急診科外傷患者休克搶救措施演講人：日期:06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)運(yùn)目錄01初始評(píng)估與識(shí)別02緊急復(fù)蘇原則03液體復(fù)蘇策略04創(chuàng)傷特異性干預(yù)05監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防01初始評(píng)估與識(shí)別循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估快速測(cè)量血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，關(guān)注是否存在低血壓、心動(dòng)過速或外周灌注不足等異常表現(xiàn)。呼吸功能監(jiān)測(cè)觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，評(píng)估是否存在呼吸困難、發(fā)紺或呼吸衰竭等危急情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判斷意識(shí)狀態(tài)，檢查瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)能力，排除顱腦損傷或脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。體溫與皮膚狀態(tài)檢測(cè)核心體溫并觀察皮膚顏色、濕度，低溫或花斑樣改變可能提示休克進(jìn)展。生命體征快速篩查休克征象初步判斷低灌注臨床表現(xiàn)關(guān)注患者是否出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少及精神萎靡等組織灌注不足的典型癥狀。通過中心靜脈壓（CVP）或超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟前負(fù)荷及輸出量，區(qū)分低血容量性、心源性或分布性休克類型。檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋腥樗崴郊皦A剩余（BE），乳酸＞4mmol/L提示嚴(yán)重組織缺氧與休克惡化風(fēng)險(xiǎn)。觀察是否存在呼吸性堿中毒（早期休克）或混合性酸中毒（失代償期）等酸堿平衡紊亂特征。血流動(dòng)力學(xué)異常代謝性酸中毒指標(biāo)代償機(jī)制激活表現(xiàn)通過聽診呼吸音消失、頸靜脈怒張或奇脈等體征，識(shí)別胸部創(chuàng)傷引起的機(jī)械性循環(huán)障礙。張力性氣胸與心包填塞評(píng)估高處墜落或交通事故患者是否存在脊柱損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性休克，表現(xiàn)為低血壓伴心動(dòng)過緩。脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)01020304排查開放性傷口、胸腔/腹腔內(nèi)出血或骨盆骨折等可能導(dǎo)致急性大量失血的創(chuàng)傷因素。出血性休克病因針對(duì)開放性創(chuàng)傷或腸道穿孔患者，需警惕細(xì)菌毒素入血引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)與血管擴(kuò)張性休克。感染性休克誘因外傷相關(guān)病因分析02緊急復(fù)蘇原則氣道管理與通氣支持立即評(píng)估患者氣道通暢性，采用仰頭抬頦法或托頜法解除梗阻，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管確保氧合。開放氣道并維持穩(wěn)定對(duì)低氧血癥患者給予儲(chǔ)氧面罩或無(wú)創(chuàng)通氣支持，嚴(yán)重呼吸衰竭者需快速插管并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（如PEEP）以改善氧合。高流量氧療與機(jī)械通氣通過脈氧儀、血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO?、PaO?及PaCO?，及時(shí)糾正通氣不足或過度通氣導(dǎo)致的酸堿失衡。持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸指標(biāo)循環(huán)支持基礎(chǔ)措施快速建立靜脈通路無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)優(yōu)先選擇大管徑外周靜脈或中心靜脈置管，確保輸血、輸液及藥物輸注效率，必要時(shí)行骨髓內(nèi)輸液（IO）作為替代方案。血管活性藥物應(yīng)用在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，對(duì)頑固性低血壓患者早期使用去甲腎上腺素或多巴胺，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg以保證臟器灌注。結(jié)合超聲心動(dòng)圖（ECHO）或脈搏輪廓分析（如PiCCO）評(píng)估心輸出量、外周血管阻力，指導(dǎo)液體及血管活性藥物調(diào)整。首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）進(jìn)行初始復(fù)蘇，嚴(yán)重失血者可聯(lián)合使用羥乙基淀粉或白蛋白，避免過量生理鹽水導(dǎo)致高氯性酸中毒。晶體液與膠體液選擇對(duì)大出血患者啟動(dòng)大量輸血協(xié)議（MTP），按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，目標(biāo)血紅蛋白維持≥7g/dL。輸血策略與比例控制通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）或每搏量變異度（SVV）判斷液體耐受性，避免過度補(bǔ)液引發(fā)肺水腫或腹腔高壓綜合征。容量反應(yīng)性動(dòng)態(tài)評(píng)估快速容量補(bǔ)充啟動(dòng)03液體復(fù)蘇策略生理鹽水因其高氯含量可能導(dǎo)致高氯性酸中毒，而平衡鹽溶液（如林格氏液）更接近血漿電解質(zhì)組成，適合大規(guī)模復(fù)蘇；需根據(jù)患者電解質(zhì)狀態(tài)和酸堿平衡動(dòng)態(tài)調(diào)整選擇。晶體液選擇與輸注方案生理鹽水與平衡鹽溶液對(duì)比初始快速輸注（如30分鐘內(nèi)輸注20-30mL/kg）以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，后續(xù)根據(jù)血壓、尿量及中心靜脈壓調(diào)整速率，避免容量過負(fù)荷引發(fā)肺水腫或心衰。輸注速度與容量控制晶體液易滲入組織間隙，僅約25%留在血管內(nèi)，需聯(lián)合膠體液或輸血以維持血管內(nèi)容量，尤其適用于嚴(yán)重失血性休克患者。晶體液局限性輸血指征與操作規(guī)范當(dāng)血紅蛋白低于70g/L或存在活動(dòng)性出血時(shí)需緊急輸血，但需結(jié)合患者癥狀（如意識(shí)障礙、心動(dòng)過速）及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度綜合判斷；對(duì)于老年或心血管疾病患者，閾值可適當(dāng)提高至80-90g/L。血紅蛋白閾值與臨床評(píng)估優(yōu)先輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血，聯(lián)合新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板以糾正凝血功能障礙，比例建議按1:1:1（紅細(xì)胞:FFP:血小板）模擬全血功能。成分輸血策略嚴(yán)格交叉配血避免溶血反應(yīng)，監(jiān)測(cè)體溫、呼吸以防輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI），并預(yù)防性使用抗過敏藥物降低過敏風(fēng)險(xiǎn)。輸血并發(fā)癥防控多巴胺與去甲腎上腺素應(yīng)用去甲腎上腺素作為一線藥物，通過強(qiáng)烈收縮血管提升血壓，適用于分布性休克（如膿毒癥）；多巴胺小劑量時(shí)可增加腎血流，但大劑量可能引發(fā)心律失常，需謹(jǐn)慎使用。腎上腺素適應(yīng)癥用于嚴(yán)重低血壓或心臟驟?；颊?，通過α和β受體雙重作用提升心輸出量及血壓，但需警惕其導(dǎo)致的內(nèi)臟血管收縮和乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。藥物滴定與監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)下調(diào)整藥物劑量，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，同時(shí)通過乳酸清除率、尿量等評(píng)估組織灌注改善情況，避免過度升壓導(dǎo)致器官缺血。血管活性藥物輔助干預(yù)04創(chuàng)傷特異性干預(yù)出血控制關(guān)鍵技巧直接壓迫止血法使用無(wú)菌敷料或清潔布料對(duì)出血部位施加持續(xù)壓力，必要時(shí)結(jié)合加壓包扎技術(shù)，適用于四肢或體表淺層血管損傷。01止血帶規(guī)范應(yīng)用當(dāng)大動(dòng)脈出血無(wú)法通過壓迫控制時(shí)，在近心端肢體正確綁扎止血帶，記錄使用時(shí)間并每隔一段時(shí)間松解以避免組織缺血壞死。填塞與外科干預(yù)對(duì)于深部腔隙出血（如骨盆或腹腔），采用紗布填塞臨時(shí)控制出血，并緊急聯(lián)系外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行確定性手術(shù)修復(fù)。藥物輔助止血靜脈輸注氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，減少創(chuàng)傷性凝血功能障礙導(dǎo)致的持續(xù)性滲血。020304骨折固定與傷口處理夾板固定原則選擇合適夾板（木質(zhì)、充氣或真空夾板）固定骨折部位上下關(guān)節(jié)，避免斷端移動(dòng)造成二次損傷，同時(shí)監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端血運(yùn)及神經(jīng)功能。開放性傷口清創(chuàng)徹底清除污染物和壞死組織，生理鹽水沖洗后覆蓋抗菌敷料，延遲縫合以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素。脊柱保護(hù)技術(shù)疑似脊柱損傷時(shí)采用軸線翻身和頸托固定，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使用脊柱板維持中立位，防止脊髓繼發(fā)性損傷。筋膜室綜合征識(shí)別對(duì)肢體腫脹嚴(yán)重者監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓，早期行減壓切開術(shù)以避免肌肉神經(jīng)不可逆損害。神經(jīng)源性休克管理容量復(fù)蘇與血管活性藥物激素沖擊治療爭(zhēng)議體位調(diào)節(jié)與呼吸支持自主神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)在排除失血性休克后，謹(jǐn)慎補(bǔ)液避免肺水腫，聯(lián)合使用去甲腎上腺素維持外周血管阻力和腦灌注壓。抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣保障氧合，尤其針對(duì)高位脊髓損傷患者。根據(jù)損傷程度評(píng)估是否使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍，需權(quán)衡潛在免疫抑制與神經(jīng)保護(hù)效果。持續(xù)評(píng)估心率變異性、血壓波動(dòng)及體溫調(diào)節(jié)異常，預(yù)防嚴(yán)重心動(dòng)過緩或自主神經(jīng)反射異常。05監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防通過動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心輸出量等指標(biāo)實(shí)時(shí)評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓、心律失常等異常情況并采取干預(yù)措施。持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及呼吸頻率，確保氧合充分并預(yù)防呼吸衰竭，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣支持。定期檢查瞳孔反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)度，早期識(shí)別腦灌注不足或顱內(nèi)壓增高跡象，防止不可逆神經(jīng)損傷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正代謝紊亂以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免多器官功能障礙綜合征發(fā)生。生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估代謝指標(biāo)追蹤腎臟保護(hù)措施優(yōu)化液體管理避免容量過負(fù)荷，合理使用血管活性藥物維持腎灌注壓，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療清除炎癥介質(zhì)。肝臟功能維護(hù)避免肝毒性藥物使用，監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及凝血功能，通過營(yíng)養(yǎng)支持及抗氧化治療減輕缺血再灌注損傷。心肌保護(hù)方案控制心率及后負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥物改善心功能，同時(shí)預(yù)防應(yīng)激性心肌病發(fā)生。腸道屏障完整性維護(hù)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充谷氨酰胺等腸道特需營(yíng)養(yǎng)素，預(yù)防細(xì)菌移位導(dǎo)致的全身感染。多器官功能保護(hù)策略感染預(yù)防措施無(wú)菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管置入、傷口處理等操作的無(wú)菌技術(shù)，定期更換敷料及導(dǎo)管以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果精準(zhǔn)選擇抗生素，避免廣譜抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥菌產(chǎn)生及腸道菌群失調(diào)。加強(qiáng)病房空氣及物體表面消毒，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，切斷傳播途徑。補(bǔ)充精氨酸、ω-3脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素，增強(qiáng)患者固有免疫功能，降低院內(nèi)獲得性肺炎等感染發(fā)生率。目標(biāo)性抗生素使用環(huán)境消毒管理免疫營(yíng)養(yǎng)支持06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)運(yùn)穩(wěn)定狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)生命體征達(dá)標(biāo)患者需維持收縮壓≥90mmHg、心率60-100次/分、呼吸頻率12-20次/分，血氧飽和度≥95%，確保循環(huán)與呼吸功能穩(wěn)定。意識(shí)狀態(tài)改善患者應(yīng)恢復(fù)清醒或?qū)Υ碳び忻鞔_反應(yīng)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥13分，排除嚴(yán)重腦損傷或持續(xù)缺氧。內(nèi)環(huán)境平衡血?dú)夥治鲲@示pH值7.35-7.45、乳酸水平＜2mmol/L，電解質(zhì)無(wú)顯著紊亂，尿量＞0.5mL/kg/h，反映組織灌注良好。出血控制確認(rèn)通過影像學(xué)或臨床檢查確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，血紅蛋白水平穩(wěn)定，無(wú)需緊急輸血干預(yù)。預(yù)先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備與人員配置轉(zhuǎn)運(yùn)前需核查患者氣道、呼吸、循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)（如管路脫落、設(shè)備故障），并制定應(yīng)急預(yù)案。確保攜帶便攜式監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、急救藥品，至少由一名醫(yī)生和一名護(hù)士陪同，保持靜脈通路通暢。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全步驟持續(xù)監(jiān)測(cè)與記錄轉(zhuǎn)運(yùn)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧，每5分鐘記錄一次生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。目標(biāo)科室溝通提前通知接收科室患者病情及所需設(shè)備（如呼吸機(jī)、手術(shù)準(zhǔn)備），確保無(wú)縫銜接治療。交接時(shí)需明確外傷機(jī)制、已實(shí)施的搶救措施（如液體復(fù)蘇量、輸血量）、當(dāng)前生