小兒急性髓系白血病誘導(dǎo)緩解期的護(hù)理個(gè)案小兒急性髓系白血?。ˋcuteMyeloidLeukemia，AML）是兒童造血系統(tǒng)惡性腫瘤，誘導(dǎo)緩解期是治療的關(guān)鍵階段，此階段化療強(qiáng)度大，患兒易出現(xiàn)感染、出血、化療不良反應(yīng)等并發(fā)癥，護(hù)理難度高。本個(gè)案通過對1例3歲AML患兒誘導(dǎo)緩解期的護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)記錄與分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床同類病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評估（一）一般資料患兒，女，3歲6個(gè)月，因“面色蒼白、乏力20天，發(fā)熱伴皮膚瘀斑5天”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無遺傳病家族史，平素體健，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒20天前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，活動(dòng)后乏力、氣促，家長未予重視。10天前面色蒼白加重，伴食欲減退，進(jìn)食量較前減少1/3。5天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-39.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)軀干及四肢皮膚散在針尖大小瘀斑，無鼻出血、牙齦出血，無嘔血、黑便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L，血紅蛋白75g/L，血小板計(jì)數(shù)22×10?/L，外周血涂片可見原始細(xì)胞占32%。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“急性白血?。俊笔杖胙嚎撇》俊＃ㄈ┘韧放c個(gè)人史既往無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史，無傳染病接觸史。按年齡完成計(jì)劃免疫接種，生長發(fā)育與同齡兒童相符。（四）體格檢查入院時(shí)體溫38.8℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓90/60mmHg，體重15kg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染，軀干及四肢可見散在直徑2-3mm瘀斑，壓之不褪色。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，牙齦無腫脹出血。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2-，質(zhì)軟，邊銳，無壓痛；脾肋下1.5-，質(zhì)軟，無壓痛；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例18%，淋巴細(xì)胞比例45%，單核細(xì)胞比例5%，原始細(xì)胞比例32%，血紅蛋白72g/L，紅細(xì)胞壓積21.5%，平均紅細(xì)胞體積85fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度305g/L，血小板計(jì)數(shù)18×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例0.8%。2.骨髓穿刺檢查（2025-03-11）：骨髓增生明顯活躍，粒系增生極度活躍，原始粒細(xì)胞占68%，早幼粒細(xì)胞占8%，中幼粒細(xì)胞及以下階段細(xì)胞占12%；紅系增生受抑，占8%；巨核系增生受抑，全片未見巨核細(xì)胞。細(xì)胞化學(xué)染色：過氧化物酶（POX）染色陽性率85%，特異性酯酶（CE）染色陽性率78%，非特異性酯酶（NSE）染色陰性，糖原（PAS）染色陰性。3.免疫分型（2025-03-12）：CD13（+）、CD33（+）、CD117（+）、MPO（+），CD34（+）、HLA-DR（+），CD3（-）、CD19（-）、CD20（-）、CD56（-），符合急性髓系白血?。ˋML-M2型）免疫表型。4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（2025-03-14）：染色體核型為46，XX，t（8；21）（q22；q22）。5.分子生物學(xué)檢查（2025-03-15）：RUNX1-RUNX1T1融合基因陽性，F(xiàn)LT3-ITD突變陰性，NPM1突變陰性。6.生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，尿酸420μmol/L，電解質(zhì)正常。7.凝血功能檢查（2025-03-10）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.5mg/L，凝血酶時(shí)間16秒。8.胸部X線片（2025-03-10）：雙肺紋理清晰，未見實(shí)變影，心影大小形態(tài)正常。9.腹部B超（2025-03-11）：肝肋下2.0-，脾肋下1.5-，實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊、胰腺、雙腎未見異常。（六）心理社會(huì)評估患兒年齡較小，對住院環(huán)境陌生，入院后表現(xiàn)出哭鬧、抗拒治療，對醫(yī)護(hù)人員有恐懼感。家長文化程度為初中，對白血病疾病知識了解甚少，得知診斷后情緒焦慮、緊張，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，經(jīng)濟(jì)壓力較大，但對患兒治療態(tài)度積極，愿意配合醫(yī)護(hù)工作。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總目標(biāo)患兒順利度過誘導(dǎo)緩解期，化療不良反應(yīng)得到有效控制，無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，營養(yǎng)狀況改善，患兒及家長焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)護(hù)理知識及家庭照護(hù)技能。（二）具體目標(biāo)1.體溫控制：入院后72小時(shí)內(nèi)體溫降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持至誘導(dǎo)緩解期結(jié)束。2.出血預(yù)防與控制：住院期間無新發(fā)出血點(diǎn)，血小板計(jì)數(shù)低于20×10?/L時(shí)無嚴(yán)重出血事件（如顱內(nèi)出血、消化道大出血等）發(fā)生。3.感染預(yù)防：誘導(dǎo)緩解期內(nèi)無明確感染灶（如肺炎、敗血癥、口腔黏膜炎等）發(fā)生，血常規(guī)中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5×10?/L時(shí)仍保持無感染狀態(tài)。4.營養(yǎng)改善：住院2周內(nèi)患兒食欲恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)到同齡兒童推薦量的80%以上，體重穩(wěn)定或增長，血紅蛋白水平較入院時(shí)提高10g/L以上。5.化療不良反應(yīng)護(hù)理：化療藥物所致惡心、嘔吐發(fā)生率控制在Ⅱ級以下，口腔黏膜炎不超過Ⅰ級，無嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等臟器毒性反應(yīng)。6.心理支持：患兒哭鬧、抗拒行為減少，能配合簡單的治療操作；家長焦慮評分較入院時(shí)降低30%以上，能正確應(yīng)對患兒疾病過程中的問題。7.知識掌握：家長出院前能正確復(fù)述白血病誘導(dǎo)緩解期的護(hù)理要點(diǎn)、化療后居家照護(hù)注意事項(xiàng)及并發(fā)癥識別方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）治療方案概述患兒確診為急性髓系白血?。ˋML-M2型），根據(jù)兒童急性髓系白血病診療建議（2021年版），采用DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療。具體方案：柔紅霉素25mg/m2/d，靜脈滴注，d1-3；阿糖胞苷100mg/m2/d，持續(xù)靜脈滴注，d1-7。化療前予止吐、保肝、護(hù)心等預(yù)處理，化療期間密切監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)及凝血功能。（二）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：入院后給予心電監(jiān)護(hù)，每4小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，體溫超過38.5℃時(shí)每1-2小時(shí)測量1次，并記錄于體溫單?；純喝朐簳r(shí)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。┘安悸宸一鞈乙?ml口服，3小時(shí)后體溫降至37.3℃。后續(xù)化療期間，每日監(jiān)測體溫4次，當(dāng)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×10?/L）時(shí)，改為每2小時(shí)監(jiān)測體溫1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱跡象。2.出血觀察：密切觀察患兒皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn)變化，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等癥狀，每日檢查全身皮膚情況并記錄?；煹?天，患兒出現(xiàn)牙齦輕微滲血，立即通知醫(yī)生，予生理鹽水漱口后*局部涂抹凝血酶凍干粉，30分鐘后滲血停止。同時(shí)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，當(dāng)血小板＜20×10?/L時(shí)，囑患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，禁止挖鼻、剔牙，保持大便通暢，預(yù)防顱內(nèi)出血。3.血常規(guī)及生化指標(biāo)監(jiān)測：化療前及化療期間每周復(fù)查血常規(guī)2-3次，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×10?/L或中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×10?/L時(shí)，每日復(fù)查血常規(guī)1次；每周復(fù)查生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)、尿酸）1-2次，化療后第3天、第7天各復(fù)查1次心肌酶譜，監(jiān)測柔紅霉素的心臟毒性?；煹?天，患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至0.8×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.2×10?/L，血紅蛋白65g/L，血小板計(jì)數(shù)10×10?/L，遵醫(yī)囑予輸注紅細(xì)胞懸液100ml及單采血小板1單位，輸注過程順利，無不良反應(yīng)。4.化療不良反應(yīng)觀察：密切觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，有無口腔黏膜炎、脫發(fā)、皮疹等癥狀?；煹?天，患兒出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑予維生素B6100mg靜脈滴注后癥狀緩解；化療第4天，患兒口腔黏膜出現(xiàn)1處0.5-×0.5-潰瘍，予每日2次口腔護(hù)理（生理鹽水+利多ka因凝膠），并指導(dǎo)家長進(jìn)食溫涼、細(xì)軟食物，避免刺激性食物，3天后潰瘍愈合。（三）感染預(yù)防與護(hù)理1.保護(hù)性隔離：患兒化療后進(jìn)入粒細(xì)胞缺乏期（中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×10?/L），轉(zhuǎn)入單人層流病房，執(zhí)行保護(hù)性隔離措施。病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、地面等物體表面2次/天，空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒4小時(shí)/天。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.皮膚護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1次，更換柔軟、寬松的棉質(zhì)衣物，避免皮膚摩擦破損。修剪患兒指甲，避免抓傷皮膚。觀察皮膚有無紅腫、破損、感染跡象，尤其注意腋窩、腹gu溝、肛周等皮膚褶皺處。每日用溫水清洗肛周，排便后及時(shí)清潔，預(yù)防肛周感染。3.口腔護(hù)理：每日早晚及餐后予生理鹽水漱口，化療期間每日2次口腔護(hù)理，使用壓舌板檢查口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)口腔黏膜炎及時(shí)處理。指導(dǎo)患兒多飲水，保持口腔濕潤，避免口腔干燥引起黏膜損傷。4.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患兒深呼吸、有效咳嗽，鼓勵(lì)多飲水，預(yù)防呼吸道感染。粒細(xì)胞缺乏期避免患兒外出，防止交叉感染。若出現(xiàn)咳嗽、咳痰，及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。5.靜脈通路護(hù)理：患兒入院后予留置PICC導(dǎo)管，建立靜脈通路。每日觀察PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液、滲血，觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛、硬結(jié)，每日更換敷貼1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止導(dǎo)管堵塞。化療期間PICC導(dǎo)管通暢，無并發(fā)癥發(fā)生。（四）出血預(yù)防與護(hù)理1.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L時(shí)，囑患兒減少活動(dòng)，避免劇烈跑跳；血小板計(jì)數(shù)＜20×10?/L時(shí)，絕對臥床休息，抬高床頭15-30°，避免突然改變體位，防止體位性低血壓引起顱內(nèi)出血。2.飲食護(hù)理：給予清淡、易消化、富含維生素的食物，避免食用辛辣、刺激性、堅(jiān)硬、帶刺的食物（如魚、蝦、排骨等），防止損傷口腔黏膜及消化道黏膜引起出血。3.用藥護(hù)理：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×10?/L或有出血傾向時(shí)，遵醫(yī)囑輸注單采血小板，輸注前嚴(yán)格三查七對，輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)（如發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等），輸注后觀察出血癥狀是否改善。4.應(yīng)急處理：備好搶救物品（如止血藥、甘露醇、呋塞米等），若患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識改變等顱內(nèi)出血跡象，或出現(xiàn)嘔血、黑便、血尿等嚴(yán)重出血癥狀，立即通知醫(yī)生，配合搶救。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：入院時(shí)采用兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具（STRONGkids）對患兒進(jìn)行營養(yǎng)評估，評分為“中風(fēng)險(xiǎn)”。每日評估患兒進(jìn)食情況、體重變化，記錄24小時(shí)出入量，每周測量體重1次。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒口味及營養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食方案。給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等?；熎陂g患兒出現(xiàn)食欲減退時(shí)，采取少量多餐的方式，給予清淡、易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋等，避免油膩、辛辣食物。鼓勵(lì)患兒多飲水，每日飲水量不少于1500ml/m2，促進(jìn)化療藥物代謝產(chǎn)物排出。3.營養(yǎng)補(bǔ)充：若患兒進(jìn)食量不足，無法滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如小兒氨基酸配方粉）口服或鼻飼?；煹?天，患兒每日進(jìn)食量僅為推薦量的50%，遵醫(yī)囑予小兒氨基酸配方粉50ml/次，每日3次口服，3天后進(jìn)食量逐漸恢復(fù)，增至推薦量的70%，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（六）心理護(hù)理與家庭支持1.患兒心理護(hù)理：采用游戲療法與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過玩玩具、講故事、看動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕其對治療的恐懼感。操作前耐心解釋，動(dòng)作輕柔，避免給患兒造成痛苦。對患兒的進(jìn)步及時(shí)給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其配合治療的信心。2.家長心理護(hù)理：主動(dòng)與家長溝通，向其講解白血病的疾病知識、治療方案、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減輕家長的焦慮情緒。每日向家長反饋患兒的病情變化及治療x，鼓勵(lì)家長表達(dá)內(nèi)心的感受和需求，給予心理支持。介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)家長對治療的信心。3.家庭支持：指導(dǎo)家長參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助患兒進(jìn)食、洗漱、更換衣物等，增強(qiáng)家長的照護(hù)能力。為家長提供舒適的陪護(hù)環(huán)境，鼓勵(lì)家長保持良好的心態(tài)，共同幫助患兒度過治療期。聯(lián)系醫(yī)院社工部，為家庭提供經(jīng)濟(jì)援助信息，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。（七）健康教育1.疾病知識教育：向家長講解急性髓系白血病的病因、臨床表現(xiàn)、治療過程及預(yù)后，讓家長對疾病有全面的認(rèn)識。2.化療護(hù)理知識教育：告知家長化療藥物的作用、不良反應(yīng)及護(hù)理措施，如惡心、嘔吐的應(yīng)對方法，口腔黏膜炎的預(yù)防與護(hù)理，出血、感染的觀察要點(diǎn)等。3.居家照護(hù)知識教育：指導(dǎo)家長出院后注意患兒的休息與活動(dòng)，合理安排飲食，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。告知家長定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)的重要性，以及出現(xiàn)發(fā)熱、出血、嘔吐等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。4.PICC導(dǎo)管居家護(hù)理教育：指導(dǎo)家長出院后正確護(hù)理PICC導(dǎo)管，包括每日觀察穿刺點(diǎn)情況，每周更換敷貼和肝素帽，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、脫出，洗澡時(shí)采用防水保護(hù)等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在患兒治療過程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科人員密切協(xié)作，針對患兒的病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，確保護(hù)理措施的科學(xué)性和有效性。例如，當(dāng)患兒出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)請營養(yǎng)師會(huì)診，制定個(gè)性化營養(yǎng)方案，促進(jìn)患兒營養(yǎng)狀況改善。2.精細(xì)化病情觀察：通過密切監(jiān)測患兒的生命體征、血常規(guī)、生化指標(biāo)及化療不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的干預(yù)措施，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如化療第5天患兒出現(xiàn)牙齦滲血，及時(shí)給予*局部止血處理，防止出血加重；粒細(xì)胞缺乏期嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，患兒未發(fā)生感染。3.個(gè)性化心理護(hù)理：根據(jù)患兒的年齡特點(diǎn)采用游戲療法，減輕其對治療的恐懼感；針對家長的焦慮情緒，給予充分的溝通和心理支持，增強(qiáng)了家長對治療的信心，提高了家庭照護(hù)的積極性。（二）護(hù)理不足1.對化療后罕見不良反應(yīng)的預(yù)見性不足：在患兒化療期間，主要關(guān)注了常見的惡心、嘔吐、感染、出血等不良反應(yīng)，對一些罕見的不良反應(yīng)（如柔紅霉素所致的急性左心功能不全）缺乏足夠的預(yù)見性，未制定針對性的觀察和護(hù)理預(yù)案。2.家庭護(hù)理指導(dǎo)的深度不夠：雖然對家長進(jìn)行了健康教育，但在家庭照護(hù)的細(xì)節(jié)方面指導(dǎo)不夠深入，如患兒出院后如何進(jìn)行有效的口腔護(hù)理、如何應(yīng)對突發(fā)的輕微出血等，家長的掌握程度有待進(jìn)一步提高。3.患兒疼