小兒維生素D缺乏性佝僂病的護理個案一、案例背景與評估（一）患兒基本資料患兒男性，11個月齡，因“煩躁哭鬧2月余，發(fā)現(xiàn)方顱、肋骨串珠1周”于2025年8月15日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生身長50-。母親孕期未規(guī)律補充維生素D，僅孕晚期偶服鈣片（具體劑量不詳）。患兒出生后純母乳喂養(yǎng)至6個月，未添加輔食，7個月起添加米糊、蛋黃，每日約50g米糊+1/4個蛋黃，未添加肉泥、肝泥等輔食。出生后未規(guī)律補充維生素D制劑，僅在出生后1-2個月服用過1瓶維生素AD滴劑（具體劑量不詳），此后未再補充?；純簯敉饣顒虞^少，每日約10-15分鐘，且多在樹蔭下活動。父母非近親結婚，否認家族遺傳病史，無佝僂病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴近2個月來患兒出現(xiàn)煩躁不安，夜間哭鬧明顯，每晚哭鬧3-4次，每次持續(xù)10-20分鐘，不易安撫，出汗較多，尤其在入睡后頭部出汗明顯，枕部頭發(fā)稀疏，形成“枕禿”。1周前家長無意中發(fā)現(xiàn)患兒頭顱呈方形，前囟門較大，觸摸胸部時可觸及肋骨前端有串珠樣突起，遂來我院兒科門診就診。門診查血清25-(OH)D312.3nmol/L，血清鈣2.05mmol/L，血清磷1.32mmol/L，堿性磷酸酶350U/L，胸部X線片示：肋骨串珠樣改變，骨骺端臨時鈣化帶模糊、消失，呈毛刷樣、杯口狀改變，診斷為“維生素D缺乏性佝僂?。ɑ顒悠冢?，為進一步治療及護理收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，大小便正常，體重增長較前緩慢，近1個月體重增長0.2kg。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患兒平素體健，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等病史，無外傷、手術史，無食物、藥物過敏史，按國家免疫規(guī)劃程序完成預防接種。個人史：出生史如上所述，母乳喂養(yǎng)至6個月，輔食添加延遲且種類單一，未規(guī)律補充維生素D，戶外活動不足。3個月會抬頭，6個月會坐，8個月會爬，目前11個月能扶站片刻，但不能獨站，發(fā)育較同齡兒稍遲緩。家族史：父母身體健康，無遺傳性疾病史，無佝僂病、骨質(zhì)疏松等骨骼疾病史。（四）體格檢查T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，體重8.5kg（低于同齡兒平均體重10%），身長72-（低于同齡兒平均身長5%），頭圍46-，前囟門2.0-×2.0-，張力不高。一般情況：神志清楚，精神尚可，煩躁易哭鬧，營養(yǎng)中等，發(fā)育稍遲緩，自動體位。皮膚黏膜：皮膚無黃染、皮疹，彈性可，枕部可見3-×4-大小枕禿區(qū)，毛發(fā)稀疏。頭顱：頭顱呈方形，前額及頂骨雙側對稱性隆起，形成“方顱”，前囟2.0-×2.0-，后囟已閉，顱骨軟化試驗陽性（用手指輕壓枕骨或頂骨后部可感覺顱骨內(nèi)陷，放松后彈回）。眼部：眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：鼻腔通暢，無分泌物，鼻翼無扇動?？谇唬嚎谇火つす饣?，無潰瘍，乳牙萌出4顆（下中切牙2顆，上中切牙2顆），牙齦無紅腫，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，前后徑略增大，呈“雞胸”樣改變，肋骨與肋軟骨交界處可觸及多個圓形隆起，以第4-7肋骨明顯，呈“肋骨串珠”樣，胸骨劍突部向內(nèi)凹陷，形成“郝氏溝”。呼吸平穩(wěn)，雙側呼吸動度對稱，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動范圍直徑約1.5-，心音有力，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無腹脹、腹痛，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。四肢：四肢無畸形，手腕、足踝部可觸及圓形隆起，呈“手鐲”“腳鐲”樣改變，雙下肢無“O”形腿或“X”形腿畸形，肌張力正常，肌力V級，關節(jié)活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血清25-(OH)D312.3nmol/L（正常參考值：嬰幼兒30-100nmol/L），血清鈣2.05mmol/L（正常參考值：2.25-2.75mmol/L），血清磷1.32mmol/L（正常參考值：1.3-1.9mmol/L），堿性磷酸酶350U/L（正常參考值：嬰幼兒40-150U/L），血肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，肝功能正常。2.影像學檢查：胸部X線片（2025年8月15日）：胸廓前后徑增大，肋骨走行自然，肋骨前端可見串珠樣突起，骨骺端臨時鈣化帶模糊、消失，呈毛刷樣、杯口狀改變，骨密度降低，骨小梁稀疏。腕部X線片：橈骨、尺骨遠端骨骺端臨時鈣化帶模糊，呈杯口狀凹陷，骨骺軟骨增寬，骨密度降低。3.其他檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N0.55，L0.40，Hb115g/L，PLT220×10?/L；大便常規(guī)、尿常規(guī)均正常。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與維生素D缺乏導致鈣磷代謝紊亂有關。2.生長發(fā)育遲緩與維生素D缺乏影響骨骼發(fā)育及全身生長有關。3.有感染的危險與機體抵抗力下降、營養(yǎng)不足有關。4.焦慮與家長對患兒病情認識不足、擔心預后有關。5.知識缺乏：家長缺乏小兒維生素D缺乏性佝僂病的預防、護理及喂養(yǎng)知識。（二）護理目標1.患兒血清25-(OH)D3、血鈣、血磷水平逐漸恢復正常，堿性磷酸酶水平下降，營養(yǎng)狀況改善。2.患兒煩躁哭鬧、出汗等癥狀減輕或消失，骨骼畸形得到控制，生長發(fā)育速度逐漸接近同齡正常兒童。3.患兒住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等指標正常。4.家長焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。5.家長掌握小兒維生素D缺乏性佝僂病的預防、護理及科學喂養(yǎng)知識。（三）護理措施計劃1.營養(yǎng)支持護理：遵醫(yī)囑給予維生素D制劑補充，指導家長合理喂養(yǎng)，調(diào)整輔食結構，保證鈣磷的攝入。2.病情觀察護理：密切觀察患兒精神狀態(tài)、煩躁哭鬧情況、出汗量，監(jiān)測體溫、體重、身長、頭圍等生長發(fā)育指標，定期復查血清維生素D、鈣磷、堿性磷酸酶及影像學檢查，觀察骨骼畸形的變化。3.感染預防護理：保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期通風消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強皮膚護理，避免交叉感染。4.心理護理：與家長進行有效溝通，講解疾病的相關知識、治療方案及預后，緩解家長的焦慮情緒。5.健康教育：向家長傳授小兒維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)、預防措施、護理方法及科學喂養(yǎng)知識，指導家長正確補充維生素D和進行戶外活動。三、護理過程與干預措施（一）營養(yǎng)支持護理1.維生素D制劑應用護理：遵醫(yī)囑給予患兒維生素D3注射液30萬IU肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。注射前向家長解釋用藥目的、方法及可能的不良反應，取得家長同意。注射時嚴格執(zhí)行無菌操作，選擇臀大肌外側注射，避免反復在同一部位注射，防止*局部組織損傷。注射后觀察患兒有無皮疹、腹瀉、嘔吐等不良反應，本例患兒注射后未出現(xiàn)明顯不良反應。同時，遵醫(yī)囑給予口服鈣劑（葡萄糖酸鈣口服液），每次5ml，每日3次，于兩餐之間服用，以促進鈣的吸收。告知家長鈣劑不宜與牛奶、奶量同時服用，以免影響吸收。2.飲食護理：評估患兒的喂養(yǎng)情況，與家長共同制定合理的飲食計劃。指導家長繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，保證每日奶量攝入（800-1000ml），因為母乳中含有一定量的維生素D和鈣，且易于吸收。6個月以上嬰兒應及時添加輔食，患兒目前11個月，應逐漸增加輔食種類和數(shù)量，添加富含維生素D、鈣、磷的食物，如蛋黃、瘦肉末、肝泥、魚泥、豆制品、新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）和水果（如橙子、蘋果）等。每日輔食安排：早餐：母乳200ml+蛋黃1個（約20g）；上午加餐：肝泥5g+米糊30g；午餐：母乳200ml+瘦肉末10g+爛面條50g；下午加餐：魚泥10g+水果泥（蘋果泥）20g；晚餐：母乳200ml+豆腐泥10g+米粥50g；睡前：母乳200ml。指導家長制作輔食時要注意食物的質(zhì)地，從細到粗，從稀到稠，循序漸進，避免引起患兒消化不良。同時，告知家長避免給患兒食用過多高糖、高脂食物，以免影響食欲和營養(yǎng)吸收。（二）病情觀察護理1.癥狀觀察：每日觀察患兒煩躁哭鬧的次數(shù)、持續(xù)時間，出汗量的變化，記錄患兒睡眠情況。入院第1-3天，患兒仍有夜間哭鬧，每晚2-3次，每次10-15分鐘，出汗較多；入院第4-7天，哭鬧次數(shù)減少至每晚1次，持續(xù)時間縮短至5-10分鐘，出汗量明顯減少；入院第2周，患兒夜間哭鬧基本消失，睡眠安穩(wěn)，出汗恢復正常。2.生長發(fā)育指標監(jiān)測：每周測量患兒體重、身長、頭圍各1次，并記錄于生長發(fā)育曲線中。入院時體重8.5kg，身長72-，頭圍46-；入院1周后體重8.7kg，身長72.5-，頭圍46.2-；入院2周后體重8.9kg，身長73-，頭圍46.3-。患兒體重、身長增長速度較入院前明顯加快，逐漸接近同齡兒平均水平。3.實驗室及影像學檢查復查：入院1周后復查血清25-(OH)D325.6nmol/L，血清鈣2.18mmol/L，血清磷1.45mmol/L，堿性磷酸酶300U/L；入院2周后復查血清25-(OH)D335.2nmol/L，血清鈣2.30mmol/L，血清磷1.58mmol/L，堿性磷酸酶250U/L。各項指標均較入院時明顯改善，逐漸恢復正常。入院2周后復查腕部X線片：橈骨、尺骨遠端骨骺端臨時鈣化帶逐漸清晰，杯口狀凹陷減輕，骨骺軟骨增寬不明顯，骨密度較前有所增加。4.骨骼畸形觀察：每日觀察患兒方顱、肋骨串珠、雞胸、郝氏溝等骨骼畸形的變化。入院2周后，患兒方顱癥狀有所改善，顱骨軟化試驗轉為陰性；肋骨串珠仍存在，但隆起程度較前減輕；雞胸、郝氏溝變化不明顯，告知家長骨骼畸形的恢復需要較長時間，出院后仍需堅持治療和護理。（三）感染預防護理1.病室環(huán)境管理：保持病室整潔、安靜，空氣新鮮，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度55-65%。每周對病室進行1次徹底的清潔消毒，包括地面、墻壁、床單位、床頭柜等，使用含氯消毒劑擦拭。限制探視人員，每次探視人數(shù)不超過2人，探視時間不超過30分鐘，避免交叉感染。2.皮膚護理：患兒出汗較多，應及時更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。每日為患兒洗澡1次，水溫38-40℃，洗澡時間不宜過長，約10-15分鐘，洗澡后用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。3.口腔護理：每日為患兒清潔口腔2次，用生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜和牙齦，避免口腔感染。觀察口腔黏膜有無潰瘍、鵝口瘡等異常情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.體溫監(jiān)測：每日測量患兒體溫3次，分別于早晨、中午、晚上各測量1次，體溫超過37.5℃時增加測量次數(shù)。密切觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀，本例患兒住院期間體溫一直維持在36.5-37.2℃，無感染癥狀發(fā)生。（四）心理護理1.溝通交流：主動與家長溝通，了解家長的焦慮情緒來源，耐心傾聽家長的疑問和擔憂，給予及時的解答和安慰。向家長講解維生素D缺乏性佝僂病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，告知家長只要及時治療和護理，患兒的病情可以得到有效控制，骨骼畸形可以逐漸改善，減輕家長的心理負擔。2.鼓勵參與：鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂養(yǎng)、洗澡、更換衣物等，讓家長感受到自己在患兒治療中的重要性，增強家長的信心和責任感。同時，及時向家長反饋患兒的病情變化和治療效果，讓家長看到治療的希望。3.心理支持：為家長提供心理支持，告知家長保持良好的心態(tài)對患兒的康復也很重要?？梢韵蚣议L介紹其他康復良好的患兒案例，讓家長互相交流經(jīng)驗，緩解焦慮情緒。經(jīng)過護理，家長的焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護理。（五）健康教育1.疾病知識宣教：向家長發(fā)放維生素D缺乏性佝僂病的健康教育手冊，采用通俗易懂的語言講解疾病的相關知識，包括病因（如維生素D攝入不足、日照不足、生長過快等）、臨床表現(xiàn)（如煩躁哭鬧、枕禿、骨骼畸形等）、診斷方法及治療原則。告知家長維生素D缺乏性佝僂病是可防可治的疾病，關鍵在于早期預防和及時治療。2.維生素D補充指導：指導家長出院后繼續(xù)為患兒補充維生素D制劑，每日口服維生素D400IU，至少服用至2歲，2歲后可根據(jù)日照情況和飲食情況適當調(diào)整劑量。告知家長維生素D的補充劑量要準確，不可過量，以免引起維生素D中毒。同時，指導家長正確儲存維生素D制劑，避免陽光直射和高溫。3.戶外活動指導：告知家長戶外活動是獲取維生素D的重要途徑，指導家長每日帶患兒進行戶外活動，時間從15-30分鐘開始，逐漸增加至1-2小時，戶外活動時應選擇陽光充足的時間段（如上午9-10點、下午4-5點），避免強光直射，可暴露患兒的面部、手臂、腿部等皮膚，但要注意保暖，避免受涼。夏季戶外活動時要注意防曬，避免中暑；冬季戶外活動時要選擇避風、向陽的地方。4.科學喂養(yǎng)指導：指導家長堅持母乳喂養(yǎng)至2歲，母乳不足時及時添加配方奶。按時添加輔食，遵循由少到多、由稀到稠、由細到粗、由一種到多種的原則。1歲以內(nèi)嬰兒每日奶量應保證800ml以上，1-2歲每日奶量500ml以上。添加輔食時，注意補充富含維生素D、鈣、磷的食物，如蛋黃、瘦肉、肝泥、魚泥、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免給患兒食用過多零食和含糖飲料，以免影響食欲和營養(yǎng)吸收。5.生長發(fā)育監(jiān)測指導：指導家長定期帶患兒到兒童保健科進行生長發(fā)育監(jiān)測，測量體重、身長、頭圍等指標，繪制生長發(fā)育曲線，及時發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育異常情況。告知家長患兒骨骼畸形的恢復需要較長時間，出院后要繼續(xù)觀察骨骼畸形的變化，定期復查X線片和血清維生素D、鈣磷等指標，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。6.家庭護理指導：指導家長做好患兒的家庭護理，保持患兒皮膚清潔干燥，及時更換衣物和床單。注意患兒的安全，避免患兒摔倒或碰撞，防止骨骼損傷。鼓勵患兒進行適當?shù)膽敉饣顒雍凸δ苠憻?，如爬行、站立、行走等，促進骨骼發(fā)育和肌肉力量的增強。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本例患兒經(jīng)過2周的住院治療和護理，取得了較好的護理效果。患兒血清25-(OH)D3從入院時的12.3nmol/L升至35.2nmol/L，血清鈣從2.05mmol/L升至2.30mmol/L，血清磷從1.32mmol/L升至1.58mmol/L，堿性磷酸酶從350U/L降至250U/L，各項生化指標均接近正常范圍?；純簾┰昕摁[、出汗等癥狀基本消失，睡眠安穩(wěn)，體重從8.5kg增至8.9kg，身長從72-增至73-，生長發(fā)育速度明顯加快。住院期間無感染發(fā)生，家長焦慮情緒緩解，能夠熟練掌握維生素D補充、戶外活動、科學喂養(yǎng)等知識和技能，積極配合出院后的護理工作。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患兒的具體病情、生長發(fā)育情況和家長的需求，制定了個性化的護理計劃，護理措施針對性強，確保了護理工作的有效性。2.細致的病情觀察：密切觀察患兒的癥狀變化、生長發(fā)育指標和實驗室檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。3.全面的健康教育：采用多種形式向家長進行健康教育，內(nèi)容全面、通俗易懂，不僅讓家長掌握了疾病的相關知識，還提高了家長的護理技能，為患兒出院后的康復奠定了基礎。4.良好的護患溝通：與家長保持良好的溝通交流，及時了解家長的心理狀態(tài)，給予心理支持，建立了和諧的護患關系，提高了家長的配合度。（三）護理過程中存在的問題1.健康教育的深度不夠：雖然向家長傳授了維生素D缺乏性佝僂病的相關知識，但在講解維生素D中毒的臨床表現(xiàn)和應急處理措施方面不夠詳細，家長對維生素D中毒的認識不足。2.對患兒骨骼畸形的護理干預不足：雖然觀察了患兒骨骼畸形的變化，但在指導家長進行針對性的骨骼畸形矯正鍛煉方面不夠具體，如雞胸、郝氏溝的矯正方法，家長未能完全掌握。3.出院隨訪機制不完善：未能為患兒建立完善的出院隨訪計劃，對患兒出院后的病情變化和護理情況缺乏及時的跟蹤和指導。（四）護理改進措施1.加強健康教育深度