慢性腎臟病5期非透析患者營(yíng)養(yǎng)支持方案演講人01慢性腎臟病5期非透析患者營(yíng)養(yǎng)支持方案02引言：慢性腎臟病5期非透析患者營(yíng)養(yǎng)支持的緊迫性與復(fù)雜性引言：慢性腎臟病5期非透析患者營(yíng)養(yǎng)支持的緊迫性與復(fù)雜性作為一名從事腎臟病營(yíng)養(yǎng)支持工作十余年的臨床營(yíng)養(yǎng)師，我深刻體會(huì)到慢性腎臟病（CKD）5期非透析患者這一特殊群體的營(yíng)養(yǎng)管理困境。他們?nèi)缤驹凇巴肝鰬已隆钡倪吘?，腎功能已降至極低水平（eGFR<15ml/min/1.73m2），卻尚未啟動(dòng)腎臟替代治療；體內(nèi)代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相互交織，既面臨蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）導(dǎo)致的肌肉流失、免疫力下降，又需嚴(yán)格控制鉀、磷、鈉等電解質(zhì)以避免高鉀血癥、軟組織鈣化等致命并發(fā)癥。在臨床工作中，我曾接診過(guò)一位62歲的男性患者，因CKD5期合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良入院，其血清白蛋白僅26g/L，BMI17.8kg/m2，雙下肢重度水腫，同時(shí)血鉀6.8mmol/L——這一案例生動(dòng)揭示了營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理“雙重挑戰(zhàn)”的平衡藝術(shù)：過(guò)度限制飲食可能加速營(yíng)養(yǎng)惡化，而放松控制則可能誘發(fā)急性事件。引言：慢性腎臟病5期非透析患者營(yíng)養(yǎng)支持的緊迫性與復(fù)雜性基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐，CKD5期非透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持絕非簡(jiǎn)單的“吃多吃少”問(wèn)題，而是需要以“延緩疾病進(jìn)展、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)防并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量”為核心目標(biāo)的系統(tǒng)性管理。本文將從營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定、膳食指導(dǎo)、特殊支持、并發(fā)癥管理及監(jiān)測(cè)隨訪六個(gè)維度，構(gòu)建個(gè)體化、全周期的營(yíng)養(yǎng)支持方案，為臨床工作者提供可操作的實(shí)踐框架。03營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基石營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基石營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)支持方案的“起點(diǎn)與導(dǎo)航”。CKD5期患者代謝紊亂復(fù)雜，單一指標(biāo)無(wú)法全面反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，需采用“多維度、多方法”的綜合評(píng)估體系，結(jié)合患者腎功能水平、并發(fā)癥及治療背景，精準(zhǔn)識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良類型。1人體測(cè)量學(xué)評(píng)估：直觀反映機(jī)體儲(chǔ)備人體測(cè)量學(xué)是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)，操作簡(jiǎn)便且能快速反映機(jī)體長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況，但需結(jié)合CKD患者特有的體液分布異常（如水腫、腹水）進(jìn)行解讀。1人體測(cè)量學(xué)評(píng)估：直觀反映機(jī)體儲(chǔ)備1.1體重與BMI：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)優(yōu)于單次測(cè)量體重變化是評(píng)估能量攝入與消耗平衡最直觀的指標(biāo)，但需注意：-實(shí)際體重vs理想體重：CKD5期患者常因水鈉潴留導(dǎo)致“浮腫體重”，需通過(guò)“干體重”（透析患者概念，非透析者可參考“理想體重”）或“校正體重”（實(shí)際體重+0.5×理想體重-實(shí)際體重）計(jì)算BMI。例如，一位身高170cm、實(shí)際體重70kg（水腫）、理想體重60kg的患者，校正體重=70+0.5×(60-70)=65kg，BMI=65/1.72≈22.5kg/m2（正常范圍）。-體重變化趨勢(shì)：短期內(nèi)（1-2周）體重下降>5%或1個(gè)月內(nèi)下降>10%，提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；而體重快速增加需警惕水鈉潴留。1人體測(cè)量學(xué)評(píng)估：直觀反映機(jī)體儲(chǔ)備1.2腰圍與臀圍：評(píng)估中心性肥胖與代謝風(fēng)險(xiǎn)CKD患者常合并胰島素抵抗，腰圍（男性≥90cm、女性≥85cm）提示中心性肥胖，需限制精制糖與飽和脂肪酸攝入；臀圍過(guò)?。行?lt;85cm、女性<80cm）可能與肌肉量減少相關(guān)，需加強(qiáng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充。1人體測(cè)量學(xué)評(píng)估：直觀反映機(jī)體儲(chǔ)備1.3皮褶厚度與上臂圍：反映肌肉與脂肪儲(chǔ)備-三頭肌皮褶厚度（TSF）：正常值男性12.5mm、女性16.5mm，TSF<正常值60%提示脂肪儲(chǔ)備不足；但CKD患者皮膚水腫可能導(dǎo)致測(cè)量誤差，需結(jié)合上臂圍判斷。-上臂圍（AC）：正常值男性25.3cm、女性23.2cm，AC<正常值80%提示肌肉消耗；上臂肌圍（AMC=AC-π×TSF）可進(jìn)一步評(píng)估肌肉量，AMC<正常值90%提示中度營(yíng)養(yǎng)不良。2生化指標(biāo)：客觀反映代謝與營(yíng)養(yǎng)狀況生化指標(biāo)是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的“實(shí)驗(yàn)室窗口”，但需結(jié)合CKD患者的腎功能水平（如腎小球?yàn)V過(guò)率下降對(duì)蛋白合成、代謝的影響）綜合分析。2生化指標(biāo)：客觀反映代謝與營(yíng)養(yǎng)狀況2.1蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)-血清白蛋白（Alb）：最常用的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但半衰期長(zhǎng)（20天），僅反映2-3周前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；CKD5期患者Alb<35g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，<30g/L提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。需注意：炎癥（如CRP升高）、感染、肝功能異常等非營(yíng)養(yǎng)因素也可導(dǎo)致Alb下降，需結(jié)合前白蛋白（Pre-Alb）轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）判斷。-前白蛋白（Pre-Alb）：半衰期2-3天，能快速反映近期（1周）蛋白質(zhì)攝入與合成狀態(tài)，正常值200-400mg/L，Pre-Alb<100mg/L提示嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏。-轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）：半衰期8-10天，受炎癥影響較小，正常值2.0-3.5g/L，TRF<1.5g/L提示蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。2生化指標(biāo)：客觀反映代謝與營(yíng)養(yǎng)狀況2.2肌肉量相關(guān)指標(biāo)-血肌酐（Scr）：肌肉代謝產(chǎn)物，Scr下降既可能提示腎功能惡化，也可能是肌肉量減少（需結(jié)合尿肌酐排出量鑒別）。-尿肌酐（Ucr）：24小時(shí)Ucr<10mg/kg（男性）或<7mg/kg（女性）提示肌肉量減少，但需準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液（CKD患者尿量少，易收集）。-生物電阻抗分析（BIA）：通過(guò)電阻抗值計(jì)算去脂體重（FFM）、肌肉量，無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)，但需使用CKD專用模型（如InBody770的CKD模式），水腫患者需校正后使用。2生化指標(biāo)：客觀反映代謝與營(yíng)養(yǎng)狀況2.3炎癥與氧化應(yīng)激指標(biāo)CKD5期患者普遍存在“微炎癥狀態(tài)”，炎癥因子（IL-6、TNF-α）可抑制蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)分解，導(dǎo)致“營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MIS）”。-C反應(yīng)蛋白（CRP）：正常值<8mg/L，CRP>10mg/L提示炎癥活躍，需積極尋找感染、氧化應(yīng)激等誘因，并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略（如增加抗氧化營(yíng)養(yǎng)素）。3膳食調(diào)查：評(píng)估實(shí)際攝入與依從性膳食調(diào)查是連接“理論目標(biāo)”與“實(shí)際執(zhí)行”的橋梁，需采用“回顧法+記錄法”結(jié)合，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。3膳食調(diào)查：評(píng)估實(shí)際攝入與依從性3.124小時(shí)膳食回顧法連續(xù)記錄3天（含1個(gè)休息日）的飲食內(nèi)容，計(jì)算能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)實(shí)際攝入量。需注意：01-食物份量估算：使用標(biāo)準(zhǔn)量具（如碗、杯、秤）或食物模型，避免“一拳頭”“一巴掌”等模糊描述；02-隱性成分識(shí)別：如腌制食品（鈉）、加工肉類（磷、鉀）、堅(jiān)果（高磷高鉀）等，需詳細(xì)詢問(wèn)烹飪方式與添加調(diào)料。033膳食調(diào)查：評(píng)估實(shí)際攝入與依從性3.2膳食日記法患者或家屬記錄每日飲食種類、數(shù)量、進(jìn)食時(shí)間，持續(xù)7天，可更全面反映長(zhǎng)期攝入模式。需重點(diǎn)關(guān)注：010203-蛋白質(zhì)來(lái)源：優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白、大豆蛋白）占比是否>50%；-電解質(zhì)“隱形來(lái)源”：如低鈉鹽（含鉀）、果汁（高鉀）、碳酸飲料（高磷）等。4主觀綜合評(píng)定（SGA）：結(jié)合臨床感受的定性評(píng)估SGA是國(guó)際通用的主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，通過(guò)病史（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀）、體征（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）進(jìn)行分級(jí)（A-營(yíng)養(yǎng)良好，B-輕度營(yíng)養(yǎng)不良，C-中度-重度營(yíng)養(yǎng)不良），特別適用于CKD患者因水腫、乏力導(dǎo)致的指標(biāo)異常。SGA關(guān)鍵問(wèn)題示例：-近6個(gè)月體重是否下降？下降幅度？-近2周食欲如何？是否因惡心、味覺(jué)改變影響進(jìn)食？-活動(dòng)耐力是否下降？能否完成日常家務(wù)？-有無(wú)肌肉萎縮（如顳部、手部肌肉）或水腫？04營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定：個(gè)體化、分階段、可量化營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定：個(gè)體化、分階段、可量化營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是營(yíng)養(yǎng)支持方案的“方向盤”，需基于評(píng)估結(jié)果、患者年齡、合并癥（如糖尿病、高血壓）、殘余腎功能及治療意愿制定，遵循“能量充足、優(yōu)質(zhì)蛋白、限制電解質(zhì)、個(gè)體化調(diào)整”原則。1能量目標(biāo)：避免過(guò)度喂養(yǎng)與能量不足能量攝入不足會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加速、肌肉流失；過(guò)度喂養(yǎng)則加重代謝負(fù)擔(dān)（如二氧化碳生成增加，可能加重呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)）。CKD5期非透析患者能量目標(biāo)需根據(jù)“基礎(chǔ)代謝率（BMR）+活動(dòng)量+疾病狀態(tài)”計(jì)算。1能量目標(biāo)：避免過(guò)度喂養(yǎng)與能量不足1.1基礎(chǔ)代謝率（BMR）計(jì)算采用Harris-Benedict公式：01-男性BMR=66.473+13.751×體重（kg）+5.003×身高（cm）-6.755×年齡（歲）02-女性BMR=655.0959+9.563×體重（kg）+1.849×身高（cm）-4.675×年齡（歲）031能量目標(biāo)：避免過(guò)度喂養(yǎng)與能量不足1.2總能量（TEE）調(diào)整根據(jù)活動(dòng)量與疾病狀態(tài)調(diào)整BMR：-臥床患者：TEE=BMR×1.0-1.2-輕活動(dòng)（室內(nèi)活動(dòng)）：TEE=BMR×1.2-1.4-中活動(dòng)（日常家務(wù)）：TEE=BMR×1.4-1.6特殊調(diào)整：-合并感染、創(chuàng)傷時(shí)，TEE需增加20%-30%；-肥胖患者（BMI≥28kg/m2），以理想體重計(jì)算BMR，避免能量過(guò)剩。示例：一位65歲男性，身高168cm，體重60kg，eGFR12ml/min/1.73m2，輕活動(dòng)狀態(tài)：1能量目標(biāo)：避免過(guò)度喂養(yǎng)與能量不足1.2總能量（TEE）調(diào)整BMR=66.473+13.751×60+5.003×168-6.755×65≈1304kcalTEE=1304×1.3≈1695kcal，目標(biāo)能量設(shè)定為1700kcal/d。2蛋白質(zhì)目標(biāo)：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，總量控制蛋白質(zhì)是維持肌肉量、免疫功能的“關(guān)鍵原料”，但CKD5期患者蛋白質(zhì)攝入過(guò)高會(huì)增加含氮廢物蓄積（如尿素氮），加重惡心、嘔吐；過(guò)低則導(dǎo)致PEW。2蛋白質(zhì)目標(biāo)：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，總量控制2.1總量控制-無(wú)糖尿病、無(wú)顯著蛋白尿：0.6-0.8g/kg/d（理想體重）；-合并糖尿病、大量蛋白尿（尿蛋白>3g/d）：0.8-1.0g/kg/d，需同時(shí)補(bǔ)充酮酸（開同）0.12g/kg/d，以減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。2蛋白質(zhì)目標(biāo)：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，總量控制2.2優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%優(yōu)質(zhì)蛋白（含必需氨基酸EAA比例高）包括：-動(dòng)物蛋白：雞蛋（1個(gè)大雞蛋≈6g蛋白質(zhì)）、牛奶（250ml≈8g蛋白質(zhì)）、瘦肉（豬里脊100g≈20g蛋白質(zhì)）、魚類（三文魚100g≈22g蛋白質(zhì)）；-植物蛋白：大豆及其制品（豆腐100g≈8g蛋白質(zhì)，但需限量，避免高磷）。示例：上述60kg男性，蛋白質(zhì)目標(biāo)0.7g/kg/d=42g/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白≥21g（如雞蛋1個(gè)+牛奶250ml+瘦肉50g）。3電解質(zhì)目標(biāo)：精準(zhǔn)調(diào)控，預(yù)防致命并發(fā)癥在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容電解質(zhì)紊亂是CKD5期患者“沉默的殺手”，需根據(jù)血鉀、血磷、血鈉水平動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食攝入。-目標(biāo)值：血鉀3.5-5.0mmol/L（避免>5.5mmol/L導(dǎo)致高鉀血癥，如心律失常、呼吸抑制）；-限制攝入：<2000mg/d（約3-5g氯化鉀）；-高鉀食物清單（需嚴(yán)格避免或限量）：-水果：香蕉（100g≈256mg鉀）、橙子（100g≈159mg鉀）、獼猴桃（100g≈144mg鉀）；3.3.1鉀（K?）：限制高鉀食物，監(jiān)測(cè)血鉀3電解質(zhì)目標(biāo)：精準(zhǔn)調(diào)控，預(yù)防致命并發(fā)癥-蔬菜：菠菜（100g≈558mg鉀）、土豆（100g≈342mg鉀）、菌菇類（干香菇100g≈464mg鉀）；-其他：低鈉鹽（含鉀）、咖啡（100ml≈116mg鉀）、濃茶（100ml?136mg鉀）。-降鉀技巧：蔬菜切薄片、水煮30分鐘后棄水（可去除50%-70%鉀）；水果泡水（如蘋果切片泡水1小時(shí)，可減少30%鉀）。3電解質(zhì)目標(biāo)：精準(zhǔn)調(diào)控，預(yù)防致命并發(fā)癥3.2磷（P）：控制磷攝入，結(jié)合磷結(jié)合劑-目標(biāo)值：血磷0.81-1.45mmol/L（避免>1.78mmol/L導(dǎo)致血管鈣化、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）；1-限制攝入：<800mg/d（約1g磷酸鹽）；2-高磷食物清單（需警惕“隱形磷”）：3-加工食品：香腸（100g≈300mg磷）、方便面（1包≈200mg磷）、碳酸飲料（100ml?17mg磷）；4-乳制品：奶酪（100g≈652mg磷）、酸奶（100g≈135mg磷）；5-堅(jiān)果類：花生（100g≠324mg磷）、杏仁（100g≠533mg磷）。6-磷結(jié)合劑使用：餐中服用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆），與食物中的磷結(jié)合減少吸收，需與飲食間隔30分鐘以上。73電解質(zhì)目標(biāo)：精準(zhǔn)調(diào)控，預(yù)防致命并發(fā)癥3.2磷（P）：控制磷攝入，結(jié)合磷結(jié)合劑3.3.3鈉（Na?）：限制鈉攝入，控制水腫與血壓-目標(biāo)值：血鈉135-145mmol/L，尿量>1000ml/d時(shí)，鈉攝入<2000mg/d（約5g食鹽）；尿量<500ml/d時(shí)，<1000mg/d（約2.5g食鹽）；-限制技巧：避免腌制食品（咸菜、臘肉）、加工肉制品（香腸、火腿）、醬料（醬油、蠔油），用蔥姜蒜、醋、低鈉鹽調(diào)味。4水分目標(biāo)：基于尿量的動(dòng)態(tài)平衡CKD5期患者腎臟濃縮稀釋功能喪失，水分?jǐn)z入過(guò)多導(dǎo)致水腫、高血壓、心衰；過(guò)少則加重脫水、腎損傷。-目標(biāo)攝入量：尿量+500ml（不顯性失水，約呼吸、皮膚蒸發(fā)）；-監(jiān)測(cè)方法：每日固定時(shí)間稱重（晨起空腹、排尿后），體重較前1日增加>0.5kg提示水鈉潴留；記錄24小時(shí)尿量，尿量突然減少需警惕急性腎損傷。3.5微量營(yíng)養(yǎng)素與維生素：針對(duì)性補(bǔ)充，避免缺乏或過(guò)量CKD5期患者因飲食限制、尿丟失、代謝異常，易缺乏水溶性維生素（B族、C）和微量元素（鐵、鋅），而脂溶性維生素（A、D、E、K）則可能因排泄減少而蓄積。4水分目標(biāo)：基于尿量的動(dòng)態(tài)平衡5.1需補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素-水溶性維生素：維生素B1、B2、B6、C（推薦劑量：B11.1-1.5mg/d，B21.3-1.7mg/d，B61.5-2.0mg/d，C60-100mg/d，避免大劑量維生素C增加草酸鹽沉積）；-微量元素：鐵（口服鐵劑，如琥珀酸亞鐵100mg/d，聯(lián)合維生素C促進(jìn)吸收）、鋅（10-15mg/d，改善食欲與味覺(jué)）。4水分目標(biāo)：基于尿量的動(dòng)態(tài)平衡5.2需限制的營(yíng)養(yǎng)素-維生素A：CKD患者排泄減少，高維生素A血癥導(dǎo)致骨痛、肝損傷，避免動(dòng)物肝臟、蛋黃，必要時(shí)檢測(cè)血清維生素A水平；-維生素D：需在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充活性維生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/d），調(diào)節(jié)鈣磷代謝，避免高鈣血癥。05膳食指導(dǎo)：從“理論目標(biāo)”到“盤中餐”的轉(zhuǎn)化膳食指導(dǎo)：從“理論目標(biāo)”到“盤中餐”的轉(zhuǎn)化膳食指導(dǎo)是營(yíng)養(yǎng)支持方案的“落地環(huán)節(jié)”，需結(jié)合患者飲食習(xí)慣、文化背景、經(jīng)濟(jì)條件，將營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行的“食物搭配方案”，同時(shí)兼顧口感與依從性。1膳食模式選擇：低蛋白+充足能量為核心CKD5期非透析患者推薦“低蛋白膳食（LPD）聯(lián)合酮酸”或“極低蛋白膳食（VLPD，0.3g/kg/d）聯(lián)合α-酮酸”，但需確保能量攝入充足（≥30-35kcal/kg/d），避免蛋白質(zhì)分解。4.1.1低蛋白膳食（0.6-0.8g/kg/d）-食物搭配原則：主食（50%-60%能量）：低蛋白米、麥淀粉（替代部分主食，減少植物蛋白攝入）；蛋白質(zhì)（15%-20%能量）：優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）分散至三餐（如早餐1個(gè)雞蛋+200ml牛奶，午餐50g瘦肉，晚餐50g魚）；蔬菜（20%-30%能量）：低鉀、低磷蔬菜（白菜、冬瓜、西葫蘆，每日500g）；水果（100-200g/d）：低鉀水果（蘋果、梨，去皮去核后吃100g）。4.1.2極低蛋白膳食（0.3g/kg/d）聯(lián)合α-酮酸（0.12g/kg/d1膳食模式選擇：低蛋白+充足能量為核心）適用于殘余腎功能極低（eGFR<10ml/min/1.73m2）或嚴(yán)重蛋白尿患者，需嚴(yán)格計(jì)算蛋白質(zhì)總量，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸（開同）提供必需氨基酸，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。2食物選擇清單：“紅綠燈”分類法為便于患者理解，可采用“紅綠燈”分類法指導(dǎo)食物選擇：|類別|綠燈食物（推薦）|黃燈食物（限量）|紅燈食物（避免）||----------|----------------------|----------------------|----------------------||主食|低蛋白米、麥淀粉、山藥（100g）|大米（50g/餐）、全麥面包（1片/餐）|油炸食品（油條、炸雞）、糯米制品（粽子）||蛋白質(zhì)|雞蛋（1個(gè)/日）、牛奶（250ml/日）、三文魚（50g/日）、雞胸肉（50g/日）|豆腐（50g/日）、瘦豬肉（30g/日）|肥肉（五花肉）、加工肉（香腸、培根）、動(dòng)物內(nèi)臟|2食物選擇清單：“紅綠燈”分類法1|蔬菜|白菜、冬瓜、西葫蘆、茄子（去皮，500g/日）|菠菜（水煮后100g/日）、土豆（200g/周）|菌菇類（干香菇、金針菇）、腌菜（咸菜）|2|水果|蘋果（去皮100g/日）、梨（100g/日）、草莓（100g/日）|橙子（50g/日）、獼猴桃（50g/周）|香蕉、橙子、葡萄（高鉀）|3|油脂|橄欖油、菜籽油（10-15g/日）|花生油、玉米油（20g/日）|椰子油、黃油（飽和脂肪酸高）|3烹飪技巧：減鉀、減磷、增口感烹飪方式直接影響食物中電解質(zhì)含量與患者食欲，需掌握以下技巧：-減鉀技巧：蔬菜切薄片，水煮30分鐘后棄水（如菠菜煮后鉀含量從558mg/100g降至200mg/100g）；水果切片泡水1小時(shí)（如蘋果泡水后鉀含量從83mg/100g降至50mg/100g）；-減磷技巧：避免“湯泡飯”（湯中磷含量高），肉類焯水后再烹飪（如排骨焯水可去除30%磷）；-增口感技巧：用蔥姜蒜、醋、低鈉醬油調(diào)味，避免味精（含鈉）、蠔油（含磷）；食欲差時(shí)，可少量添加檸檬汁、山楂（低鉀）開胃。4特殊人群膳食調(diào)整4.1合并糖尿病者-分餐制：每日3餐+2-3次加餐（如上午10點(diǎn)：1個(gè)蘋果；下午3點(diǎn)：10g堅(jiān)果），避免血糖波動(dòng)。-碳水化合物：選擇低GI食物（燕麥、糙米），占總能量50%-55%，避免精制糖（白糖、蜂蜜）；-蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占比>50，如雞蛋、魚類，避免動(dòng)物脂肪；4特殊人群膳食調(diào)整4.2合并高血壓者-DASH飲食模式：強(qiáng)調(diào)富含鉀、鎂、鈣的食物（如脫脂牛奶、菠菜、香蕉），但需控制高鉀食物總量；-限鈉：每日<2g食鹽，避免腌制食品，用香草（如迷迭香、百里香）調(diào)味。4特殊人群膳食調(diào)整4.2老年患者-少食多餐：每日5-6餐，每餐少量（如早餐：1個(gè)雞蛋+200ml牛奶+50g麥淀粉粥），避免飽脹不適；-食物軟爛：肉類切碎、蔬菜煮軟，改善咀嚼與消化功能。06特殊營(yíng)養(yǎng)支持：當(dāng)口服飲食無(wú)法滿足目標(biāo)時(shí)特殊營(yíng)養(yǎng)支持：當(dāng)口服飲食無(wú)法滿足目標(biāo)時(shí)當(dāng)口服飲食無(wú)法滿足能量、蛋白質(zhì)目標(biāo)（如能量攝入<70%目標(biāo)量、持續(xù)7天食欲不振、體重下降>5%）時(shí)，需啟動(dòng)特殊營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。5.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選途徑，符合生理功能EN通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或管飼（鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺）提供營(yíng)養(yǎng)，符合腸道生理功能，保護(hù)腸黏膜屏障，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。1.1口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）STEP1STEP2STEP3STEP4適用于輕度-中度營(yíng)養(yǎng)不良、能經(jīng)口進(jìn)食但攝入不足的患者，選擇CKD專用配方（如雅培腎安、紐迪希亞腎全素），特點(diǎn)：-蛋白質(zhì)含量：0.6-0.8g/100ml，含必需氨基酸與酮酸；-電解質(zhì)含量：鉀<200mg/100ml，磷<100mg/100ml，鈉<100mg/100ml；-能量密度：1.0-1.5kcal/ml，每日500-1000ml（替代1-2餐）。1.2管飼營(yíng)養(yǎng)STEP3STEP2STEP1適用于重度營(yíng)養(yǎng)不良、吞咽困難（如腦梗后遺癥）、經(jīng)口攝入嚴(yán)重不足的患者，首選鼻腸管（減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)），輸注方式：-持續(xù)輸注：以20-30ml/h開始，逐漸增加至80-100ml/h，避免腹脹；-間歇輸注：每日4-6次，每次200-300ml，模擬正常進(jìn)食模式。1.3EN配方調(diào)整01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-高血糖患者：選擇低GI配方（含緩釋淀粉），監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)加用胰島素；02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-高磷血癥患者：選擇不含磷酸鹽的配方，聯(lián)合磷結(jié)合劑；03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-腹瀉患者：選擇短肽型配方（如百普力），減少脂肪含量，添加膳食纖維（如低聚果糖）。04PN無(wú)法經(jīng)口或EN途徑、且營(yíng)養(yǎng)需求極高時(shí)使用，CKD5期患者PN需謹(jǐn)慎，避免“過(guò)度喂養(yǎng)綜合征”。5.2腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：最后選擇，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2.1適應(yīng)癥-短腸綜合征、腸梗阻等無(wú)法經(jīng)口或EN者；-嚴(yán)重PEW（Alb<25g/L、體重下降>10%），且EN無(wú)法滿足目標(biāo)能量的70%。2.2配方調(diào)整-氨基酸：選用含EAA比例高的腎病專用氨基酸（如腎安注射液），總量0.6-0.8g/kg/d，避免含非必需氨基酸過(guò)多的普通氨基酸；01-葡萄糖：供能比≤50%，監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)<10mmol/L），避免高血糖加重滲透性利尿；02-脂肪乳：選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（如力文），總量0.8-1.0g/kg/d，避免過(guò)量導(dǎo)致高甘油三酯血癥；03-電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、血磷、血鈉水平調(diào)整，鉀<3.0mmol/L、磷<1.0mmol/L時(shí)補(bǔ)充，鈉<130mmol/L時(shí)補(bǔ)充。042.3并發(fā)癥預(yù)防-感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換輸液管，監(jiān)測(cè)體溫與血常規(guī)；-再喂養(yǎng)綜合征：PN開始前糾正電解質(zhì)紊亂（磷、鉀、鎂），起始能量為目標(biāo)的50%，逐漸增加。07并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：多維度干預(yù)，改善預(yù)后并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理：多維度干預(yù)，改善預(yù)后CKD5期患者常合并代謝性酸中毒、腎性貧血、礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持需與藥物治療協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“多靶點(diǎn)”管理。1代謝性酸中毒：糾正酸中毒，減少蛋白質(zhì)分解STEP3STEP2STEP1代謝性酸中毒（血HCO??<22mmol/L）激活骨骼肌蛋白分解途徑，導(dǎo)致PEW，需通過(guò)營(yíng)養(yǎng)與藥物共同糾正。-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：增加蔬菜（如白菜、冬瓜，富含有機(jī)酸）、限制酸性食物（肉類、蛋類，含硫氨基酸代謝后產(chǎn)酸）；-藥物治療：口服碳酸氫鈉（0.5-1.0g，每日3次），目標(biāo)血HCO??≥22mmol/L，避免過(guò)量導(dǎo)致鈉潴留。2腎性貧血：協(xié)同鐵劑與EPO，改善鐵利用21腎性貧血（Hb<110g/L）與鐵缺乏（血清鐵<30μg/dL、鐵蛋白<100ng/mL）相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)支持需促進(jìn)鐵吸收與利用。-藥物治療：靜脈鐵劑（蔗糖鐵100mg，每周1次）聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（EPO），目標(biāo)Hb110-120g/L。-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：增加富含鐵的食物（瘦肉、動(dòng)物肝臟，每周1-2次，每次50g），聯(lián)合維生素C（100mg/日）促進(jìn)非血紅素鐵吸收；避免與咖啡、濃茶同食（抑制鐵吸收）；32腎性貧血：協(xié)同鐵劑與EPO，改善鐵利用CKD-MBD表現(xiàn)為高磷血癥、低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（iPTH>300pg/mL），增加血管鈣化與骨折風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)管理是基礎(chǔ)。010203046.3礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）：平衡鈣磷，調(diào)節(jié)維生素D-磷控制：限制高磷食物，餐中服用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣500mg，每日3次），血磷目標(biāo)0.81-1.45mmol/L；-鈣平衡：避免高鈣飲食（如牛奶、奶酪），補(bǔ)充鈣劑時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣（目標(biāo)2.1-2.37mmol/L），避免高鈣血癥；-維生素D：活性維生素D（骨化三醇0.25μg，每日1次），目標(biāo)iPTH150-300pg/mL（CKD5期）。2腎性貧血：協(xié)同鐵劑與EPO，改善鐵利用MIS是CKD患者預(yù)后不良的重要predictors，表現(xiàn)為Alb<35g/L、CRP>10mg/L、BMI<23kg/m2，需多學(xué)科干預(yù)。010203046.4營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MIS）：打破“營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-代謝紊亂”惡性循環(huán)-抗炎營(yíng)養(yǎng)素：增加ω-3多不飽和脂肪酸（如深海魚，每周2-3次，每次100g）、抗氧化維生素（維生素C、E，如獼猴桃、堅(jiān)果）；-免疫營(yíng)養(yǎng)：補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAA，如亮氨酸2.5g/d）、谷氨酰胺（10g/d），改善肌肉合成；-原發(fā)病治療：積極控制感染、減少氧化應(yīng)激（如避免吸煙、限制油炸食品）。08監(jiān)測(cè)與隨訪：動(dòng)態(tài)調(diào)整，全程管理監(jiān)測(cè)與隨訪：動(dòng)態(tài)調(diào)整，全程管理營(yíng)養(yǎng)支持不是“一勞永逸”的治療，而是需要“長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的全程管理過(guò)程，定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、代謝指標(biāo)與依從性，確保方案安全有效。1監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)|監(jiān)測(cè)項(xiàng)目|頻率|目標(biāo)值/異常值處理||--------------|----------|-----------------------||營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)|每月1次|體重變化（±0.5kg/周）、BMI（18.5-24kg/m2）、Alb（≥35g/L）、Pre-Alb（≥100mg/L）||代謝指標(biāo)|每周1次|血鉀（3.5-5.0mmol/L，>5.5mmol/L時(shí)調(diào)整飲食+降鉀藥物）、血磷（0.81-1.45mmol/L，>1.45mmol/L時(shí)加強(qiáng)磷結(jié)合劑）、血鈉（135-145mmol/L）||腎功能|每月1次|eGFR（監(jiān)測(cè)進(jìn)展速度）、Scr、BUN（避免快速上升）|1監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)|并發(fā)癥|每季度1次|iPTH（150-300pg/mL）、血鈣（2.1-2.37mmol/L）、Hb（110-120g/L）||依從性|每次隨訪|膳食日