ICU毒蛇咬傷中毒個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，男性，56歲，農(nóng)民，于202X年X月X日16:30因“被蝰蛇咬傷右足背2小時，伴右下肢腫脹、呼吸困難1小時”急診入院，入院后經(jīng)急診搶救后轉(zhuǎn)入ICU?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，長期從事農(nóng)田勞作，近期無外出旅居史。（二）受傷經(jīng)過與院前處理患者于當(dāng)日14:30在自家農(nóng)田勞作時，右足背被一條約50cm長、體背有棕褐色斑紋的蛇咬傷，咬傷后患者立即感到右足背劇烈疼痛，隨即自行用布條在右小腿中上1/3處綁扎（綁扎松緊度以能伸入一指為宜），并由家屬用摩托車送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，衛(wèi)生院給予“生理鹽水沖洗傷口、肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素1500IU”處理后，患者逐漸出現(xiàn)右下肢腫脹加重，蔓延至膝關(guān)節(jié)，同時伴頭暈、胸悶、呼吸困難，衛(wèi)生院考慮病情危重，遂聯(lián)系120轉(zhuǎn)入我院。（三）入院時病情評估生命體征：體溫37.8℃，脈搏128次/分，呼吸28次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min狀態(tài)下）。意識與一般狀況：患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，口唇發(fā)紺，自述頭暈、胸悶明顯，右足背疼痛劇烈，呈持續(xù)性脹痛，難以忍受。局部癥狀：右足背可見2個直徑約0.3cm的牙痕，牙痕周圍皮膚呈紫黑色瘀斑，范圍約5cm×4cm，右足背至右膝關(guān)節(jié)以下明顯腫脹，皮膚張力高，觸診皮溫升高，右足背動脈搏動減弱，患者右足趾活動受限，感覺麻木，對痛覺刺激反應(yīng)遲鈍。全身癥狀：患者呼吸急促，胸廓起伏幅度增大，雙肺可聞及散在濕性啰音；心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常；四肢末梢濕冷，甲床發(fā)紺，尿量約15ml/h（入院后留置導(dǎo)尿）。（四）輔助檢查結(jié)果實驗室檢查（入院當(dāng)日17:00）：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.2%（參考值50-70%），紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白112g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)85×10?/L（參考值125-350×10?/L）；凝血功能：凝血酶原時間（PT）21.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）68.3秒（參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）25.8秒（參考值11-16秒），纖維蛋白原（FIB）0.8g/L（參考值2-4g/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）185U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L（參考值13-35U/L），血尿素氮（BUN）9.8mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）135μmol/L（參考值53-106μmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L）；動脈血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.31（參考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），BE-8.5mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），HCO??15.2mmol/L（參考值22-27mmol/L）。影像學(xué)檢查：胸部CT（入院當(dāng)日17:30）：雙肺散在斑片狀滲出影，考慮肺間質(zhì)水腫，無明顯胸腔積液；右下肢血管超聲（入院當(dāng)日18:00）：右下肢深靜脈未見血栓形成，右足背至小腿下段軟組織腫脹，皮下可見液性暗區(qū)。心電圖（入院當(dāng)日16:40）：竇性心動過速，心率126次/分，無ST-T段異常改變。（五）病情嚴(yán)重程度評估根據(jù)《中國毒蛇咬傷診治專家共識（2021版）》，結(jié)合患者咬傷蛇種（蝰蛇，含血液循環(huán)毒為主，兼具神經(jīng)毒）、局部癥狀（腫脹范圍超過膝關(guān)節(jié)、皮膚瘀斑、動脈搏動減弱）、全身癥狀（休克、呼吸衰竭、凝血功能障礙、肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒），評估患者為重度毒蛇咬傷中毒，存在多器官功能障礙風(fēng)險，需立即在ICU行監(jiān)護治療。二、護理問題與診斷（一）組織灌注不足：與蝰蛇毒素導(dǎo)致血管擴張、毛細(xì)血管通透性增加，引起有效循環(huán)血量減少有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時血壓85/50mmHg，脈搏128次/分，四肢末梢濕冷、甲床發(fā)紺，尿量15ml/h（<30ml/h），動脈血氣分析提示代謝性酸中毒（BE-8.5mmol/L、HCO??15.2mmol/L），符合組織灌注不足的臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果。（二）氣體交換受損：與蛇毒引起的肺間質(zhì)水腫、呼吸肌麻痹早期表現(xiàn)有關(guān)診斷依據(jù)：患者呼吸頻率28次/分，口唇發(fā)紺，SpO?88%（吸氧3L/min），動脈血氣分析示PaO?58mmHg、PaCO?32mmHg，胸部CT提示雙肺散在滲出影，存在低氧血癥與呼吸急促表現(xiàn)。（三）急性疼痛：與蛇毒刺激局部組織、引起炎癥反應(yīng)及組織腫脹有關(guān)診斷依據(jù)：患者自述右足背劇烈疼痛，疼痛評分（NRS）8分，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，因疼痛出現(xiàn)表情痛苦、肢體躁動，影響休息與配合治療。（四）有感染的風(fēng)險：與傷口開放性損傷、機體免疫力下降、侵入性操作（留置導(dǎo)尿、靜脈通路）有關(guān)診斷依據(jù)：患者右足背存在開放性牙痕傷口，血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高（感染早期征象），同時行留置導(dǎo)尿、建立中心靜脈通路等侵入性操作，增加感染發(fā)生概率。（五）凝血功能障礙：與蝰蛇血液循環(huán)毒破壞凝血因子、血小板減少有關(guān)診斷依據(jù)：凝血功能檢查示PT21.5秒、APTT68.3秒、TT25.8秒（均延長），F(xiàn)IB0.8g/L（降低），血小板計數(shù)85×10?/L（降低），存在出血風(fēng)險。（六）焦慮與恐懼：與病情危重、環(huán)境陌生（ICU）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者神志清楚，入院后反復(fù)詢問“會不會死”“能不能治好”，表現(xiàn)為情緒緊張、語速加快，夜間難以入睡，家屬在探視時亦表現(xiàn)出明顯焦慮，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。（七）知識缺乏：與患者及家屬對毒蛇咬傷的急救知識、治療流程及康復(fù)注意事項不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者咬傷后自行用布條綁扎（雖松緊度適宜，但未及時就醫(yī)），家屬對“抗蛇毒血清使用必要性”“傷口護理禁忌”等知識不清楚，在治療過程中多次提出疑問，如“為什么要輸這么多液體”“傷口能不能包扎”。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期護理目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）循環(huán)功能：患者收縮壓維持在90mmHg以上，舒張壓維持在60mmHg以上，脈搏控制在80-110次/分，四肢末梢溫暖、甲床發(fā)紺緩解，尿量≥30ml/h，代謝性酸中毒糾正（pH7.35-7.45、BE-3至+3mmol/L）。呼吸功能：患者呼吸頻率降至12-20次/分，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），PaO?≥80mmHg，雙肺濕性啰音減少或消失，無需行氣管插管機械通氣。疼痛控制：患者右足背疼痛評分（NRS）降至4分以下，可安靜休息，無明顯肢體躁動。凝血功能：PT、APTT、TT較入院時縮短，F(xiàn)IB、血小板計數(shù)較入院時升高，無皮膚瘀斑加重、牙齦出血、血尿等出血表現(xiàn)。感染預(yù)防：傷口無紅腫、滲液加重，體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比降至正常范圍，侵入性操作相關(guān)感染（如尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）發(fā)生率為0。心理與知識：患者焦慮情緒緩解，能配合治療與護理，家屬了解毒蛇咬傷急救及治療基本流程，能正確回答2-3個關(guān)鍵護理問題（如“傷口能否擠壓”“抗蛇毒血清使用注意事項”）。（二）中期護理目標(biāo)（入院3-7天內(nèi)）循環(huán)與呼吸：患者生命體征穩(wěn)定（體溫36.5-37.5℃、脈搏60-100次/分、呼吸12-20次/分、血壓90-130/60-90mmHg），SpO?在空氣狀態(tài)下維持在95%以上，可停止吸氧，動脈血氣分析指標(biāo)正常。局部癥狀：右下肢腫脹范圍逐漸縮小，從膝關(guān)節(jié)以下降至踝關(guān)節(jié)以下，皮膚瘀斑消退，右足背動脈搏動清晰，右足趾感覺及活動功能恢復(fù)，傷口干燥、無感染跡象。實驗室指標(biāo)：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)均恢復(fù)正常范圍，無多器官功能障礙表現(xiàn)。心理與知識：患者焦慮、恐懼情緒完全緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，患者及家屬掌握毒蛇咬傷康復(fù)期護理知識，如飲食禁忌、肢體功能鍛煉方法。（三）長期護理目標(biāo)（入院1-2周內(nèi)，轉(zhuǎn)出ICU至普通病房前）患者生命體征平穩(wěn)，各項實驗室指標(biāo)正常，無并發(fā)癥（如傷口感染、肢體壞死、肺感染）發(fā)生。右下肢腫脹完全消退，傷口愈合良好，無瘢痕形成或瘢痕輕微，右足趾感覺及活動功能完全恢復(fù)，可自主下床活動（需家屬協(xié)助）?；颊呒凹覍偈炀氄莆斩旧咭罄m(xù)康復(fù)注意事項，能獨立進行家庭護理，如傷口觀察、肢體功能鍛煉，知曉復(fù)診時間及指征（如傷口紅腫、肢體麻木加重需及時就醫(yī)），患者心理狀態(tài)良好，無創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙表現(xiàn)，順利轉(zhuǎn)出ICU。四、護理過程與干預(yù)措施（一）循環(huán)功能維護護理靜脈通路建立與管理：入院后立即建立兩路外周靜脈通路（右上肢貴要靜脈、左下肢大隱靜脈），并在超聲引導(dǎo)下建立右頸內(nèi)靜脈中心靜脈通路（用于監(jiān)測中心靜脈壓、輸注抗蛇毒血清及血管活性藥物）。外周靜脈通路一路用于快速補液，另一路用于輸注抗生素、止血藥物等；中心靜脈通路嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿刺后常規(guī)消毒皮膚，覆蓋無菌透明敷料，每72小時更換一次，每次使用前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止導(dǎo)管堵塞或感染。液體復(fù)蘇與監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予快速補液治療，初始輸注平衡鹽溶液500ml，輸注速度500ml/h，之后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、血壓、尿量調(diào)整補液速度。監(jiān)測CVP每30分鐘一次，維持CVP在8-12cmH?O；監(jiān)測血壓、脈搏每15分鐘一次，待血壓穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg）后改為每30分鐘一次；記錄每小時尿量，若尿量<30ml/h，排除腎功能損傷后，適當(dāng)加快補液速度；每6小時復(fù)查動脈血氣分析，根據(jù)BE、HCO??水平補充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，入院當(dāng)日19:00給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，22:00復(fù)查血氣分析示pH7.36、BE-2.1mmol/L、HCO??21.5mmol/L，酸中毒糾正。血管活性藥物使用護理：入院當(dāng)日17:00患者血壓仍為88/52mmHg，遵醫(yī)囑給予多巴胺10μg/（kg?min）靜脈泵入，初始速度5ml/h，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，每15分鐘監(jiān)測血壓一次，18:30患者血壓升至95/60mmHg，將多巴胺劑量調(diào)整為8μg/（kg?min），20:00血壓穩(wěn)定在100/65mmHg，改為6μg/（kg?min），次日8:00血壓維持在105-110/65-70mmHg，逐漸停用多巴胺。使用過程中密切觀察藥物不良反應(yīng)，如心律失常、局部血管刺激（避免藥物外滲，若出現(xiàn)外滲立即停止輸注，局部冷敷并給予利多卡因封閉）。末梢循環(huán)監(jiān)測：每小時觀察患者四肢末梢溫度、顏色、甲床發(fā)紺情況，用皮溫計測量足背皮溫（正常32-34℃），入院當(dāng)日17:00足背皮溫28℃，經(jīng)補液及血管活性藥物治療后，20:00升至31℃，次日6:00升至33℃，末梢循環(huán)改善。（二）呼吸功能護理氧療護理：入院后給予面罩吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測SpO?每15分鐘一次，17:30患者SpO?升至92%，調(diào)整氧流量至4L/min；19:00SpO?維持在95%以上，改為氧流量3L/min；次日8:00在空氣狀態(tài)下SpO?為94%，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，12:00SpO?96%，停止吸氧。吸氧過程中保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，每2小時協(xié)助翻身一次，翻身時輕拍背部，促進痰液排出，入院當(dāng)日患者咳出少量白色黏痰，無咯血或粉紅色泡沫痰。呼吸監(jiān)測與應(yīng)急準(zhǔn)備：每30分鐘觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、胸廓起伏情況，聽診雙肺呼吸音，記錄濕性啰音變化；備好氣管插管、呼吸機、吸痰設(shè)備等急救物品，若患者出現(xiàn)呼吸頻率>30次/分、SpO?持續(xù)<90%、意識模糊等呼吸衰竭表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生行氣管插管。入院后患者呼吸頻率逐漸下降，18:00為24次/分，22:00為20次/分，次日6:00為18次/分，未出現(xiàn)呼吸衰竭征象。肺水腫預(yù)防護理：嚴(yán)格控制補液速度，避免短時間內(nèi)大量補液加重肺間質(zhì)水腫，根據(jù)CVP調(diào)整補液量，維持CVP在8-12cmH?O，避免CVP>15cmH?O；遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射（入院當(dāng)日18:00），促進液體排出，減輕肺部水腫，用藥后觀察尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥），20:00復(fù)查血鉀3.6mmol/L，在正常范圍。（三）傷口與局部護理綁扎與減壓護理：入院后立即去除患者自行綁扎的布條，改用彈性繃帶在右足背傷口近心端（踝關(guān)節(jié)上方）適度加壓包扎，壓力以能伸入一指、足背動脈可觸及為宜，每30分鐘放松1-5分鐘，防止肢體缺血壞死。每4小時測量右下肢周徑（分別在足背、踝關(guān)節(jié)、小腿中段、膝關(guān)節(jié)下方），記錄腫脹變化，入院當(dāng)日16:30右小腿中段周徑38cm，18:30為37cm，22:00為36cm，次日6:00為35cm，腫脹逐漸減輕，于入院后48小時（腫脹降至踝關(guān)節(jié)以下）去除彈性繃帶。傷口沖洗與消毒：用生理鹽水500ml緩慢沖洗傷口（避免加壓沖洗，防止毒素擴散），沖洗后用碘伏棉簽消毒傷口及周圍皮膚（范圍10cm×10cm），每日消毒3次，保持傷口干燥，避免覆蓋敷料（利于毒素排出），若傷口有少量滲液，用無菌紗布輕輕蘸干，禁止擠壓傷口。局部封閉與用藥護理：遵醫(yī)囑用2%利多卡因5ml+地塞米松10mg在傷口周圍做環(huán)形封閉注射（入院當(dāng)日17:00），注射時避開血管，緩慢推注藥物，減輕局部疼痛與炎癥反應(yīng)，注射后觀察患者有無局部紅腫、瘙癢等過敏反應(yīng)，無異常表現(xiàn)。每日觀察傷口愈合情況，有無皮膚壞死、化膿，入院后3天傷口牙痕閉合，無滲液，皮膚瘀斑逐漸消退。肢體功能護理：指導(dǎo)患者在腫脹緩解后進行右足趾主動屈伸鍛煉，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；抬高右下肢15-30°，高于心臟水平，減輕腫脹，避免下肢受壓或長時間下垂，翻身時動作輕柔，避免牽拉右下肢。（四）用藥護理抗蛇毒血清護理：患者明確為蝰蛇咬傷，遵醫(yī)囑使用抗蝰蛇毒血清（入院當(dāng)日18:00），使用前嚴(yán)格執(zhí)行皮試：取抗蝰蛇毒血清0.1ml加生理鹽水稀釋至1ml，取0.1ml行皮內(nèi)注射，觀察20分鐘，皮試部位無紅腫、瘙癢，判斷皮試陰性。皮試陰性后，將抗蝰蛇毒血清6000U用生理鹽水500ml稀釋，采用靜脈滴注方式給藥，初始滴速10滴/分，觀察30分鐘無不良反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、呼吸困難）后，調(diào)整滴速至40滴/分，全程約2小時滴完。輸注過程中密切觀察患者生命體征及過敏反應(yīng)，備好腎上腺素1mg、地塞米松20mg等急救藥物，若出現(xiàn)過敏性休克，立即停止輸注，給予腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射，地塞米松10mg靜脈注射，吸氧等急救措施。患者輸注抗蛇毒血清過程順利，無不良反應(yīng)，次日復(fù)查凝血功能示PT16.2秒、APTT45.8秒、TT19.5秒、FIB1.5g/L，血小板計數(shù)110×10?/L，凝血功能較前改善。抗生素與破傷風(fēng)護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注（每12小時一次）預(yù)防傷口感染，輸注前詢問患者過敏史（無青霉素、頭孢類藥物過敏史），輸注過程中觀察有無皮疹、惡心等不良反應(yīng)，患者無異常表現(xiàn)；入院當(dāng)日已在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院注射破傷風(fēng)抗毒素，入院后無需重復(fù)注射，告知患者及家屬破傷風(fēng)預(yù)防的重要性，避免后續(xù)疑問。止血與保肝藥物護理：遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注（每日兩次）糾正凝血功能障礙，用藥期間觀察患者有無血栓形成跡象（如肢體腫脹加重、疼痛加?。?，定期復(fù)查凝血功能；給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注（每日一次）保護肝功能，每3天復(fù)查肝腎功能，入院后第3天ALT降至95U/L、AST降至88U/L，肝損傷逐漸恢復(fù)。止痛藥物護理：患者入院時疼痛評分（NRS）8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪100mg肌內(nèi)注射（入院當(dāng)日17:00），用藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分；21:00患者再次訴疼痛，評分6分，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（碾碎后經(jīng)胃管注入，患者入院后因呼吸困難暫禁食，留置胃管），用藥后1小時疼痛評分降至3分；次日起根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥，疼痛評分>4分時給予口服布洛芬，<4分時采用非藥物止痛（如聽音樂、分散注意力），入院后第3天患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，停止使用止痛藥物。（五）感染預(yù)防護理體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫一次，若體溫>37.5℃，增加測量頻次至每2小時一次，記錄體溫變化趨勢，分析發(fā)熱原因（如感染、蛇毒吸收熱）。入院當(dāng)日患者體溫37.8℃，考慮蛇毒吸收熱，經(jīng)補液、物理降溫（溫水擦?。┖螅稳战抵?7.2℃，之后維持在36.8-37.3℃，無感染性發(fā)熱表現(xiàn)。傷口感染監(jiān)測：每日觀察傷口有無紅腫、滲液、化膿，測量傷口周圍皮膚溫度，若出現(xiàn)滲液，及時進行分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素?；颊邆谑冀K干燥，無滲液，皮膚溫度逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生傷口感染。侵入性操作護理：留置導(dǎo)尿期間，每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端（距離尿道口10cm以內(nèi)）兩次，每周更換導(dǎo)尿管一次，更換引流袋兩次，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，觀察尿液顏色、量、性狀，每周復(fù)查尿常規(guī)一次，入院后第5天患者尿量正常、自主排尿意識恢復(fù)，拔除導(dǎo)尿管，復(fù)查尿常規(guī)正常，無尿路感染。中心靜脈導(dǎo)管護理嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次使用前消毒接口，使用后沖管，每72小時更換敷料，敷料潮濕或污染時及時更換，入院后第7天拔除中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果為陰性，無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。環(huán)境與衛(wèi)生護理：保持ICU病室環(huán)境清潔，每日通風(fēng)兩次，每次30分鐘，病室溫度維持在22-24℃，濕度50-60%，每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、儀器表面兩次，限制探視人員，探視時要求家屬穿隔離衣、戴口罩、帽子，避免交叉感染。（六）心理護理與健康宣教心理護理：入院后主動與患者溝通，用溫和、通俗易懂的語言解釋病情，告知目前治療方案（如抗蛇毒血清的作用、補液的目的）及成功案例，減輕患者焦慮、恐懼情緒；患者疼痛或不適時，及時給予安慰與處理，如握住患者雙手、指導(dǎo)深呼吸放松，緩解其緊張感；允許家屬在規(guī)定時間（每日15:00-15:30）探視，鼓勵家屬與患者溝通，給予情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，入院后第2天能主動向醫(yī)護人員詢問病情，第3天夜間可安靜入睡。健康宣教：急救知識宣教：告知患者及家屬毒蛇咬傷后正確急救措施（立即遠離蛇群、避免奔跑、在傷口近心端適度綁扎、及時就醫(yī)），強調(diào)禁止擠壓傷口、用口吸吮毒液等錯誤做法；治療期間宣教：向家屬解釋抗蛇毒血清使用的必要性及可能的不良反應(yīng)，告知傷口護理注意事項（如保持干燥、避免包扎過緊），指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化的方法（如腫脹范圍、尿量、意識狀態(tài)）；康復(fù)期宣教：告知患者康復(fù)期飲食禁忌（避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒），指導(dǎo)肢體功能鍛煉方法（從足趾屈伸開始，逐漸過渡到踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動，避免劇烈運動），強調(diào)復(fù)診重要性（出院后1周、2周、1個月復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能），若出現(xiàn)傷口紅腫、肢體麻木加重、呼吸困難等癥狀，及時就醫(yī)。（七）病情監(jiān)測與記錄生命體征監(jiān)測：入院24小時內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，穩(wěn)定后改為每1小時一次，記錄監(jiān)測結(jié)果，繪制生命體征趨勢圖，及時發(fā)現(xiàn)異常變化。實驗室指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)，每3天復(fù)查肝腎功能、動脈血氣分析，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護理措施，如電解質(zhì)紊亂時及時補充鉀、鈉，肝腎功能異常時加強保護措施。癥狀與體征監(jiān)測：每小時觀察患者意識狀態(tài)、局部傷口情況（腫脹、瘀斑、滲液）、全身出血征象（皮膚瘀斑、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿），記錄尿量、肢體活動及感覺功能，發(fā)現(xiàn)異常（如意識模糊、血尿）立即報告醫(yī)生。護理記錄：嚴(yán)格按照ICU護理記錄要求，及時、準(zhǔn)確、客觀記錄患者病情變化、護理措施及效果，如“202X年X月X日18:00，患者右小腿中段周徑37cm，較前減少1cm，SpO?95%（吸氧3L/min），遵醫(yī)囑給予抗蝰蛇毒血清靜脈滴注，初始滴速10滴/分，無不良反應(yīng)”，確保護理記錄具有連貫性與完整性。五、護理反思與改進（一）護理成功之處急救處理及時：入院后快速建立靜脈通路、給予氧療、調(diào)整傷口綁扎方式，為后續(xù)治療爭取時間，患者未出現(xiàn)病情進一步惡化（如呼吸衰竭、嚴(yán)重出血）。病情監(jiān)測到位：通過密切監(jiān)測生命體征、實驗室指標(biāo)、局部癥狀，及時發(fā)現(xiàn)患者凝血功能改善、腫脹減輕等積極變化，同時未遺漏潛在風(fēng)險（如藥物不良反應(yīng)、感染跡象），確保治療與護理措施有效落實。多維度護理協(xié)同：將循環(huán)、呼吸、傷口、用藥、心理護理等多方面結(jié)合，形成整體護理方案，患者不僅生命體征穩(wěn)定，心理狀態(tài)及知識掌握程度也達到預(yù)期目標(biāo)，實現(xiàn)生理與心理的雙重康復(fù)。醫(yī)患溝通有效：通過反復(fù)與患者及家屬溝通，緩解其焦慮情緒，提高治療依從性，家屬能正確掌握康復(fù)期護理知識，為患者出院后的家庭護理奠定基礎(chǔ)。（二）護理不足之處疼痛評估與干預(yù)滯后：患者入院時疼痛評分8分，首次給予止痛藥物后30分鐘才評估效果，未及時根據(jù)疼痛變化調(diào)整用藥，導(dǎo)致患者在21:00再次出現(xiàn)疼痛加劇，增加了患者的不適感?？祻?fù)期功能鍛煉指導(dǎo)不細(xì)致：在患者腫脹緩解后，僅告知進行足趾屈伸鍛煉，未制定具體的鍛煉計劃（如每次鍛煉時間、頻率、強度），患者及家屬在執(zhí)行過程中存在困惑，如“不知道鍛煉多久合適”，影響鍛煉效果。家屬健