激活：沉積的AL-CL可激活組織中的巨噬細(xì)胞，釋放IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子，進(jìn)一步誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）表達(dá)，破壞細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）結(jié)構(gòu)；同時(shí)，炎癥因子可上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（如ICAM-1），促進(jìn)單核細(xì)胞浸潤，形成“炎癥-沉積-炎癥”的正反饋循環(huán)。器官特異性損傷的“解剖與代謝基礎(chǔ)”不同器官對(duì)AL-CL的易感性差異，與其解剖結(jié)構(gòu)、代謝特征及微環(huán)境密切相關(guān)：-心臟：心肌細(xì)胞間質(zhì)疏松，淀粉樣蛋白易沿心肌細(xì)胞間隙沉積，導(dǎo)致“心肌僵硬度增加”（順應(yīng)性下降）、“心肌微血管缺血”（冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能降低），臨床表現(xiàn)為限制性心肌病、心力衰竭（HFpEF）。值得注意的是，AL型心臟淀粉樣變（CA-AL）患者的心臟“生物標(biāo)志物風(fēng)暴”（NT-proBNP、cTnI升高）與心肌細(xì)胞壞死程度不完全平行，部分與“BNAN清除障礙”及“心肌細(xì)胞牽拉刺激”有關(guān)。-腎臟：AL-CL優(yōu)先沉積于腎小球基底膜（GBM）和系膜區(qū)，破壞濾過屏障，導(dǎo)致“大量蛋白尿”（常呈腎病綜合征范圍，尿蛋白/肌酐比>3000mg/g）；同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞對(duì)AL-CL的吞噬作用可引發(fā)“腎小管間質(zhì)炎癥”，加速腎功能惡化。部分患者合并“輕鏈管型病”（LCDD），進(jìn)一步加重腎小管損傷。器官特異性損傷的“解剖與代謝基礎(chǔ)”-肝臟：淀粉樣蛋白主要沉積于Disse間隙和肝竇周，導(dǎo)致“肝竇血流受阻”“肝細(xì)胞壓迫壞死”，臨床表現(xiàn)為肝大（常為首發(fā)癥狀）、堿性磷酸酶（ALP）顯著升高（GGP可同步升高），少數(shù)患者可出現(xiàn)“肝衰竭”。-神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)損傷（如“腕管綜合征”、對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變）與AL-CL沉積于神經(jīng)內(nèi)膜滋養(yǎng)血管及神經(jīng)纖維有關(guān)；自主神經(jīng)功能障礙（體位性低血壓、便秘、尿潴留）則源于自主神經(jīng)節(jié)淀粉樣沉積，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。MM克隆負(fù)荷與器官損傷的“劑量-效應(yīng)關(guān)系”研究表明，血清游離輕鏈（sFLC）的“差值”（dFLC=involvedFLC-uninvolvedFLC）與器官受累程度及預(yù)后密切相關(guān)：dFLC>500mg/L時(shí)，心臟受累風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；dFLC>1000mg/L時(shí)，腎損傷進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。因此，控制克隆負(fù)荷、降低dFLC是器官保護(hù)的根本，需貫穿治療全程。03器官功能保護(hù)的核心策略：從“被動(dòng)支持”到“主動(dòng)干預(yù)”器官功能保護(hù)的核心策略：從“被動(dòng)支持”到“主動(dòng)干預(yù)”MM合并AL型淀粉樣變的器官功能保護(hù)，需遵循“先急后緩、標(biāo)本兼治”原則：以快速降低克隆負(fù)荷為根本，以器官特異性支持治療為關(guān)鍵，以并發(fā)癥預(yù)防為保障，構(gòu)建動(dòng)態(tài)調(diào)整的個(gè)體化方案?；A(chǔ)治療：克隆控制的“基石”作用器官損傷的根源在于異常漿細(xì)胞的克隆增殖，因此“有效抗MM治療”是器官保護(hù)的前提。AL型淀粉樣變的治療目標(biāo)與MM一致——達(dá)到“微小殘留病灶（MRD）陰性”，但需兼顧器官功能狀態(tài)調(diào)整治療強(qiáng)度?；A(chǔ)治療：克隆控制的“基石”作用誘導(dǎo)治療：兼顧療效與安全性-蛋白酶體抑制劑（PIs）為基礎(chǔ)的方案：硼替佐米（Bortezomib）是首選，其可通過抑制NF-κB通路減少輕鏈產(chǎn)生，同時(shí)誘導(dǎo)漿細(xì)胞凋亡；與地塞米松（Dex）聯(lián)用可提高反應(yīng)率（ORR可達(dá)70%以上）。器官功能調(diào)整要點(diǎn)：腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）時(shí)，硼替佐米需減量（1.0mg/m2→0.7mg/m2）或改用皮下注射（降低神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)）；肝功能不全（Child-PughB級(jí)）時(shí)，避免聯(lián)用他莫昔芬（加重肝損傷）。-免疫調(diào)節(jié)劑（IMiDs）的合理選擇：來那度胺（Lenalidomide）療效確切，但需警惕骨髓抑制（中性粒細(xì)胞減少）及血栓風(fēng)險(xiǎn)；器官功能調(diào)整要點(diǎn)：eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，來那度胺減量（10mg/d→5mg/d）；合并腎功能不全時(shí)，需聯(lián)用低分子肝素（預(yù)防深靜脈血栓）?；A(chǔ)治療：克隆控制的“基石”作用誘導(dǎo)治療：兼顧療效與安全性-抗CD38單抗的突破性應(yīng)用：達(dá)雷木單抗（Daratumumab）可靶向漿細(xì)胞表面CD38，通過ADCC、CDC作用清除惡性漿細(xì)胞，單藥或聯(lián)合方案（如D-VD、D-Rd）在AL型淀粉樣變中ORR可達(dá)80%以上，且對(duì)心臟、腎功能影響小，尤其適用于器官功能嚴(yán)重受損患者（如NYHAIII級(jí)心功能、eGFR<45ml/min/1.73m2）?；A(chǔ)治療：克隆控制的“基石”作用自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）的適應(yīng)證與時(shí)機(jī)ASCT可顯著延長患者生存期（中位OS提升至5年以上），但需嚴(yán)格篩選：-入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤65歲（若生理狀態(tài)良好可≤70歲）、器官功能相對(duì)穩(wěn)定（NYHAII級(jí)以下、eGFR>30ml/min/1.73m2、無嚴(yán)重肝損傷）、無嚴(yán)重合并癥（如未控制感染、心功能不全）。-移植前預(yù)處理：采用“馬法蘭+地塞米松（M-Dex）”方案，避免環(huán)磷酰胺（加重心臟毒性）；器官保護(hù)要點(diǎn)：預(yù)處理期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量、血壓，維持“出入量平衡”，預(yù)防“腫瘤溶解綜合征（TLS）”（高鈣、高尿酸、高磷血癥）?；A(chǔ)治療：克隆控制的“基石”作用鞏固與維持治療：防止復(fù)發(fā)與器官功能再損傷達(dá)到部分緩解（PR）及以上后，需進(jìn)行維持治療：-硼替佐米單周方案（1.3mg/m2，每周1次，皮下注射）：適用于心臟、腎功能不全患者，神經(jīng)毒性低；-達(dá)雷木單抗每8周1次（16mg/kg）：適用于器官功能穩(wěn)定者，長期維持MRD陰性；-來那度胺小劑量維持（5mg/d，隔日1次）：適用于無腎功能不全者，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)。器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”心臟保護(hù)：打破“心肌僵硬度-心功能”惡性循環(huán)心臟受累是AL型淀粉樣變患者的主要死亡原因（約占60%-70%），保護(hù)目標(biāo)為“降低心肌僵硬度、改善心功能、減少惡性心律失?！薄?藥物治療：-標(biāo)準(zhǔn)心衰治療“去適應(yīng)證”藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/ARB、β受體阻滯劑（BB）在CA-AL中療效不明確，甚至可能因“前負(fù)荷過度降低”加重低血壓，不常規(guī)推薦；-利尿劑：精準(zhǔn)管理容量負(fù)荷：以“緩解淤血癥狀、維持血壓穩(wěn)定”為目標(biāo)，首選袢利尿劑（呋塞米），聯(lián)用噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）或醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）——需警惕電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）及血容量不足，建議每日監(jiān)測(cè)體重（目標(biāo)：干體重降低<1kg/d）；器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”心臟保護(hù)：打破“心肌僵硬度-心功能”惡性循環(huán)-新型抗心衰藥物的應(yīng)用：-沙庫巴曲纈沙坦：通過“腦啡肽酶抑制+ARB”雙重作用，改善心肌重構(gòu)；臨床研究顯示，其可降低CA-AL患者NT-proBNP水平（約降低30%），適用于NYHAII-III級(jí)、EF≥40%的患者（起始劑量50mgbid，根據(jù)耐受性調(diào)整）；-SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈/恩格列凈）：雖最初用于糖尿病腎病，但研究顯示其可通過“抑制心肌纖維化、改善線粒體功能”減輕心肌損傷，CA-AL患者中可嘗試使用（需排除糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）。-非藥物治療：器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”心臟保護(hù)：打破“心肌僵硬度-心功能”惡性循環(huán)-心臟再同步化治療（CRT）：適用于QRS波增寬（>150ms）、EF≤35%的心衰患者，但需排除“淀粉樣心肌浸潤過重”導(dǎo)致的“機(jī)械不同步性差”；-植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）：適用于“二級(jí)預(yù)防”（心臟驟停幸存者）或“一級(jí)預(yù)防”（EF≤35%、暈厥史、惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)高者），但需評(píng)估患者生存預(yù)期（若預(yù)期生存<1年，獲益有限）。-監(jiān)測(cè)與隨訪：-每3個(gè)月監(jiān)測(cè)NT-proBNP（目標(biāo)：較基線降低>30%）、超聲心動(dòng)圖（重點(diǎn)觀察左室壁厚度、E/e'比值、左房容積指數(shù)）；-動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：篩查“無癥狀性室性心律失?！保ㄈ珙l發(fā)室早、非持續(xù)性室速）；器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”心臟保護(hù)：打破“心肌僵硬度-心功能”惡性循環(huán)-心臟MRI（釓對(duì)比劑延遲增強(qiáng)，LGE）：評(píng)估心肌淀粉樣沉積范圍（LGE范圍與預(yù)后相關(guān)）。器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”腎臟保護(hù)：維持“濾過屏障-腎灌注”平衡腎臟受累見于約70%的AL型淀粉樣變患者，其中30%-40%進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD），保護(hù)目標(biāo)為“減少蛋白尿、延緩腎功能下降、避免ESRD”。-藥物治療：-RAAS系統(tǒng)抑制劑：ACEI/ARB是基石，通過“降低腎小球內(nèi)壓、改善濾過屏障通透性”減少蛋白尿——起始劑量需?。ㄈ缫滥瞧绽?mgqd），逐漸加量，監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)<5.5mmol/L）及血肌酐（升高<30%可繼續(xù)）；-SGLT2抑制劑：達(dá)格列凈10mgqd可降低腎小球高濾過、減少系膜基質(zhì)擴(kuò)張，研究顯示其可使AL型淀粉樣變患者eGFR年下降率減少40%（適用于eGFR≥30ml/min/1.73m2）；器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”腎臟保護(hù)：維持“濾過屏障-腎灌注”平衡-抗輕鏈治療：快速降低sFLC是逆轉(zhuǎn)腎損傷的關(guān)鍵——硼替佐米為基礎(chǔ)的方案可使50%以上患者“蛋白尿減少>50%”，30%患者“腎功能改善（eGFR提升>15ml/min/1.73m2）”。-并發(fā)癥管理：-腎病綜合征的“支持治療”：低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）時(shí)，可輸注白蛋白（20-40g/次，每周1-2次）改善循環(huán)；嚴(yán)重水腫（伴胸水、腹水）時(shí)，需嚴(yán)格控制鈉攝入（<2g/d），必要時(shí)聯(lián)合利尿劑；-高尿酸血癥：別嘌醇（起始劑量100mg/d，根據(jù)尿酸調(diào)整）或非布司他（20mg/d），預(yù)防尿酸性腎病；器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”腎臟保護(hù)：維持“濾過屏障-腎灌注”平衡-感染預(yù)防：腎病綜合征患者免疫力低下，需避免接觸感染源，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素（如氟喹諾酮類）。-腎臟替代治療（RRT）的時(shí)機(jī)：-指征：eGFR<15ml/min/1.73m2、難治性高鉀血癥（>6.5mmol/L）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3-<12mmol/L）、難治性水腫；-方式：優(yōu)先選擇“腹膜透析”（PD），因血液透析（HD）需頻繁肝素抗凝（增加出血風(fēng)險(xiǎn)），且易因“容量快速變化”加重心臟負(fù)荷；PD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，更適合CA-AL患者。器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”肝臟保護(hù)：避免“肝內(nèi)淤積-肝細(xì)胞壞死”肝臟受累見于30%-40%的患者，表現(xiàn)為肝大、ALP顯著升高（可達(dá)正常上限5-10倍）、膽汁淤積，少數(shù)可出現(xiàn)“肝衰竭”。-治療原則：以“降低肝內(nèi)淀粉樣沉積、改善微循環(huán)”為核心，避免加重肝損傷的因素（如飲酒、肝毒性藥物）。-藥物治療：-熊去氧膽酸（UDCA）：500mgtid，可促進(jìn)膽汁酸排泄，改善膽汁淤積（適用于ALP>3倍正常上限者）；-S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：1.0gqd，通過“提供甲基、促進(jìn)解毒”保護(hù)肝細(xì)胞；器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”肝臟保護(hù)：避免“肝內(nèi)淤積-肝細(xì)胞壞死”-抗輕鏈治療：硼替佐米+地塞米松方案可使60%患者肝功能改善（ALP降低>50%）。-監(jiān)測(cè)與隨訪：-每月監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST、ALP、GGT、總膽紅素）；-腹部超聲：觀察肝臟大小、回聲變化；若出現(xiàn)“肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水加劇”，需警惕“肝淀粉樣物質(zhì)沉積破裂”或“肝靜脈血栓形成”，及時(shí)行CT或MRI檢查。器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)：改善“軸突-髓鞘”功能神經(jīng)系統(tǒng)受累見于50%-60%的患者，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變（PN）、自主神經(jīng)功能障礙（AND），嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。-周圍神經(jīng)病變（PN）的防治：-病因治療：硼替佐米引起的“化療周圍神經(jīng)病變（CIPN）”與“感覺神經(jīng)軸突變性”有關(guān)，可改用“伊沙佐米（Ixazomib）”（口服蛋白酶體抑制劑，神經(jīng)毒性低）；-對(duì)癥治療：-疼痛：普瑞巴林75-150mgbid（改善燒灼痛、針刺痛）；加巴噴丁300-600mgtid（需警惕嗜睡）；-麻木：α-硫辛酸600mgqd（抗氧化，改善神經(jīng)傳導(dǎo)）；器官特異性保護(hù)：從“功能代償”到“結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)”神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)：改善“軸突-髓鞘”功能-肌無力：維生素B1100mgtid、維生素B12500μgqd（營養(yǎng)神經(jīng)）。-自主神經(jīng)功能障礙（AND）的管理：-體位性低血壓：穿彈力襪、增加鹽攝入（8-10g/d）、氟氫可的松0.1-0.3mgqd（潴鈉擴(kuò)容）；避免突然起立，動(dòng)作放緩；-胃腸道功能障礙：便秘者予乳果糖15-30mlbid，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；腹瀉者予洛哌丁胺2mgqid（減少腸蠕動(dòng)）；-排尿障礙：間歇性導(dǎo)尿（適用于尿潴留），避免留置尿管（減少感染風(fēng)險(xiǎn)）。-康復(fù)治療：-物理治療：肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練（預(yù)防跌倒）；-作業(yè)治療：日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練（如穿衣、進(jìn)食），提高生活自理能力。04并發(fā)癥預(yù)防與支持治療：器官保護(hù)的“安全網(wǎng)”并發(fā)癥預(yù)防與支持治療：器官保護(hù)的“安全網(wǎng)”MM合并AL型淀粉樣變患者常合并多種并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，可誘發(fā)或加重器官功能衰竭，需全程關(guān)注。感染預(yù)防-高危因素：骨髓抑制（中性粒細(xì)胞減少）、低免疫球蛋白血癥（IgG<5g/L）、黏膜屏障破壞（化療相關(guān)）；-預(yù)防措施：-粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）：化療后中性粒細(xì)胞<1.0×10?/L時(shí)預(yù)防性使用（5μg/kg/d，皮下注射）；-靜脈免疫球蛋白（IVIG）：IgG<4g/L且反復(fù)感染者，每月輸注0.4g/kg，連續(xù)5天；-抗菌藥物：中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L且發(fā)熱時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。血栓與出血的平衡管理-血栓風(fēng)險(xiǎn)：MM患者高凝狀態(tài)（單克隆免疫球蛋白激活凝血系統(tǒng)），IMiDs（如來那度胺）進(jìn)一步增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；01-預(yù)防措施：無血栓史者，阿司匹林75-100mgqd；有血栓史者，低分子肝素（依諾肝素4000IU皮下注射，bid）或口服華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）；02-出血風(fēng)險(xiǎn)：血小板<50×10?/L時(shí)，避免有創(chuàng)操作；血小板<20×10?/L或有活動(dòng)性出血時(shí)，輸注單采血小板（10-20U/次）。03營養(yǎng)支持-目標(biāo)：維持“正氮平衡”，改善低蛋白血癥，支持器官功能；01-途徑：口服為主，若吞咽困難（舌淀粉樣沉積）或胃腸吸收不良（腸黏膜淀粉樣沉積），予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞素、百普力），必要時(shí)腸外營養(yǎng)。03-原則：高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、低鹽（<5g/d）、適量維生素（維生素B、C、D）；0201020305動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)后管理：器官保護(hù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)后管理：器官保護(hù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”器官功能保護(hù)并非一蹴而就，需通過“多維度、動(dòng)態(tài)化”監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。療效監(jiān)測(cè)-克隆水平監(jiān)測(cè)：-血清游離輕鏈（sFLC）：每2周1次（誘導(dǎo)期），每月1次（維持期），目標(biāo)“dFLC<50mg/L”或“正?；?；-血清免疫固定電泳（sIFE）：每3個(gè)月1次，目標(biāo)“轉(zhuǎn)陰”；-骨髓穿刺+活檢：每6個(gè)月1次，評(píng)估漿細(xì)胞比例（目標(biāo)<5%）。-器官功能監(jiān)測(cè)：-心臟：NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖、Holter（每3個(gè)月）；-腎臟：尿蛋白/肌酐比、eGFR（每月）；-肝臟：肝功能、腹部超聲（每月）；-神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）、自主神經(jīng)功能評(píng)分（每6個(gè)月）。預(yù)后評(píng)估-預(yù)后分層系統(tǒng)：-MayoClinic分期（CA-AL）：基于NT-proBNP、cTnI、WHO體能狀態(tài)評(píng)分，分為I期（中位OS>66個(gè)月）、II期（中位OS40個(gè)月）、III期（中位OS<4個(gè)月）；-杭州標(biāo)準(zhǔn)：適用于中國患者，納入“dFLC>180mg/L、NT-proBNP>650pg/ml、cTnI>0.025ng/ml”，陽性預(yù)測(cè)值>90%。-預(yù)后改善的關(guān)鍵因素：早期診斷（從癥狀出現(xiàn)到確診時(shí)間<6個(gè)月）、快速獲得血液學(xué)完全緩解（CR）、心臟受累逆轉(zhuǎn)（NT-proBNP降低>50%）。長期隨訪-隨訪頻率：CR者每3個(gè)月1次（第1年），每6個(gè)月1次（第2-3年），每年1次（第3年后）；PR者每2個(gè)月1次，未緩解者每月1次；-隨訪內(nèi)容：臨床癥狀（氣促、水腫、麻木等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（sFLC、肝腎功能、心衰標(biāo)志物）、器官功能評(píng)估（超聲、MRI等）；