PAGEPAGE3附表1-1年霍亂個案調(diào)查表地區(qū)國標(biāo)編碼□□□□□□□□病例編碼□□-□□□□1．一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別⑴男⑵女□ 1.3年齡（歲、月）□□1.4職業(yè)□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育員 ⑹餐飲食品人員⑺公共場所服務(wù)員⑻商務(wù)人員⑼醫(yī)務(wù)人員⑽工人⑾民工⑿農(nóng)民⒀牧民⒁漁（船）民（15）海員及長途駕駛員（16）公務(wù)人員及職員⒄離退人員（18）家政、家務(wù)及待業(yè)（19）不詳（20）其他1.5文化程度□⑴學(xué)齡前兒童⑵文盲⑶小學(xué)⑷初中⑸高中⑹大學(xué)及以上⑺不詳1.6現(xiàn)住址戶口地1.7工作（學(xué)習(xí)）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦）（宅）（手機）2．發(fā)病情況2．1發(fā)病日期（yy/mm/dd） □□□□□□2．2發(fā)病地點2．3首診時間（yy/mm/dd） □□□□□□2．4首診單位2．5診斷醫(yī)院2．6報告時間（yy/mm/dd） □□□□□□2．7是否住院（1）是（2）否□□2．7．1住院時間（yy/mm/dd） □□□□□□2．7．2出院時間（yy/mm/dd） □□□□□□3．臨床表現(xiàn)3.1.腹瀉（1）有（2）無□3.2腹瀉持續(xù)天□□3.3每天最多瀉次□□3.4腹瀉方式（1）噴射狀（2）里急后重（3）通暢（4）失禁（5）絞痛□3.5糞便性狀（1）稀便（2）水樣（3）米泔樣（4）洗肉水樣（5）大塊粘膜□3.6糞便量（1）多（2）少□3.7嘔吐（1）有（2）無□3.8嘔吐持續(xù)天□□3.9每天最多吐次□□3.10嘔吐物性狀（1）食物（2）水樣（3）米泔樣（4）血水樣□□3.11嘔吐量（1）多（2）少□□3.12其他（1）發(fā)熱（2）腹痛□3.13失水情況（1）重度（2）中度（3）輕度□3.14臨床類型（1）重（2）中（3）輕□

4診斷依據(jù)4.1可疑流行病學(xué)史（1）有（2）無□4.2臨床表現(xiàn)典型（1）有（2）無□4.3霍亂弧菌檢驗陽性（1）有（2）無□4.4病原分型：（1）小川型（2）稻葉型（3）彥島型（4）O139群（5）未分型□4.5噬菌體-生物型□□5診斷結(jié)論（1）霍亂臨床確診病人（2）實驗室診斷病例（3）帶菌者□6疫點情況6.1病人發(fā)病前的活動場所6.2活動時間（yy/mm/dd）□□□□□□6.3病人發(fā)病后的活動場所6.4活動時間（yy/mm/dd）□□□□□□6.5病人吐瀉地點6.6病人吐瀉時間（yy/mm/dd）□□□□□□6.7吐瀉物傾倒場所6.8吐瀉物傾倒時間（yy/mm/dd）□□□□□□6.9污染衣、被、席等地點6.10污物清洗時間（yy/mm/dd）□□□□□□6.11疫點個□□6.12疫點范圍戶□□6.13疫點人數(shù)□□6.14終末消毒時間（yy/mm/dd）□□□□□□6.15疫點內(nèi)人群服藥時間（yy/mm/dd）□□□□□□6.16疫點內(nèi)服藥人數(shù)□□□7.傳染源和傳播途徑的追溯7.1病前本地鄉(xiāng)、村、街道同樣疾病的發(fā)生（1）有（2）無□□7.2同樣疾病的發(fā)生時間（yy/mm/dd）□□□□□□7.3病前五天內(nèi)外出（1）有（2）無□□7.4去何地7.5該地有無同樣疾?。?）有（2）無□□7.6有無在該地住宿用膳、帶回水產(chǎn)品、其它食物（1）有（2）無□□7.7若有，帶回食物名稱7.8病前五天內(nèi)有無接觸過同樣病人（1）有（2）無□□7.9接觸時間（yy/mm/dd）□□□□□□7.10接觸地點7.11接觸方式7.12病前五天內(nèi)有無外人來家（1）有（2）無□7.13來自何地7.14該地有無本?。?）有（2）無□7.15有無在家住宿、用膳、帶回水產(chǎn)品、其他食物（1）有（2）無□

8病前五天內(nèi)飲食情況8.1有無飲生水（1）有（2）無□8.2地點8.3水源類型8.4日期（yy/mm/dd）□□□□□□8.5有無吃生冷食品（1）有（2）無□8.6生冷食品名稱8.7生冷食品數(shù)量8.8生冷食品來自何地8.9有無熟食冷吃（1）有（2）無□8.10名稱8.11數(shù)量8.12日期（yy/mm/dd）□□□□□□8.13有無其他可疑食品（1）有（2）無□8.14名稱、來源8.15生、熟飲具是否分開（1）是（2）否□8.16有無暴飲、暴食（1）有（2）無□8.17同餐人數(shù)□□□8.18發(fā)病人數(shù)□□□8.19發(fā)病日期（yy/mm/dd）□□□□□□8.20病前五天內(nèi)有無接觸陽性水源（1）有（2）無□8.21接觸陽性水源方式（1）生吃食品（2）洗碗（3）漱口（4）游泳（5）其它□8.22接觸陽性水源地點，水源類型8.23接觸陽性水源日期（yy/mm/dd）□□□□□□8.24有無在外就餐{V0824}#（1）有，（2）無若有,（1）快餐店{V082401}#（1）有，（2）無快餐店名稱____________________________________________________（2）小吃店（1）有，（2）無小吃店名稱____________________________________________________（3）其他飲食店{V082403}#（1）有，（2）無其他飲食店名稱________________________________________________9病家衛(wèi)生狀況9.1飲水