演講人：日期:肺動脈栓塞急救護理流程目錄CATALOGUE01快速識別與評估02即刻急救干預(yù)03抗凝治療實施04溶栓治療護理05生命體征監(jiān)護06轉(zhuǎn)運與交接管理PART01快速識別與評估胸痛多為胸膜性疼痛，隨深呼吸加重；部分患者出現(xiàn)咯血，提示肺梗死可能，需與心絞痛、肺炎等疾病鑒別。胸痛與咯血包括低血壓、心動過速、肢端濕冷，嚴重者可出現(xiàn)暈厥或休克，反映右心功能衰竭，需緊急干預(yù)。循環(huán)系統(tǒng)崩潰癥狀01020304患者常表現(xiàn)為不明原因的呼吸急促或窒息感，可能與栓塞導(dǎo)致的血氧飽和度驟降相關(guān)，需結(jié)合血氧監(jiān)測結(jié)果綜合判斷。突發(fā)性呼吸困難如焦慮、煩躁、意識模糊，源于腦灌注不足，需警惕高危肺栓塞可能。神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)關(guān)鍵指征通過評估臨床癥狀（如深靜脈血栓體征、咯血）、心率及既往病史，量化肺栓塞概率，分為低、中、高三檔，指導(dǎo)后續(xù)檢查策略。改良版適用于門診患者，納入年齡、心率、氧飽和度等指標，輔助快速分層，尤其適合無典型癥狀的疑似病例。用于評估患者30天死亡率，涵蓋年齡、合并癥、生命體征等參數(shù)，幫助決策住院或門診治療。結(jié)合臨床穩(wěn)定性、出血風(fēng)險等，篩選適合家庭治療的低危患者，減少不必要的住院負擔(dān)。風(fēng)險評估量表應(yīng)用Wells評分Geneva評分PESI/sPESI評分HESTIA標準緊急檢查項目啟動高敏感度篩查工具，陰性結(jié)果可基本排除低中?；颊撸杞Y(jié)合臨床概率評估，避免假陽性干擾。D-二聚體檢測心電圖可見SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負荷征象；超聲可直觀顯示右室擴大、肺動脈高壓，床旁檢查優(yōu)先級高。心電圖與心臟超聲典型表現(xiàn)為低氧血癥、肺泡-動脈氧分壓差增大，但部分患者早期可正常，需動態(tài)監(jiān)測。動脈血氣分析010302確診金標準，可明確栓塞部位及范圍，需在患者生命體征穩(wěn)定后盡快完成，同時評估有無右心血栓等并發(fā)癥。CT肺動脈造影（CTPA）04PART02即刻急救干預(yù)氧療管理與呼吸支持高流量氧療立即給予高濃度氧氣（FiO?≥50%），通過面罩或儲氧袋吸氧，維持SpO?≥90%，糾正低氧血癥并減少肺動脈高壓。氣管插管指征若出現(xiàn)意識障礙、嚴重呼吸衰竭（PaO?<60mmHg）或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需緊急氣管插管并機械通氣，采用小潮氣量（6-8mL/kg）保護性肺通氣策略。無創(chuàng)通氣支持對于呼吸窘迫患者，采用BiPAP或CPAP模式改善通氣/血流比例失調(diào)，降低呼吸肌耗氧量。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定措施容量復(fù)蘇對低血壓患者謹慎補液（晶體液500mL快速輸注），避免右心負荷過重，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)輸液速度。血管活性藥物應(yīng)用首選去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持平均動脈壓≥65mmHg，合并右心衰竭時可聯(lián)用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）增強心肌收縮力?？剐菘斯芾韺︻B固性休克患者，需床旁超聲評估右心室功能，必要時啟動ECMO（體外膜肺氧合）支持。絕對臥床制動管理預(yù)防深靜脈血栓在排除禁忌證后，即刻皮下注射低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h），或啟動靜脈肝素抗凝（APTT目標值1.5-2.5倍）。03對胸痛患者靜脈注射嗎啡（2-4mg/次）或芬太尼（25-50μg/次），同時監(jiān)測呼吸抑制副作用。02疼痛控制體位限制患者取仰臥位，避免下肢活動及體位變動，防止血栓脫落導(dǎo)致二次栓塞，必要時使用約束帶固定肢體。01PART03抗凝治療實施作為經(jīng)典抗凝藥物，普通肝素通過激活抗凝血酶Ⅲ抑制凝血因子Ⅱa和Ⅹa，起效快且半衰期短，適用于需快速抗凝或需緊急逆轉(zhuǎn)的情況，但需嚴格監(jiān)測APTT（活化部分凝血活酶時間）調(diào)整劑量。初始抗凝藥物選擇普通肝素（UFH）如依諾肝素、達肝素等，具有生物利用度高、出血風(fēng)險低的特點，無需頻繁監(jiān)測凝血功能，適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的非高?；颊?，但腎功能不全者需謹慎使用。低分子肝素（LMWH）如利伐沙班、阿哌沙班等，通過直接抑制Ⅹa因子發(fā)揮抗凝作用，使用方便且無需常規(guī)監(jiān)測，但禁用于嚴重腎功能不全或活動性出血患者。直接口服抗凝藥（DOACs）給藥途徑與劑量規(guī)范皮下注射（低分子肝素）依諾肝素常用劑量為1mg/kg每12小時一次，或1.5mg/kg每日一次，需根據(jù)體重和腎功能調(diào)整劑量，避免肌肉注射以減少血腫風(fēng)險。靜脈注射（普通肝素）初始負荷劑量通常為80IU/kg靜脈推注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)APTT調(diào)整劑量（目標范圍為正常值的1.5-2.5倍）?？诜o藥（DOACs）利伐沙班初始治療期為15mg每日兩次（21天后改為20mg每日一次），需與食物同服以提高生物利用度，服藥時間需固定以保證血藥濃度穩(wěn)定。初始給藥后6小時需首次監(jiān)測APTT，隨后每6-12小時重復(fù)檢測直至達標，調(diào)整劑量后需在4-6小時內(nèi)復(fù)測，避免抗凝不足或過量導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)或出血。凝血功能動態(tài)監(jiān)測APTT監(jiān)測（普通肝素）對于肥胖、腎功能不全或妊娠患者，需監(jiān)測抗Ⅹa活性（目標范圍為0.5-1.0IU/mL，采樣時間為給藥后4小時），以個體化調(diào)整劑量。抗Ⅹa活性檢測（低分子肝素）若需過渡至華法林治療，需在肝素使用后72小時內(nèi)啟動，重疊治療至少5天且INR連續(xù)2天達2-3方可停用肝素，期間需每日監(jiān)測INR。國際標準化比值（INR）監(jiān)測（華法林過渡期）PART04溶栓治療護理明確適應(yīng)癥標準重點排查活動性出血、近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷（2周內(nèi)）、顱內(nèi)病變（腫瘤/出血史）、難以控制的高血壓（>180/110mmHg）及嚴重肝腎功能不全等禁忌情況，需結(jié)合患者病史及實驗室檢查綜合判斷。禁忌癥篩查動態(tài)風(fēng)險評估在溶栓前持續(xù)監(jiān)測生命體征（如血壓、心率、血氧飽和度），并通過D-二聚體、超聲心動圖等輔助檢查動態(tài)評估栓塞嚴重程度與溶栓必要性。需嚴格評估患者是否符合溶栓指征，包括大面積肺栓塞（如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、右心功能不全）、中高危肺栓塞伴進行性低氧血癥或休克，且無絕對禁忌癥。適應(yīng)癥與禁忌癥核查123溶栓藥物配置規(guī)范藥物選擇與劑量計算常用藥物包括阿替普酶（rt-PA）、尿激酶等，需根據(jù)體重精確計算劑量（如rt-PA標準方案為100mg靜脈輸注，前2分鐘推注10mg，剩余90mg持續(xù)泵入2小時），避免過量或不足。無菌操作與配伍禁忌配置時需嚴格無菌操作，使用專用溶栓溶劑（如滅菌注射用水），避免與其他藥物混合輸注；注意藥物穩(wěn)定性（如rt-PA需避光保存，配制后2小時內(nèi)使用完畢）。輸注設(shè)備管理選擇精密輸液泵控制輸注速度，確保藥物勻速進入血管，同時標注“溶栓藥物”警示標簽，防止誤操作。出血并發(fā)癥預(yù)防溶栓期間避免非必要穿刺，必須穿刺時延長壓迫時間（>15分鐘），并優(yōu)先選擇上肢淺表靜脈；動脈采血后需加壓包扎并定時觀察有無血腫形成。穿刺部位護理實驗室監(jiān)測癥狀觀察與應(yīng)急處理每4-6小時監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）、血紅蛋白及血小板計數(shù)，若纖維蛋白原<1.0g/L或APTT延長超過2倍，需暫停溶栓并報告醫(yī)生。密切觀察牙齦出血、黑便、血尿等征象，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐或意識改變等顱內(nèi)出血癥狀，立即停用溶栓藥并啟動神經(jīng)外科會診及止血預(yù)案。PART05生命體征監(jiān)護持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測動脈血氣分析通過脈搏血氧儀實時監(jiān)測患者血氧飽和度（SpO?），維持SpO?≥90%，必要時給予高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持。定期檢測PaO?、PaCO?及乳酸水平，評估氧合狀態(tài)及酸堿平衡，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)整。呼吸循環(huán)參數(shù)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測通過中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）等指標評估右心功能，警惕急性右心衰竭。心電圖動態(tài)觀察關(guān)注竇性心動過速、SⅠQⅢTⅢ征、右束支傳導(dǎo)阻滯等PE特征性表現(xiàn)，識別心律失常風(fēng)險。意識水平分級檢查雙側(cè)瞳孔對光反射及肢體肌力，排除并發(fā)腦栓塞或顱內(nèi)壓升高可能。瞳孔反應(yīng)與肢體活動譫妄篩查應(yīng)用CAM-ICU量表評估ICU患者譫妄風(fēng)險，尤其關(guān)注低氧血癥或休克導(dǎo)致的神經(jīng)功能異常。采用GCS評分（格拉斯哥昏迷量表）量化患者意識狀態(tài)，早期識別腦缺氧或栓塞導(dǎo)致的意識障礙。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)評估尿量及腎功能追蹤每6-12小時監(jiān)測腎功能指標，對比基線值評估腎灌注情況。血清肌酐與尿素氮檢測液體平衡管理利尿劑應(yīng)用指征維持尿量＞0.5mL/kg/h，警惕心輸出量下降導(dǎo)致的腎前性急性腎損傷（AKI）。嚴格計算出入量，避免容量過負荷加重右心負擔(dān)，同時防止低血容量誘發(fā)休克。對合并右心衰竭者，在血壓穩(wěn)定前提下謹慎使用袢利尿劑（如呋塞米），減輕液體潴留。每小時尿量記錄PART06轉(zhuǎn)運與交接管理轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估合并癥與并發(fā)癥篩查排查患者是否合并深靜脈血栓（DVT）、慢性心肺疾病或出血傾向等，針對高風(fēng)險因素制定個性化轉(zhuǎn)運方案，如配備加壓彈力襪或調(diào)整抗凝藥物劑量。生命體征穩(wěn)定性評估全面監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，評估是否存在休克、低氧血癥或循環(huán)衰竭等高風(fēng)險征象，確保轉(zhuǎn)運前生命體征相對穩(wěn)定。血栓脫落風(fēng)險分析通過超聲心動圖或CT肺動脈造影（CTPA）確認血栓位置及大小，評估轉(zhuǎn)運過程中因體位變動或震動導(dǎo)致血栓脫落的風(fēng)險，必要時采取抗凝或溶栓預(yù)處理。高級生命支持設(shè)備轉(zhuǎn)運車輛需配備便攜式呼吸機、除顫儀及負壓吸引裝置，確保途中可實施氣管插管、心肺復(fù)蘇或電復(fù)律等緊急干預(yù)。途中急救設(shè)備配置持續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)使用無線心電監(jiān)護儀、無創(chuàng)血壓計及脈搏血氧儀，實時傳輸數(shù)據(jù)至接收醫(yī)院，便于提前啟動院內(nèi)急救團隊。急救藥品儲備攜帶溶栓藥物（如阿替普酶）、抗凝劑（如肝素）、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以應(yīng)對突發(fā)性咯血、休克或呼吸衰竭。多學(xué)科交接關(guān)鍵要點影像與檢驗數(shù)據(jù)同步通過電子病歷系