多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療療效評估與方案調(diào)整方案演講人CONTENTS多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療療效評估與方案調(diào)整方案多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療的基礎(chǔ)理論多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療療效評估體系誘導(dǎo)治療療效不佳或進(jìn)展時的方案調(diào)整策略特殊人群的療效評估與方案調(diào)整總結(jié)與展望目錄01多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療療效評估與方案調(diào)整方案多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療療效評估與方案調(diào)整方案在多年的臨床實踐中，我深刻體會到，多發(fā)性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）的治療如同一場精準(zhǔn)的“攻堅戰(zhàn)”，而誘導(dǎo)治療階段的療效評估與方案調(diào)整，正是決定這場戰(zhàn)役成敗的關(guān)鍵一環(huán)。作為漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，MM具有高度異質(zhì)性，患者對治療的反應(yīng)、耐藥性及預(yù)后差異顯著。誘導(dǎo)治療作為MM全程治療的“起點”，其目標(biāo)不僅是快速緩解癥狀、降低腫瘤負(fù)荷，更為后續(xù)的自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）或鞏固治療奠定基礎(chǔ)。如何通過科學(xué)、系統(tǒng)的療效評估早期識別治療反應(yīng)不佳者，并據(jù)此及時調(diào)整治療方案，是提升患者長期生存獲益的核心。本文將從理論基礎(chǔ)、評估體系、調(diào)整策略及特殊人群管理四個維度，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，對多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療療效評估與方案調(diào)整進(jìn)行全面闡述。02多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療的基礎(chǔ)理論疾病特點與治療目標(biāo)多發(fā)性骨髓瘤是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤，其特征包括骨髓中惡性漿細(xì)胞浸潤、單克隆免疫球蛋白（M蛋白）或其片段過度分泌、溶骨性骨質(zhì)破壞、貧血、腎功能損害及高鈣血癥等。MM好發(fā)于老年人，中位發(fā)病年齡約65歲，且存在明顯異質(zhì)性：部分患者惰性進(jìn)展，可長期帶病生存；部分患者侵襲性強，短期內(nèi)即出現(xiàn)快速進(jìn)展。這種異質(zhì)性決定了治療必須“個體化”，而誘導(dǎo)治療作為“個體化”的起點，其目標(biāo)需根據(jù)患者年齡、體能狀態(tài)（PS）、合并癥及危險分層綜合制定。對于適合移植患者（Transplant-eligible,TE），誘導(dǎo)治療的核心目標(biāo)是：①快速、深度降低腫瘤負(fù)荷，達(dá)到最佳緩解（包括嚴(yán)格完全緩解sCR、完全緩解CR或非常好的部分緩解VGPR），以最大限度清除微小殘留病（MRD）；②控制疾病相關(guān)癥狀（如骨痛、高鈣血癥、腎功能損害）；③為ASCT創(chuàng)造條件，疾病特點與治療目標(biāo)確保移植前腫瘤負(fù)荷足夠低，以提升移植后長期緩解率。對于不適合移植患者（Non-transplant-eligible,NTE），誘導(dǎo)治療目標(biāo)則更側(cè)重于：①延長無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）；②改善生活質(zhì)量（QoL）；③平衡療效與治療毒性，避免過度治療。常用誘導(dǎo)治療方案目前，MM誘導(dǎo)治療方案的選擇基于患者是否適合移植、危險分層及藥物可及性，核心藥物包括蛋白酶體抑制劑（PI，如硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米）、免疫調(diào)節(jié)劑（IMiD，如沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺）、CD38單抗（如達(dá)雷木單抗、伊沙妥昔單抗）及糖皮質(zhì)激素（地塞米松、潑尼松）等。根據(jù)藥物組合不同，常用方案可分為以下幾類：常用誘導(dǎo)治療方案適合移植患者的誘導(dǎo)方案（1）三藥方案（PI+IMiD+地塞米松）：-VRd（硼替佐米+來那度胺+地塞米松）：全球廣泛應(yīng)用的“金標(biāo)準(zhǔn)”方案，尤其適合標(biāo)?；颊?。研究顯示，VRd誘導(dǎo)后CR率可達(dá)40%-60%，VGPR以上緩解率超80%，且為ASCT良好橋梁。-KRd（卡非佐米+來那度胺+地塞米松）：適用于對硼替佐米不耐受或高?；颊?，卡非佐米作為第二代PI，對蛋白酶體抑制更強，可克服部分硼替佐米耐藥性。-IRd（伊沙佐米+來那度胺+地塞米松）：伊沙佐米作為口服PI，給藥便捷，適合老年或需門診治療的患者，療效與VRd相當(dāng)，但神經(jīng)毒性更低。常用誘導(dǎo)治療方案適合移植患者的誘導(dǎo)方案（2）四藥方案（PI+IMiD+CD38單抗+地塞米松）：-D-VRd（達(dá)雷木單抗+VRd）：在VRd基礎(chǔ)上聯(lián)合CD38單抗，可進(jìn)一步提升緩解深度。MAIA研究顯示，TE患者中D-VRd誘導(dǎo)后CR率達(dá)60%，MRD陰性率（10^-5）超50%，顯著優(yōu)于VRd。-D-KRd（達(dá)雷木單抗+KRd）：適用于高危患者，如del(17p)、t(4;14)等，CANDOR研究證實其可顯著提升高?；颊呔徑饴省３Ｓ谜T導(dǎo)治療方案不適合移植患者的誘導(dǎo)方案（1）三藥方案（PI+IMiD+地塞米松或低劑量地塞米松）：-MPV（馬法蘭+潑尼松+硼替佐米）：適用于老年、體能狀態(tài)較差患者，馬法蘭為傳統(tǒng)烷化劑，與PI聯(lián)合可增強療效，但骨髓抑制風(fēng)險需關(guān)注。-VMP（硼替佐米+馬法蘭+潑尼松）：與MPV類似，但硼替佐米給藥方案（每周1次）可降低神經(jīng)毒性。-Rd（來那度胺+低劑量地塞米松）：IMiD+激素的雙藥方案，耐受性良好，適合超高齡（>80歲）或嚴(yán)重合并癥患者，但緩解深度低于三藥方案。常用誘導(dǎo)治療方案不適合移植患者的誘導(dǎo)方案（2）四藥方案（PI+IMiD+CD38單抗+地塞米松）：-D-VMP（達(dá)雷木單抗+VMP）：ALYCANTE研究顯示，NTE患者中D-VMP較VMP顯著延長PFS（36.7個月vs27.1個月），且安全性可控。-D-Rd（達(dá)雷木單抗+Rd）：MAIA研究中NTE亞組分析顯示，D-Rd較Rd延長PFS（未達(dá)到vs31.9個月），MRD陰性率顯著提升（32%vs10%）。03多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療療效評估體系多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)治療療效評估體系療效評估是MM誘導(dǎo)治療的“指南針”，其核心在于“早期識別、動態(tài)監(jiān)測、綜合判斷”。通過科學(xué)評估，可及時明確治療是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，為方案調(diào)整提供依據(jù)。目前，國際骨髓瘤工作組（IMWG）推薦的療效評估體系融合了傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)與深度緩解指標(biāo)，強調(diào)多參數(shù)、多時間點的綜合評估。療效評估的時間節(jié)點早期評估（1-2個療程后）0504020301目的是快速判斷治療方案是否“有效”，避免無效治療導(dǎo)致的疾病進(jìn)展及毒性累積。此時主要評估指標(biāo)包括：-M蛋白水平：血清M蛋白較基線下降≥50%（部分緩解PR標(biāo)準(zhǔn)早期閾值），或24小時尿輕鏈排泄量≥90%reduction；-血清游離輕鏈（FLC）比值：若受累FLC升高，其下降≥50%，且FLC比值（κ/λ）趨向正常（0.26-1.65）；-骨髓漿細(xì)胞比例：若基線骨髓漿細(xì)胞≥30%，治療后下降≥50%（絕對值下降≥10%）。若早期評估未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，需警惕“原發(fā)耐藥”可能，應(yīng)盡快啟動療效再評估并考慮方案調(diào)整。療效評估的時間節(jié)點中期評估（誘導(dǎo)治療結(jié)束時）全面評估誘導(dǎo)治療最終療效，為后續(xù)治療決策（如是否ASCT、維持治療選擇）提供依據(jù)。需嚴(yán)格遵循IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)（詳見下文“評估標(biāo)準(zhǔn)”），同時記錄MRD狀態(tài)、器官功能改善情況（如血鈣、肌酐、血紅蛋白）及QoL評分。療效評估的時間節(jié)點動態(tài)監(jiān)測（誘導(dǎo)治療后至維持治療階段）即使達(dá)到緩解，仍需定期監(jiān)測（如每2-3個月），以識別“復(fù)發(fā)”或“進(jìn)展”跡象。監(jiān)測指標(biāo)包括M蛋白、FLC、血常規(guī)、腎功能及影像學(xué)檢查（如PET-CT、低劑量CT），對于高危患者需加強MRD監(jiān)測。療效評估的標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)（IMWG2016版）傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)基于M蛋白、骨髓漿細(xì)胞及組織器官受累情況，分為以下等級：-嚴(yán)格完全緩解（sCR）：血清和尿免疫固定電泳（SFLC/UFLC）陰性，骨髓漿細(xì)胞<5%，且FLC比值正常；-完全緩解（CR）：SFLC/UFLC陰性，骨髓漿細(xì)胞<5%，但FLC比值異?；蛭礄z測；-非常好的部分緩解（VGPR）：血清M蛋白下降≥90%和尿M蛋白<100mg/24h，若血清M蛋白不可測，則FLC下降≥90%；-部分緩解（PR）：血清M蛋白下降≥50%和尿M蛋白下降≥90%（若基值可測），或M蛋白不可測時，漿細(xì)胞瘤縮小≥50%，若基線值異常，F(xiàn)LC下降≥50%；-疾病穩(wěn)定（SD）：不符合PR及疾病進(jìn)展（PD）標(biāo)準(zhǔn)；療效評估的標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)（IMWG2016版）-疾病進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)新的骨病變、軟漿細(xì)胞瘤，或血清M蛋白增加≥25%（絕對值增加≥5g/L），或尿M蛋白增加≥25%（絕對值增加≥200mg/24h），或骨髓漿細(xì)胞比例增加≥50%（絕對值增加≥10%）。臨床意義：緩解深度與預(yù)后顯著相關(guān)——達(dá)到VGPR以上緩解的患者，PFS和OS明顯優(yōu)于PR患者。例如，IFM2009研究顯示，TE患者誘導(dǎo)后達(dá)到CR者，5年P(guān)率顯著高于PR者（65%vs45%）。療效評估的標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)深度緩解指標(biāo)：MRD檢測MRD是指通過敏感檢測方法在骨髓或外周血中檢測到的微量腫瘤細(xì)胞，是目前評估“深度緩解”的金標(biāo)準(zhǔn)。其核心價值在于：①預(yù)測長期生存：MRD陰性患者PFS和OS顯著延長；②指導(dǎo)治療分層：MRD持續(xù)陰性者可考慮“去治療”，陽性者需強化治療。（1）檢測方法：-多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（MFC）：通過識別異常漿細(xì)胞免疫表型（如CD138+CD38+CD56-CD19-等），敏感性達(dá)10^-5～10^-6，操作便捷，適合臨床常規(guī)開展；-二代測序（NGS）：基于免疫球蛋白重鏈（IGH）或輕鏈（IGK/IGL）基因重排克隆性，敏感性可達(dá)10^-6，可重復(fù)性好，但成本較高；-二代流式（NGF）：結(jié)合MFC與NGS技術(shù)，敏感性達(dá)10^-7，是目前最敏感的方法，但尚未廣泛普及。療效評估的標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)深度緩解指標(biāo)：MRD檢測（2）檢測時機與意義：-誘導(dǎo)治療結(jié)束后：MRD陰性（10^-5）提示深度緩解，可繼續(xù)ASCT或維持治療；陽性者需考慮調(diào)整方案（如更換藥物、加入CD38單抗）；-ASCT后：MRD陰性是長期生存的強預(yù)測因子，如EMN02/HDT試驗顯示，ASCT后MRD陰性患者5年P(guān)FS率超70%；-維持治療期間：MRD持續(xù)陰性者可考慮暫停維持治療，避免藥物毒性；若由陰轉(zhuǎn)陽，需警惕復(fù)發(fā)，提前干預(yù)。臨床實踐體會：MRD檢測正在重塑MM治療決策。我曾治療一位高?；颊撸╠el(17p)），誘導(dǎo)2個療程后M蛋白僅達(dá)PR，但骨髓MRD陰性（10^-6），我們選擇繼續(xù)原方案，最終ASCT后MRD持續(xù)陰性，已無病生存4年。這讓我深刻認(rèn)識到：MRD能提供比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)更早、更精準(zhǔn)的療效信息，是指導(dǎo)個體化治療的重要工具。影像學(xué)評估：骨病變與髓外病變MM患者常伴溶骨性骨質(zhì)破壞，影像學(xué)檢查在評估腫瘤負(fù)荷及器官受累中不可或缺。傳統(tǒng)X線片敏感性低，難以發(fā)現(xiàn)早期骨病變；目前推薦以下影像學(xué)方法：影像學(xué)評估：骨病變與髓外病變低劑量全身CT（LD-CT）較傳統(tǒng)X線片敏感性提高3倍，可清晰顯示顱骨、脊柱、骨盆等部位的溶骨性病變，是評估骨病變的“一線工具”。研究顯示，LD-CT檢測骨病變的陽性率較X線片高40%，且能更準(zhǔn)確評估疾病進(jìn)展。影像學(xué)評估：骨病變與髓外病變PET-CT結(jié)合代謝（18F-FDG）與解剖信息，不僅能顯示骨病變，還能識別骨髓浸潤及髓外病變（如軟組織漿細(xì)胞瘤）。PET-CT陽性（SUVmax≥4.0）提示高腫瘤負(fù)荷，預(yù)后較差；對于疑似髓外病變或孤立性漿細(xì)胞瘤患者，PET-CT是評估療效的重要依據(jù)。影像學(xué)評估：骨病變與髓外病變磁共振成像（MRI）尤其是短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列，對骨髓水腫及浸潤高度敏感，適用于脊柱、骨盆等部位的檢查。MRI顯示骨髓浸潤（彌漫性、局灶性或結(jié)節(jié)性）與不良預(yù)后相關(guān)，如MRI陽性患者誘導(dǎo)后CR率顯著低于陰性者。04誘導(dǎo)治療療效不佳或進(jìn)展時的方案調(diào)整策略誘導(dǎo)治療療效不佳或進(jìn)展時的方案調(diào)整策略盡管誘導(dǎo)治療方案不斷優(yōu)化，仍有約10%-20%的患者出現(xiàn)“原發(fā)耐藥”（誘導(dǎo)2個療程后未達(dá)PR）或“早期進(jìn)展”（誘導(dǎo)治療期間PD）。此時，及時、科學(xué)的方案調(diào)整是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。調(diào)整策略需基于“耐藥機制分析、危險分層、既往治療藥物及患者耐受性”綜合制定。療效不佳的原因分析在調(diào)整方案前，首先需明確療效不佳的潛在原因，避免“盲目換藥”：療效不佳的原因分析疾病相關(guān)因素-高危細(xì)胞遺傳學(xué)/分子異常：如del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、1q21擴增等，這些異常導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖快、耐藥性強，傳統(tǒng)PI/IMiD方案效果有限；-漿細(xì)胞白血病（PCL）：外周血漿細(xì)胞≥2%，疾病侵襲性強，緩解率低；-髓外病變：如軟組織漿細(xì)胞瘤、肝脾浸潤，提示腫瘤負(fù)荷高、預(yù)后不良。療效不佳的原因分析治療相關(guān)因素-藥物劑量不足或療程延遲：因毒性（如周圍神經(jīng)病變、骨髓抑制）導(dǎo)致劑量減量或治療中斷，影響療效；-藥物選擇不當(dāng)：如高?；颊哌x擇不含新藥（僅馬法蘭+潑尼松）的傳統(tǒng)方案，或?qū)I/IMiD原發(fā)耐藥未及時更換藥物類別。療效不佳的原因分析患者相關(guān)因素-合并癥：如腎功能不全（eGFR<30ml/min）、嚴(yán)重感染、肝功能異常等，限制藥物使用劑量；-依從性差：口服藥物（如來那度胺、伊沙佐米）漏服或自行減量，導(dǎo)致血藥濃度不足。方案調(diào)整的核心原則個體化原則根據(jù)患者年齡、PS評分、合并癥及危險分層選擇藥物：老年或NTE患者優(yōu)先選擇低毒方案（如Rd、D-Rd），高?；颊咝鑿娀委煟ㄈ绾乃幏桨富蚺R床試驗藥物）。方案調(diào)整的核心原則無交叉耐藥原則03-對來那度胺耐藥者，可換用泊馬度胺（第三代IMiD）或停用IMiD，換用CD38單抗；02-對硼替佐米耐藥者，可換用卡非佐米（第二代PI）或伊沙佐米（口服PI）；01避免使用與原方案作用機制相同或易產(chǎn)生交叉耐藥的藥物。例如：04-對PI和IMiD均耐藥者，需考慮CD38單抗、XPO1抑制劑（如selinexor）或BCL-2抑制劑（如venetoclax）。方案調(diào)整的核心原則聯(lián)合用藥原則單藥療效有限，推薦聯(lián)合不同作用機制的藥物，如“PI+IMiD+CD38單抗”三藥或四藥聯(lián)合，以克服耐藥。例如，對于硼替佐米+來那度胺雙藥耐藥者，可加用達(dá)雷木單抗組成D-VRd或D-KRd方案。不同場景下的方案調(diào)整策略場景一：誘導(dǎo)2個療程后未達(dá)PR（原發(fā)耐藥）（1）標(biāo)危患者：-若耐受原方案，可繼續(xù)原治療至4個療程，若仍未達(dá)PR，需調(diào)整方案：如VRd方案未達(dá)標(biāo)，可換為D-KRd（加CD38單抗）；若來那度胺為基礎(chǔ)的方案未達(dá)標(biāo)，可加用硼替佐米或伊沙佐米。-若不耐受原方案（如周圍神經(jīng)病變），可換用神經(jīng)毒性更低的方案，如伊沙佐米+來那度胺+地塞米松（IRd）或卡非佐米+地塞米松（Kd）。（2）高危患者：-需立即強化治療，更換為含四藥方案（如D-KRd、D-VTd）或臨床試驗藥物（如BCL-2抑制劑、雙特異性抗體）；-若合并del(17p)，優(yōu)先選擇含卡非佐米或CD38單抗的方案，如D-KRd，研究顯示其可使del(17p)患者CR率提升至50%以上。不同場景下的方案調(diào)整策略場景二：誘導(dǎo)治療期間進(jìn)展（早期進(jìn)展）早期進(jìn)展提示腫瘤侵襲性強，需“快速強效干預(yù)”：-TE患者：若尚未行ASCT，可考慮“挽救性ASCT”（如更換為D-KRd方案2-3個療程后評估，若腫瘤負(fù)荷下降，盡快行ASCT）；-NTE患者：首選四藥方案（如D-VMP、D-Rd）或含新藥的雙藥聯(lián)合（如卡非佐米+地塞米松、泊馬度胺+地塞米松），若合并髓外病變，可加用局部放療或手術(shù)切除。不同場景下的方案調(diào)整策略場景三：達(dá)到緩解后復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)難治性MM，RRMM）復(fù)發(fā)后的方案調(diào)整需基于“復(fù)發(fā)時間、既往緩解深度、耐藥藥物”綜合判斷：-復(fù)發(fā)時間>12個月：可考慮原方案再挑戰(zhàn)（如原對VRd敏感，復(fù)發(fā)后重新使用VRd）；-復(fù)發(fā)時間<12個月或原方案耐藥：需更換無交叉耐藥藥物，如對PI耐藥者換用卡非佐米+泊馬度胺+地塞米松（KPd），對IMiD耐藥者換用達(dá)雷木單抗+卡非佐米+地塞米松（DKd）；-多線耐藥（≥3線）：推薦參加臨床試驗，或使用新型藥物（如雙特異性抗體、CAR-T細(xì)胞療法）。例如，BCMACAR-T（如idecabtagenevicleucel）對多線RRMM患者總緩解率（ORR）可達(dá)73%，完全緩解（CR）率及非常好的部分緩解（VGPR）率分別為33%和31%。特殊耐藥機制的處理策略1q21擴增（+1q）1q21擴增（拷貝數(shù)≥3）與MM不良預(yù)后相關(guān)，易導(dǎo)致PI耐藥。處理策略：-誘導(dǎo)治療時優(yōu)先選擇含卡非佐米或CD38單抗的方案（如D-KRd）；-若已出現(xiàn)耐藥，可加用XPO1抑制劑（如selinexor），通過抑制核質(zhì)轉(zhuǎn)運逆轉(zhuǎn)耐藥。030102特殊耐藥機制的處理策略TP53突變/缺失TP53是抑癌基因，突變/缺失提示高危、易進(jìn)展，傳統(tǒng)方案療效差。處理策略：-首選含CD38單抗的四藥方案（如D-KRd）或臨床試驗藥物（如MCL-1抑制劑）；-若適合，盡早行異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT），但需權(quán)衡移植相關(guān)死亡率（TRM）。特殊耐藥機制的處理策略骨髓微環(huán)境介導(dǎo)的耐藥骨髓微環(huán)境中的基質(zhì)細(xì)胞可通過分泌IL-6、IGF-1等因子保護腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致耐藥。處理策略：-聯(lián)合靶向骨髓微環(huán)境的藥物，如抗IL-6受體抗體（tocilizumab）、CXCR4抑制劑（如plerixafor）；-使用免疫調(diào)節(jié)劑（如來那度胺）調(diào)節(jié)微環(huán)境，增強抗腫瘤效應(yīng)。05特殊人群的療效評估與方案調(diào)整老年患者（≥75歲）老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎功能不全），體能狀態(tài)較差，治療需兼顧“療效”與“耐受性”。老年患者（≥75歲）療效評估重點-早期評估：1個療程后重點評估M蛋白下降比例、血常規(guī)恢復(fù)情況（避免骨髓抑制），若M蛋白下降<30%，需警惕耐藥；-中期評估：除傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)外，需記錄QoL評分（如EORTCQLQ-C30）及毒性反應(yīng)（如跌倒、感染風(fēng)險），以平衡療效與生活質(zhì)量。老年患者（≥75歲）方案調(diào)整策略010203-首選低毒方案：如Rd（來那度胺+低劑量地塞米松）、D-Rd（加達(dá)雷木單抗），或伊沙佐米+低劑量地塞米松（Idd）；-劑量調(diào)整：根據(jù)年齡、腎功能（eGFR）調(diào)整藥物劑量，如來那度胺起始劑量10mg/d（eGFR30-60ml/min時減至15mg/隔日，<30ml/min時禁用）；-并發(fā)癥管理：積極控制感染（如預(yù)防性使用抗生素）、糾正貧血（如輸紅細(xì)胞或促紅細(xì)胞生成素），避免因毒性中斷治療。合并腎功能不全患者M(jìn)M患者約20%-30%伴急性腎損傷（AKI）或慢性腎功能不全（CKD），腎功能狀態(tài)直接影響藥物排泄及療效。合并腎功能不全患者療效評估重點-腎功能動態(tài)監(jiān)測：每周檢測血肌酐、eGFR、電解質(zhì)，若eGFR下降≥30%，需警惕藥物腎毒性；-FLC檢測：FLC是導(dǎo)致腎損傷的重要因子，若受累FLC>500mg/L，需加強血漿置換（PE）或直接清除FLC（如高流量透析）。合并腎功能不全患者方案調(diào)整策略-藥物選擇：避免腎毒性藥物（如馬法蘭、阿霉素），優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟代謝少的藥物：01-卡非佐米：輕度腎功能不全無需調(diào)整，中重度（eGFR<30ml/min）減量；03-腎臟替代治療：若AKI由FLC導(dǎo)致，PE或高流量透析可快速降低FLC水平，改善腎功能，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。05-硼替佐米：主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全無需調(diào)整劑量；02-來那度胺：eGFR<30ml/min時禁用，或換用泊馬度胺（經(jīng)腎臟代謝少，無需調(diào)整劑量）；04復(fù)發(fā)難治性患者轉(zhuǎn)化而來的誘導(dǎo)治療部分患者以“復(fù)發(fā)難治性MM”狀態(tài)進(jìn)入誘導(dǎo)治療（如既往多線復(fù)發(fā)后），此時治療目標(biāo)更側(cè)重“疾病控制”而非“