小兒髓母細胞瘤后顱窩綜合征的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒李某某，男，4歲，因“間斷頭痛伴嘔吐1月余，行走不穩(wěn)1周”于2025年3月10日收入我院神經(jīng)外科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童基本一致，無傳染病史、手術外傷史及藥物過敏史。父母均健康，非近親結婚，家族中無神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）現(xiàn)病史患兒1月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以枕部為主，呈陣發(fā)性脹痛，程度中等，無明顯規(guī)律，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，每日1-2次，無咖啡樣物及膽汁樣物。家長未予重視，自行給予“益生菌”口服后癥狀無緩解。1周前患兒出現(xiàn)行走不穩(wěn)，表現(xiàn)為步態(tài)蹣跚，易向左側傾倒，需家長攙扶才能行走，同時伴視物模糊，偶有復視。為求進一步診治，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示“后顱窩占位性病變，伴第四腦室受壓，梗阻性腦積水”，遂轉診至我院。入院時患兒神志清楚，精神萎靡，頭痛較前加重，嘔吐每日3-4次，為噴射性，進食量明顯減少，夜間睡眠差，大小便正常。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重15kg，身高105-。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，枕部無壓痛。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。眼球運動：左眼外展受限，其余方向運動正常，無眼震。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級。閉目難立征陽性，指鼻試驗欠準確，輪替動作不協(xié)調。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例36%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，血糖5.2mmol/L，血鈉1xmmol/L，血鉀4.1mmol/L，血氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。腫瘤標志物：甲胎蛋白2.1ng/mL，癌胚抗原1.0ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶15ng/mL（輕度升高）。2.影像學檢查：頭顱MRI（2025年3月9日）：后顱窩中線區(qū)可見一大小約3.5-×3.0-×2.8-的占位性病變，T1WI呈低信號，T2WI呈等高信號，增強掃描明顯強化，邊界尚清，第四腦室受壓變形，呈裂隙狀，幕上腦室系統(tǒng)明顯擴張，側腦室旁可見片狀稍長T2信號，考慮間質水腫。腦干受壓輕度移位，小腦扁桃體未見明顯下疝。脊柱MRI（2025年3月10日）：頸胸腰段脊髓未見明顯異常信號，蛛網(wǎng)膜下腔無明顯狹窄。3.神經(jīng)電生理檢查：腦干聽覺誘發(fā)電位：雙側Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期均延長，左側更為明顯，提示腦干功能受損。視覺誘發(fā)電位：雙側P100潛伏期延長，振幅降低，提示視覺通路受損。（五）診斷與病情分析結合患兒病史、體格檢查及輔助檢查，初步診斷為：1.后顱窩占位性病變（髓母細胞瘤可能性大）；2.梗阻性腦積水；3.后顱窩綜合征（表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、眼球運動障礙、共濟失調）。病情分析：患兒后顱窩腫瘤壓迫第四腦室導致梗阻性腦積水，引起顱內壓增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀；腫瘤壓迫小腦及腦干，導致小腦共濟失調（行走不穩(wěn)、閉目難立征陽性、指鼻試驗不準確）及腦干受損表現(xiàn)（眼球外展受限、腦干聽覺誘發(fā)電位異常），符合后顱窩綜合征的臨床表現(xiàn)。目前患兒顱內壓增高癥狀明顯，需盡快行手術治療切除腫瘤，解除腦室梗阻，緩解癥狀。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.顱內壓增高與后顱窩腫瘤壓迫第四腦室導致梗阻性腦積水有關。2.軀體活動障礙與小腦共濟失調、肢體肌力下降有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與噴射性嘔吐、進食量減少有關。4.焦慮（家屬）與患兒病情危重、對手術及預后擔憂有關。5.有受傷的風險與行走不穩(wěn)、共濟失調有關。6.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、活動減少有關。7.潛在并發(fā)癥：顱內出血、感染、應激性潰瘍、電解質紊亂等。（二）護理目標1.術前患兒顱內壓增高癥狀得到有效控制，頭痛、嘔吐次數(shù)減少，精神狀態(tài)改善。2.術前患兒未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，軀體活動能力得到一定維持。3.術前患兒營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，水電解質平衡。4.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。5.術后患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。6.術后患兒顱內壓維持在正常范圍，意識、瞳孔、神經(jīng)功能逐漸恢復。7.術后患兒軀體活動能力逐漸恢復，能夠獨立行走。8.術后患兒皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理計劃要點1.術前護理：重點監(jiān)測顱內壓變化，實施降顱壓護理；加強安全防護，預防意外傷害；給予營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)失調；做好家屬心理護理，緩解焦慮情緒；完善術前準備，確保手術順利進行。2.術后護理：嚴密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)功能變化；加強體位護理，促進引流；做好傷口及引流管護理，預防感染；給予營養(yǎng)支持，促進恢復；實施康復護理，促進肢體功能恢復；密切觀察并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)并處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.顱內壓增高的護理：①病情監(jiān)測：每1-2小時監(jiān)測患兒意識、瞳孔、生命體征變化，觀察頭痛、嘔吐的性質、頻率及程度。使用兒童專用顱內壓監(jiān)測儀（無創(chuàng)）監(jiān)測顱內壓，正常兒童顱內壓為30-70mmH?O，患兒入院時顱內壓監(jiān)測值為120mmH?O，屬于中度增高。當患兒出現(xiàn)意識模糊、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等顱內壓危象表現(xiàn)時，立即報告醫(yī)生。②體位護理：抬高床頭15-30°，頭偏向一側，有利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。避免患兒頸部過屈、過伸或頭部劇烈轉動，防止顱內壓進一步升高。③飲食與液體管理：嚴格控制液體入量，每日液體入量按50-60ml/kg計算，勻速輸入，避免短時間內大量輸液。給予清淡、易消化的流質或半流質飲食，如米湯、菜粥等，少量多餐。若患兒嘔吐頻繁，暫時禁食，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，減輕胃腸道負擔。④用藥護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇0.5-1g/kg，每6-8小時快速靜脈滴注，滴注時間控制在20-30分鐘內，注意觀察患兒有無脫水、電解質紊亂等不良反應。同時給予呋塞米1mg/kg，每日2次靜脈注射，增強降顱壓效果。用藥后30分鐘復查顱內壓，患兒顱內壓可降至80-90mmH?O，頭痛、嘔吐癥狀有所緩解。⑤對癥護理：當患兒頭痛劇烈時，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥鈉5mg/kg肌肉注射），避免患兒哭鬧加重顱內壓增高。保持病室安靜、光線柔和，減少探視人員，避免不良刺激。2.軀體活動障礙與安全防護：①活動指導：告知家屬患兒行走不穩(wěn)，需專人陪護，避免患兒單獨活動。協(xié)助患兒進行床上活動，如翻身、肢體伸展等，防止肢體肌肉萎縮。②環(huán)境安全：保持病室地面干燥、整潔，無障礙物。床欄拉起并固定，床旁放置軟枕，防止患兒墜床。將患兒常用物品（如玩具、水杯）放在伸手可及的地方，避免患兒彎腰或踮腳取物時摔倒。③跌倒風險評估：采用兒童跌倒風險評估x對患兒進行評估，評分為8分（高危），在床頭懸掛“防跌倒”標識，加強巡視，每30分鐘巡視一次。3.營養(yǎng)支持護理：①營養(yǎng)評估：采用兒童營養(yǎng)風險及發(fā)育不良篩查工具（STRONGkids）對患兒進行評估，評分為“高風險”。監(jiān)測患兒體重、身高及上臂圍，入院時體重15kg，上臂圍16-。②飲食護理：根據(jù)患兒嘔吐情況調整飲食，嘔吐緩解期給予少量多餐，每次進食量約50-100ml，每日5-6次。食物選擇高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉泥、牛奶等。若患兒進食困難，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如小兒氨基酸配方粉）鼻飼喂養(yǎng)，初始劑量為20ml/h，逐漸增加至50ml/h，根據(jù)患兒耐受情況調整。③營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患兒電解質、血糖變化，每周測量體重1-2次。入院第3天，患兒電解質檢查示血鈉135mmol/L，血鉀3.9mmol/L，血糖4.8mmol/L，營養(yǎng)狀況較前穩(wěn)定。4.家屬心理護理：①溝通交流：主動與家屬溝通，詳細介紹患兒的病情、治療方案及預后，解答家屬的疑問，消除家屬的顧慮。每日向家屬反饋患兒的病情變化及護理措施，讓家屬了解治療x。②心理支持：鼓勵家屬表達內心的感受，給予情感支持，告知家屬保持良好的心態(tài)對患兒的治療和恢復至關重要。介紹成功治療的案例，增強家屬的信心。③健康指導：向家屬講解術前準備的內容及注意事項，如禁食禁水時間、皮膚準備、藥物過敏試驗等，指導家屬配合完成術前準備工作。5.術前準備：①完善檢查：協(xié)助患兒完成血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等術前檢查，確保檢查結果準確無誤。②皮膚準備：術前1天為患兒剃頭，范圍為全頭，清潔頭皮，防止術后感染。③胃腸道準備：術前8小時禁食，4小時禁水，遵醫(yī)囑給予開塞露5ml通便，排空腸道。④藥物準備：術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉5mg/kg肌肉注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.02mg/kg肌肉注射減少呼吸道分泌物。（二）術后護理干預患兒于2025年3月15日在全麻下行“后顱窩腫瘤切除術+去骨瓣減壓術+側腦室腹腔分流術”，手術歷時4小時，術中出血約150ml，輸注紅細胞懸液50ml，血漿50ml。術后返回神經(jīng)外科ICU，帶入氣管插管、腦室引流管、創(chuàng)腔引流管、導尿管各一根。1.生命體征與意識瞳孔監(jiān)測：①監(jiān)測設備：給予患兒心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，每15-30分鐘記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次。術后6小時內患兒體溫波動在37.5-38.0℃，脈搏85-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓90-100/55-65mmHg，血氧飽和度98%-100%。②意識瞳孔監(jiān)測：每30分鐘觀察患兒意識狀態(tài)（采用Glasgow昏迷評分，術后1小時GCS評分為10分，表現(xiàn)為睜眼反應3分，語言反應3分，運動反應4分），瞳孔大小、形態(tài)及對光反射。術后2小時患兒雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。術后6小時GCS評分升至12分，意識逐漸清醒。2.體位與引流管護理：①體位護理：術后6小時內去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后抬高床頭15-30°，有利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。避免患兒頭部劇烈轉動，防止引流管脫出。②腦室引流管護理：妥善固定引流管，引流袋高度距側腦室水平10-15-，保持引流管通暢，避免打折、受壓。觀察引流液的顏色、性質及量，術后24小時內引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；術后2-3天引流液逐漸轉為淡紅色，量約50-60ml/天；術后4天引流液轉為淡黃色清亮液體，量約30ml/天。每日更換引流袋，嚴格無菌操作，防止感染。術后5天，遵醫(yī)囑夾閉引流管24小時，患兒無顱內壓增高表現(xiàn)，予以拔除腦室引流管。③創(chuàng)腔引流管護理：創(chuàng)腔引流管固定于床頭，引流袋高度與創(chuàng)腔平齊，觀察引流液情況，術后24小時內引流液為血性，量約60ml，術后3天引流液量減少至10ml/天，遵醫(yī)囑拔除創(chuàng)腔引流管。④導尿管護理：保持導尿管通暢，觀察尿液顏色、性質及量，術后24小時尿量約800ml，尿液清亮。每日給予尿道口護理2次，用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及會陰部。術后3天患兒意識清醒，能配合自主排尿，遵醫(yī)囑拔除導尿管，拔除后患兒排尿正常。3.傷口護理：觀察手術傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。術后24小時傷口敷料有少量血性滲液，及時更換敷料。術后3天傷口無紅腫、滲液，愈合良好。遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢曲松鈉0.5g，每日1次靜脈滴注）預防感染，共使用5天。4.營養(yǎng)支持護理：①術后早期營養(yǎng)：術后6小時患兒意識清醒，無嘔吐、腹脹等不適，開始給予少量溫開水，每次5-10ml，每2小時一次。術后12小時給予流質飲食，如米湯、稀藕粉等，每次20-30ml，逐漸增加。術后24小時患兒進食量可達到每次50ml，每日6-7次。②腸內營養(yǎng)支持：若患兒進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑鼻飼喂養(yǎng)，初始劑量為20ml/h，逐漸增加至60ml/h。監(jiān)測患兒胃腸道反應，如有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，患兒耐受良好，無明顯胃腸道不適。③營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患兒體重、上臂圍，監(jiān)測電解質、血糖變化。術后1周患兒體重15.2kg，較術前略有增加；電解質、血糖均在正常范圍。5.康復護理：①肢體功能鍛煉：術后第1天開始協(xié)助患兒進行被動肢體活動，如四肢關節(jié)的屈伸、旋轉等，每個動作重復10-15次，每日2-3次。術后第3天患兒意識清醒，能配合主動肢體活動，指導患兒進行握拳、伸指、抬腿等動作，逐漸增加活動量。②平衡功能訓練：術后1周患兒病情穩(wěn)定，開始進行平衡功能訓練，先讓患兒在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立、行走。初始訓練時需家屬或護士陪同，給予扶持，防止跌倒。術后2周患兒能獨立站立，行走時步態(tài)較穩(wěn)，閉目難立征轉為陰性。③語言與認知功能訓練：由于患兒術后無明顯語言障礙，主要進行認知功能訓練，通過玩玩具、看圖片等方式，促進患兒認知功能恢復。6.并發(fā)癥的觀察與護理：①顱內出血：術后密切觀察患兒意識、瞳孔、生命體征變化，有無劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀。術后6小時復查頭顱CT，提示術區(qū)少量出血，無明顯占位效應，遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.1g，每日1次靜脈滴注），密切觀察出血情況。術后24小時再次復查頭顱CT，術區(qū)出血無增加，逐漸吸收。②感染：監(jiān)測患兒體溫變化，術后3天患兒體溫恢復正常，無發(fā)熱。觀察傷口有無紅腫、滲液，腦脊液常規(guī)及生化檢查結果正常，未發(fā)生顱內感染及傷口感染。③應激性潰瘍：觀察患兒嘔吐物及大便顏色，有無嘔血、黑便等癥狀。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑0.5mg/kg，每日1次靜脈注射，預防應激性潰瘍。術后患兒無嘔吐物帶血及黑便，未發(fā)生應激性潰瘍。④電解質紊亂：術后每日監(jiān)測患兒電解質變化，患兒術后第2天血鈉133mmol/L，略低于正常，遵醫(yī)囑給予口服補液鹽補充，術后第3天血鈉恢復至136mmol/L。（三）出院前護理與健康指導患兒術后2周病情穩(wěn)定，意識清楚，精神狀態(tài)良好，頭痛、嘔吐癥狀消失，能獨立行走，步態(tài)平穩(wěn)，傷口愈合良好，復查頭顱MRI提示腫瘤切除徹底，腦室系統(tǒng)擴張較前明顯減輕，遂辦理出院。出院前給予家屬詳細的健康指導：①休息與活動：保證患兒充足的休息，避免劇烈運動，逐漸增加活動量。術后1個月內避免去人群密集的地方，防止感染。②飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，少量多餐，避免辛辣刺激性食物。③傷口護理：出院后保持傷口清潔干燥，避免抓撓傷口，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，及時就醫(yī)。④用藥指導：遵醫(yī)囑按時服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺片0.5mg，每日3次口服），促進神經(jīng)功能恢復，不可自行停藥或增減劑量。⑤復查指導：出院后1個月、3個月、6個月復查頭顱MRI及神經(jīng)功能評估，了解腫瘤有無復發(fā)及神經(jīng)功能恢復情況。⑥異常情況處理：若患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、行走不穩(wěn)、意識異常等情況，立即就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.術前顱內壓控制有效：通過嚴密監(jiān)測顱內壓變化，實施抬高床頭、控制液體入量、合理使用降顱壓藥物等護理措施，患兒術前顱內壓維持在相對穩(wěn)定的范圍，未發(fā)生顱內壓危象，為手術順利進行奠定了基礎。2.安全防護到位：術前充分評估患兒跌倒風險，采取床欄保護、地面防滑、專人陪護等安全防護措施，患兒術前未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。3.術后并發(fā)癥預防及時：術后密切觀察患兒病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理術區(qū)少量出血、電解質紊亂等問題，通過嚴格無菌操作、合理使用抗生素等措施，有效預防了顱內感染、傷口感染、應激性潰瘍等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。4.康復護理早期介入：術后早期開始肢體功能鍛煉和平衡功能訓練，促進了患兒肢體功能的恢復，縮短了患兒的康復時間，術后2周患兒便能獨立行走。5.家屬溝通與心理護理有效：通過與家屬的充分溝通，及時反饋患兒病情變化，給予心理支持和健康指導，緩解了家屬的焦慮情緒，家屬能夠積極配合治療與護理。（二）護理不足之處1.術前營養(yǎng)支持不夠理想：雖然采取了少量多餐、鼻飼喂養(yǎng)等營養(yǎng)支持措施，但由于患兒嘔吐頻繁，術前營養(yǎng)狀況改善不夠明顯，術后早期進食量恢復較慢。2.術后疼痛管理有待加強：術后患兒因傷口疼痛出現(xiàn)哭鬧、煩躁等情況，雖然給予了對癥處理，但疼痛評估不夠及時、全面，疼痛干預措施的效果評估缺乏客觀指標。3.康復護理方案不夠個性化：術后康復護理措施主要針對肢體功能和平衡功能恢復，缺乏對患兒認知、語言等方面的個性化康復訓練方案，康復訓練的趣味性不足，患兒配合度有待提高