IgA腎病牛津分型個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，45歲，漢族，中學(xué)教師，身高162cm，體重60kg，BMI22.8kg/m2。于202X年X月X日因“反復(fù)雙下肢水腫3個月，加重伴泡沫尿1周”入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，以腳踝部為主，按壓后恢復(fù)時間約5秒，伴乏力，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，未重視。1個月前水腫加重至膝關(guān)節(jié)以下，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示“蛋白2+，紅細(xì)胞15-20/HPF”，腎功能示血肌酐112μmol/L（參考值44-106μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），診斷為“慢性腎炎綜合征”，給予“氫氯噻嗪片25mg口服每日1次、纈沙坦膠囊40mg口服每日1次”治療，水腫稍減輕。1周前患者因備課勞累后，雙下肢水腫再次加重，伴明顯泡沫尿（尿液表面泡沫持續(xù)10分鐘以上不消散），乏力加重，活動后胸悶，遂來我院就診，門診以“慢性腎小球腎炎（待查）”收入腎內(nèi)科。（三）既往史與個人史既往有“高血壓”病史2年，最高血壓150/90mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊40mg每日1次”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。個人史無特殊，月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為入院前1周，無異常陰道出血。家族史：母親患有“高血壓”，父親體健，無腎臟疾病家族史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓155/95mmHg（入院時未服藥狀態(tài)），血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹，無貧血貌，眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢與脊柱：雙下肢凹陷性水腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯，按壓后恢復(fù)時間約8秒，雙側(cè)足背動脈搏動對稱有力。脊柱生理曲度正常，活動自如，無壓痛、叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值3.5-9.5×10?/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值125-350×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（參考值40-75%），無貧血及感染征象。（2）尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿紅細(xì)胞25-30/HPF（參考值0-5/HPF），尿白細(xì)胞0-2/HPF，尿糖陰性，尿酮體陰性，尿比重1.025（參考值1.015-1.025），尿pH值6.5；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）580mg/g（參考值＜30mg/g），提示大量蛋白尿。（3）腎功能：血肌酐135μmol/L（參考值44-106μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（參考值155-357μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）58ml/min?1.73m2（參考值≥90ml/min?1.73m2），提示腎功能輕度受損。（4）電解質(zhì)與血糖：血鉀4.2mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.1mmol/L（參考值0.81-1.45mmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），電解質(zhì)及血糖水平正常。（5）血脂：總膽固醇6.2mmol/L（參考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（參考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L（參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（參考值＞1.04mmol/L），提示高脂血癥。（6）免疫指標(biāo)：血清IgA4.2g/L（參考值0.7-4.0g/L），IgG12.5g/L（參考值7-16g/L），IgM1.8g/L（參考值0.5-2.2g/L），補體C31.2g/L（參考值0.9-1.8g/L），補體C40.3g/L（參考值0.1-0.4g/L），抗核抗體譜陰性，抗腎小球基底膜抗體陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，提示血清IgA輕度升高，排除自身免疫性疾病及抗GBM腎病、ANCA相關(guān)性血管炎。影像學(xué)檢查（1）腎臟超聲：雙腎大小形態(tài)正常，左腎10.5cm×5.2cm×4.8cm，右腎10.3cm×5.1cm×4.6cm，腎皮質(zhì)厚度約1.5cm，皮質(zhì)回聲稍增強，皮髓質(zhì)分界清晰，腎盂腎盞無擴張，腎血流信號豐富，未見結(jié)石、囊腫及占位性病變。（2）胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，肋膈角銳利，無胸腔積液及肺部感染征象。病理檢查（腎穿刺活檢）入院第3天在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理回報：腎小球總數(shù)18個，其中正常腎小球2個，病變腎小球16個。光鏡下可見系膜區(qū)彌漫性系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多（累及＞50%腎小球），部分毛細(xì)血管袢內(nèi)皮細(xì)胞增生（累及3個腎小球），無節(jié)段性腎小球硬化，無球囊粘連；腎小管上皮細(xì)胞無明顯萎縮，腎間質(zhì)無明顯纖維化，無炎性細(xì)胞浸潤；免疫熒光示系膜區(qū)IgA（3+）、C3（2+）沉積，IgG、IgM、C4、C1q陰性；電鏡下可見系膜區(qū)電子致密物沉積，腎小球基底膜無明顯增厚，足細(xì)胞足突部分融合。根據(jù)IgA腎病牛津分型（2017年更新），該患者分型為M1E1S0T0型。（六）病情評估與分型總結(jié)患者目前診斷明確為“IgA腎?。ㄅ＝蚍中蚆1E1S0T0型）、慢性腎臟病2期（CKD2期，eGFR58ml/min?1.73m2）、高血壓2級（很高危）、高脂血癥”。病情特點為：存在大量蛋白尿（ACR580mg/g）、輕度腎功能受損、雙下肢水腫及高血壓，病理提示系膜增生伴內(nèi)皮細(xì)胞增生，無硬化及間質(zhì)纖維化，提示疾病處于活動期，但預(yù)后相對較好。護理重點需圍繞控制蛋白尿、穩(wěn)定腎功能、減輕水腫、控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥及健康指導(dǎo)展開。二、護理問題與診斷依據(jù)患者病史、體格檢查、輔助檢查及病情評估，結(jié)合NANDA-I護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護理問題與診斷：（一）體液過多診斷依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（膝關(guān)節(jié)以下明顯，按壓恢復(fù)時間8秒），眼瞼輕度水腫；尿量減少（入院當(dāng)日24小時尿量約800ml，參考值1500-2000ml/d）；血肌酐升高（135μmol/L）、eGFR下降（58ml/min?1.73m2），提示腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留。相關(guān)因素：腎小球濾過功能受損，水鈉排泄障礙；蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y（待完善血清白蛋白檢查，入院后第2天回報血清白蛋白32g/L，參考值35-50g/L，存在輕度低蛋白血癥），膠體滲透壓下降。（二）蛋白質(zhì)丟失過多診斷依據(jù)：尿常規(guī)蛋白3+，尿ACR580mg/g，提示大量蛋白尿；血清白蛋白32g/L，低于正常范圍，為蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失所致。相關(guān)因素：腎小球基底膜受損，通透性增加，蛋白質(zhì)漏出至尿液中。（三）血壓過高診斷依據(jù)：入院時血壓155/95mmHg，高于正常標(biāo)準(zhǔn)（＜130/80mmHg，CKD患者血壓控制目標(biāo)）；既往有高血壓病史2年，目前服用纈沙坦40mg每日1次，血壓控制不佳。相關(guān)因素：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，腎小球缺血導(dǎo)致血壓升高；水鈉潴留加重血壓升高。（四）焦慮診斷依據(jù)：患者多次向護士詢問“我的病會不會發(fā)展成尿毒癥”“需要透析嗎”，表現(xiàn)出對疾病預(yù)后的擔(dān)憂；夜間睡眠差，入院前3天每日睡眠時間約4小時，訴“腦子里總想病情，睡不著”；情緒緊張，查體時可見雙手輕微顫抖。相關(guān)因素：對IgA腎病及牛津分型認(rèn)知不足，擔(dān)心疾病進展；對激素、免疫抑制劑等治療藥物的副作用存在顧慮（如擔(dān)心發(fā)胖、骨質(zhì)疏松）。（五）知識缺乏：與IgA腎病治療、自我護理及藥物管理知識缺乏有關(guān)診斷依據(jù)：患者詢問“激素怎么吃”“平時能吃雞蛋、牛奶嗎”“多久復(fù)查一次”；入院前自行增加氫氯噻嗪劑量（因水腫加重，將25mg每日1次改為50mg每日1次），未告知醫(yī)生，存在用藥不規(guī)范行為；對疾病誘因（如勞累）認(rèn)知不足，此次病情加重與勞累相關(guān)。相關(guān)因素：缺乏疾病相關(guān)健康宣教；患者為教師，日常工作繁忙，既往未系統(tǒng)學(xué)習(xí)腎臟疾病知識。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險診斷依據(jù)：雙下肢水腫明顯，皮膚張力增高，易出現(xiàn)皮膚破損；患者需長期臥床休息（急性期建議臥床），局部皮膚受壓時間延長；皮膚瘙癢（入院后第4天患者訴雙下肢皮膚輕微瘙癢，可能與腎功能受損導(dǎo)致代謝廢物蓄積有關(guān)），存在搔抓導(dǎo)致皮膚破損的風(fēng)險。相關(guān)因素：水腫導(dǎo)致皮膚脆弱、抵抗力下降；長期臥床局部受壓；腎功能不全致代謝廢物刺激皮膚。（七）有藥物副作用的風(fēng)險診斷依據(jù)：患者將接受甲潑尼龍（激素）、纈沙坦、雙嘧達(dá)莫等藥物治療，上述藥物存在明確副作用（如激素致血糖升高、骨質(zhì)疏松，纈沙坦致血壓過低，雙嘧達(dá)莫致頭痛）。相關(guān)因素：治療方案中包含激素及免疫相關(guān)藥物，藥物本身具有副作用；患者年齡45歲，處于骨質(zhì)疏松高發(fā)風(fēng)險期（女性絕經(jīng)前，激素治療會增加風(fēng)險）。三、護理計劃與目標(biāo)針對上述護理問題，結(jié)合患者病情特點及治療方案，制定短期（入院1周內(nèi)）與長期（出院3個月內(nèi)）護理計劃與目標(biāo)，確保護理措施可量化、可評估。（一）短期護理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）體液過多：患者雙下肢水腫減輕，膝關(guān)節(jié)以下水腫消退至腳踝部，按壓恢復(fù)時間縮短至3-5秒；眼瞼水腫消失；24小時尿量增加至1000-1500ml；血肌酐維持穩(wěn)定（＜140μmol/L），eGFR無下降。蛋白質(zhì)丟失過多：尿ACR較入院時下降（＜500mg/g）；血清白蛋白維持穩(wěn)定（≥32g/L），無進一步下降。血壓過高：血壓控制在130/80mmHg以下，每日測量4次血壓，波動范圍不超過10/5mmHg；患者掌握正確測量血壓的方法。焦慮：患者能主動表達(dá)內(nèi)心顧慮，對疾病預(yù)后有正確認(rèn)知，訴“擔(dān)心減少”；夜間睡眠時間延長至6-7小時，無入睡困難；情緒穩(wěn)定，無明顯緊張、顫抖表現(xiàn)。知識缺乏：患者能準(zhǔn)確說出IgA腎病牛津分型（M1E1S0T0）的含義、目前治療方案（藥物名稱、劑量、用法）；能說出3項飲食注意事項（如低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白）；能說出2項疾病誘因（如勞累、感染），避免自行調(diào)整藥物劑量。皮膚完整性：雙下肢皮膚無破損、紅腫、壓瘡；皮膚瘙癢癥狀緩解，患者無搔抓行為。藥物副作用：無明顯藥物副作用發(fā)生（如血糖＜7.0mmol/L，無明顯頭痛、胃部不適，血壓無過低＜120/70mmHg）；患者能說出1-2項所用藥物的常見副作用及應(yīng)對措施。（二）長期護理目標(biāo)（出院3個月內(nèi)）體液過多：水腫完全消退，24小時尿量維持在1500-2000ml；腎功能穩(wěn)定，血肌酐＜135μmol/L，eGFR≥55ml/min?1.73m2，無進行性下降。蛋白質(zhì)丟失過多：尿ACR持續(xù)下降至＜300mg/g（部分緩解標(biāo)準(zhǔn)）；血清白蛋白恢復(fù)正常（≥35g/L）。血壓過高：家庭自測血壓持續(xù)控制在130/80mmHg以下，無血壓波動過大情況；患者能堅持規(guī)律服藥，無漏服、自行停藥現(xiàn)象。焦慮：患者情緒穩(wěn)定，無明顯擔(dān)憂，能正常回歸工作（如恢復(fù)部分教學(xué)工作，避免過度勞累）；睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時間≥7小時。知識缺乏：患者能全面掌握疾病自我護理要點（飲食、活動、復(fù)查、用藥），能獨立監(jiān)測血壓、尿量，記錄病情變化；家庭成員能協(xié)助患者進行自我管理（如提醒服藥、監(jiān)督飲食）。皮膚完整性：無皮膚破損、感染等并發(fā)癥發(fā)生。藥物副作用：定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)（如血糖、骨密度、血壓），無嚴(yán)重藥物副作用（如激素致重度骨質(zhì)疏松、血糖明顯升高），出現(xiàn)輕微副作用能及時處理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理干預(yù)休息與體位護理：指導(dǎo)患者急性期（入院1周內(nèi)）臥床休息，減少活動量，避免勞累；臥床時抬高雙下肢15-30°（墊軟枕于小腿下方），促進靜脈回流，減輕水腫；每日協(xié)助患者翻身2-3次，避免長時間保持同一體位，防止局部受壓。患者入院第3天訴臥床后乏力緩解，雙下肢水腫較前減輕，可在床邊緩慢活動（每次10-15分鐘，每日2次），根據(jù)耐受情況逐漸增加活動時間。出入量管理：準(zhǔn)確記錄24小時出入量（包括飲水量、進食量、尿量、嘔吐量、出汗量），使用有刻度的量杯測量尿量，每餐記錄食物含水量（如粥、湯類）。每日晨起空腹測量體重（穿同一件病號服，使用同一臺體重秤），觀察體重變化（若體重每日增加＞0.5kg，提示水鈉潴留加重）。入院第1天患者24小時出入量為“入量1500ml，出量800ml”，體重60kg；第3天出入量“入量1600ml，出量1200ml”，體重59kg，提示水腫減輕。飲食護理：給予低鹽飲食，每日鹽攝入量＜3g，避免食用咸菜、腌制品、加工肉（如香腸、培根）、醬油（每日＜10ml）等含鈉高的食物；指導(dǎo)患者食用新鮮蔬菜（如冬瓜、黃瓜，有利尿作用），避免高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆，患者目前血鉀正常，可少量食用，每周監(jiān)測血鉀1次）。根據(jù)血清白蛋白水平（32g/L），給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg（即48g/d），優(yōu)先選擇雞蛋（每日1個，約6g蛋白）、牛奶（每日200ml，約6g蛋白）、瘦肉（每日50g，約10g蛋白）、魚類（每周2次，每次50g），避免植物蛋白（如豆類、豆制品）攝入過多，減輕腎臟負(fù)擔(dān)?；颊呷朐旱?天訴“低鹽飲食沒味道”，護士與營養(yǎng)科溝通，制定個性化食譜（如用檸檬汁、醋代替鹽調(diào)味），患者逐漸適應(yīng)。用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服每日1次（利尿劑，促進水鈉排泄），服藥時間為每日上午9點，避免夜間服藥影響睡眠。用藥后觀察尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常），每周復(fù)查電解質(zhì)1次?；颊哂盟幍?天尿量增加至1000ml，第5天增加至1300ml，雙下肢水腫減輕至腳踝部，無低鉀血癥表現(xiàn)（血鉀4.1mmol/L）。病情觀察：每日觀察雙下肢水腫部位、程度（測量髕骨上緣10cm處周徑，入院時左膝10cm處周徑38cm，右膝37cm；第7天左膝35cm，右膝34cm），記錄按壓恢復(fù)時間；觀察眼瞼、面部水腫情況，若出現(xiàn)眼瞼水腫加重，提示水鈉潴留未控制；監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮），入院第7天復(fù)查血肌酐132μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，較入院時穩(wěn)定。（二）蛋白質(zhì)丟失過多的護理干預(yù)病情監(jiān)測：每周復(fù)查尿常規(guī)、尿ACR，觀察蛋白尿變化；每2周復(fù)查血清白蛋白，評估蛋白丟失情況。入院第7天復(fù)查尿ACR480mg/g，較入院時（580mg/g）下降，血清白蛋白33g/L，較前升高，提示蛋白質(zhì)丟失減少。飲食護理：嚴(yán)格執(zhí)行優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食計劃，避免蛋白質(zhì)攝入過多或過少（過多增加腎臟負(fù)擔(dān)，過少導(dǎo)致營養(yǎng)不良）。護士每日與患者溝通飲食情況，記錄蛋白質(zhì)攝入種類及量，若發(fā)現(xiàn)患者蛋白質(zhì)攝入不足（如某日未食用牛奶），及時提醒并補充。用藥護理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍片40mg口服每日1次（晨起頓服，激素可抑制免疫反應(yīng)，減少腎小球炎癥，降低蛋白尿），告知患者激素需規(guī)律服用，不可自行減量或停藥，以免病情反復(fù)。用藥期間觀察蛋白尿變化，若尿ACR持續(xù)下降，提示藥物有效。患者用藥1周后尿ACR下降至480mg/g，效果明顯。（三）血壓過高的護理干預(yù)血壓監(jiān)測：入院1周內(nèi)每日測量4次血壓（晨起、上午10點、下午4點、睡前），測量前患者需安靜休息5-10分鐘，取坐位，袖帶松緊適宜（以能插入1指為宜），測量同側(cè)上臂血壓（選擇右上肢，因入院時右上肢血壓155/95mmHg，左上肢152/93mmHg，右上肢稍高，固定測量右上肢）。記錄血壓變化，若血壓＞140/90mmHg或＜120/70mmHg，及時通知醫(yī)生調(diào)整用藥。入院第1天血壓155/95mmHg，醫(yī)生調(diào)整纈沙坦劑量至80mg口服每日1次；第3天血壓140/85mmHg；第7天血壓125/80mmHg，達(dá)到控制目標(biāo)。用藥護理：指導(dǎo)患者每日晨起空腹服用纈沙坦80mg，不可漏服，若漏服，想起后及時補服（若接近下一次服藥時間，跳過漏服劑量，按原計劃服藥，不可雙倍劑量）。告知患者纈沙坦可能出現(xiàn)頭暈、乏力等副作用，若出現(xiàn)頭暈，需緩慢改變體位（如從臥位到坐位再到站立，停留30秒），防止體位性低血壓?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)明顯副作用。生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者戒煙（無吸煙史）、限酒（無飲酒史），避免情緒激動（如避免因工作問題過度焦慮）；保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致血壓升高；飲食中減少鈉鹽攝入，協(xié)助血壓控制。（四）焦慮的護理干預(yù)心理溝通：每日與患者進行30分鐘一對一溝通，采用傾聽、共情的方式，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心顧慮（如“我理解你擔(dān)心病情進展，咱們一起看看你的檢查結(jié)果，目前腎功能穩(wěn)定，只要規(guī)律治療，預(yù)后很好”）。向患者講解IgA腎病牛津分型M1E1S0T0型的特點（無硬化、無間質(zhì)纖維化，活動期可通過激素控制，預(yù)后較好），展示同類患者的治療成功案例（如“前陣子有位和你分型一樣的患者，治療3個月后蛋白尿明顯下降，已經(jīng)正常工作了”），減輕其對“尿毒癥”“透析”的恐懼。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練（每日2次，每次15分鐘），方法為“用鼻緩慢吸氣4秒，憋氣2秒，用嘴緩慢呼氣6秒”，配合輕音樂，幫助緩解緊張情緒。夜間睡前協(xié)助患者進行漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部，逐部位緊張5秒后放松10秒），改善睡眠質(zhì)量?；颊呷朐旱?天訴睡眠時間增加至6小時，第7天增加至7小時。家庭支持：邀請患者丈夫參與護理溝通，告知其患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)其多給予陪伴和鼓勵（如每日探視時與患者聊輕松話題，避免談?wù)摬∏閴毫Γ??；颊哒煞虮硎緯f(xié)助患者規(guī)律服藥、監(jiān)督飲食，給予情感支持。（五）知識缺乏的護理干預(yù)疾病知識宣教：采用“分階段宣教+手冊指導(dǎo)”的方式，入院第1天講解疾病基礎(chǔ)（如IgA腎病的病因、牛津分型的意義），入院第3天講解治療方案（藥物名稱、作用、用法），入院第5天講解自我護理（飲食、活動、復(fù)查）。制作圖文并茂的《IgA腎病自我護理手冊》，內(nèi)容包括“什么是IgA腎病牛津分型”“常用藥物副作用及應(yīng)對”“低鹽低蛋白飲食食譜舉例”“血壓、尿量監(jiān)測方法”，發(fā)放給患者及家屬，便于隨時查閱。用藥指導(dǎo)：制作“用藥時間表”（如“晨起7點：甲潑尼龍40mg；晨起8點：纈沙坦80mg；上午9點：呋塞米20mg；三餐后：雙嘧達(dá)莫100mg”），貼在患者床頭，提醒按時服藥。告知患者激素的常見副作用（如血糖升高、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松）及應(yīng)對措施（如“定期監(jiān)測血糖，若血糖高可調(diào)整飲食；多曬太陽、吃鈣片預(yù)防骨質(zhì)疏松”），纈沙坦需長期服用，不可自行停藥。自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者及家屬使用電子血壓計測量血壓（每日晨起、睡前各1次，記錄在“血壓監(jiān)測本”上）；指導(dǎo)患者記錄尿量（每日固定時間測量，記錄在“尿量記錄單”上）；告知患者水腫、泡沫尿加重、血壓升高（＞140/90mmHg）、尿量減少（＜1000ml/d）時需及時就診。出院前考核：出院前1天對患者進行知識考核（如“你的激素怎么吃？”“飲食中不能吃什么？”“多久復(fù)查一次？”），患者能準(zhǔn)確回答90%以上問題，表明知識掌握良好。（六）皮膚完整性的護理干預(yù)皮膚清潔與保護：每日協(xié)助患者用溫水清洗雙下肢（水溫38-40℃，避免過熱刺激皮膚），清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，避免摩擦；保持雙下肢皮膚干燥，穿寬松、棉質(zhì)病號褲，避免過緊衣物壓迫水腫皮膚。壓瘡預(yù)防：患者臥床時使用氣墊床，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；按摩受壓部位（如骶尾部、足跟），每次5分鐘，促進局部血液循環(huán)。瘙癢護理：患者訴雙下肢皮膚瘙癢時，指導(dǎo)其避免搔抓（可戴棉質(zhì)手套），遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂（每日2次），緩解瘙癢癥狀；告知患者瘙癢與腎功能輕度受損有關(guān)，隨著病情控制會逐漸緩解。入院第6天患者訴瘙癢癥狀明顯減輕，無皮膚搔抓痕跡。（七）藥物副作用的護理干預(yù)激素副作用監(jiān)測：每周監(jiān)測空腹血糖1次（患者入院第2天空腹血糖5.6mmol/L，第7天5.8mmol/L，無明顯升高）；遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片600mg口服每日1次（預(yù)防骨質(zhì)疏松），指導(dǎo)患者每日曬太陽30分鐘（上午10點前，避免暴曬），促進鈣吸收；觀察患者有無胃部不適（如胃痛、反酸），給予甲潑尼龍飯后服用，減少胃腸道刺激，患者未出現(xiàn)胃部不適。雙嘧達(dá)莫副作用監(jiān)測：雙嘧達(dá)莫可能引起頭痛、頭暈，告知患者用藥后若出現(xiàn)輕微頭痛，可臥床休息緩解，若頭痛明顯及時報告?；颊哂盟幤陂g出現(xiàn)輕微頭痛1次，臥床休息30分鐘后緩解，未再發(fā)生。纈沙坦副作用監(jiān)測：觀察患者有無體位性低血壓（如站立時頭暈、眼前發(fā)黑），指導(dǎo)其改變體位時緩慢進行，患者未出現(xiàn)相關(guān)癥狀；定期監(jiān)測腎功能（纈沙坦可能引起血肌酐升高），患者用藥后血肌酐從135μmol/L降至132μmol/L，無腎功能惡化。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者入院治療10天后出院，出院時及出院3個月后隨訪，護理效果如下：體液過多：出院時雙下肢水腫完全消退，24小時尿量1800ml；出院3個月隨訪，尿量維持在1500-2000ml，無水腫，血肌酐130μmol/L，eGFR60ml/min?1.73m2，腎功能穩(wěn)定。蛋白質(zhì)丟失過多：出院時尿ACR350mg/g，血清白蛋白35g/L（恢復(fù)正常）；出院3個月隨訪，尿ACR280mg/g，血清白蛋白36g/L，蛋白尿持續(xù)減少。血壓過高：出院時血壓125/80mmHg，出院3個月隨訪，家庭自測血壓波動在120-130/75-80mmHg，規(guī)律服用纈沙坦80mg每日1次，無血壓波動。焦慮：出院時患者訴“對病情有信心，不再擔(dān)心透析”，睡眠質(zhì)量良好；隨訪時表示已恢復(fù)部分教學(xué)工作（每日工作4小時，避免勞累），情緒穩(wěn)定。知識缺乏：出院時患者能獨立監(jiān)測血壓、尿量，準(zhǔn)確說出用藥方案及飲食要點；隨訪時家屬表示“會提醒患者復(fù)查、服藥，協(xié)助管理”。皮膚完整性：住院期間及隨訪時無皮膚破損、壓瘡、感染發(fā)生。藥物副作用：隨訪3個月，患者空腹血糖維持在5.5-6.0mmol/L，無明顯激素副作用；骨密度檢查提示“骨量正?！保瑹o骨質(zhì)疏松；無其他藥物相關(guān)副作用。（二）護理亮點與優(yōu)勢個體化護理：根據(jù)患者牛津分型M1E1S0T0型的病理特點，制定針對性護理措施（如重點關(guān)注激素治療效果及副作用，因該分型需激素控制炎癥），避免“一刀切”的護理模式。多維度評估：不僅關(guān)注生理指標(biāo)（如蛋白尿、腎功能），還重視心理狀態(tài)（焦慮）、知識掌握情況，實現(xiàn)“生理-心理-社會”全方位護理。家庭參與：邀請家屬參與護理過程（如監(jiān)督用藥、飲食），提高患者出院后的自我管理依從性，確保護理效果延續(xù)。（三）護理不足與原因分析健康教育深度不足：患者出院3個月隨訪時，仍對“激素減量時間”“長期服用激素是否影響免疫力”存在疑問，表明出院前對激素長期管理的