醫(yī)療機構電子病歷使用規(guī)范電子病歷作為醫(yī)療信息化建設的核心載體，其規(guī)范使用直接關系到醫(yī)療質量、患者安全與醫(yī)療數(shù)據(jù)價值的實現(xiàn)。隨著《電子病歷應用管理規(guī)范》《數(shù)據(jù)安全法》等法規(guī)的實施，醫(yī)療機構需構建全流程、標準化的電子病歷使用體系，兼顧診療效率、數(shù)據(jù)安全與合規(guī)性要求。本文從基礎管理、記錄規(guī)范、安全防護、質量控制等維度，梳理電子病歷使用的核心規(guī)范與實踐要點，為醫(yī)療機構提供可落地的操作指引。一、電子病歷基礎管理體系（一）系統(tǒng)準入與權限分級管理電子病歷系統(tǒng)應建立“崗位適配、權限最小化”的準入機制。不同崗位人員（醫(yī)師、護士、藥師、行政管理人員等）需根據(jù)職責范圍申請相應權限：臨床崗位：醫(yī)師權限需區(qū)分“診療組級”（僅查看/編輯本科室組內患者病歷）、“科室級”（覆蓋本科室所有患者）、“院級”（特殊病例或管理需求）；護士權限聚焦護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行等模塊，禁止跨專科越權操作。管理/輔助崗位：質控人員、科研人員需經(jīng)患者授權或去標識化處理后，方可訪問病歷數(shù)據(jù)；信息科人員僅在維護系統(tǒng)時臨時獲取權限，且操作全程留痕。權限變更需遵循“申請-審批-執(zhí)行”流程：員工崗位調整、離職時，所在科室與信息科應在24小時內完成權限回收或變更，避免“幽靈賬號”存在。（二）身份認證與操作留痕所有用戶登錄電子病歷系統(tǒng)時，應采用“賬號+密碼+動態(tài)令牌（或生物識別）”的雙因素認證，嚴禁賬號共享、弱密碼等違規(guī)行為。系統(tǒng)需自動記錄操作日志，包括用戶身份、操作時間、操作內容（如新建/修改/刪除病歷、調取檢查報告等），日志至少保存15年，且不可篡改。二、病歷記錄規(guī)范與質量控制（一）記錄及時性與完整性門急診場景：首診病歷應在患者離開診室前完成；急診搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記，記錄時間精確到分鐘，注明“補記”并說明原因。住院場景：首次病程記錄應在患者入院8小時內完成；上級醫(yī)師查房記錄需在查房后24小時內錄入；出院記錄應在患者出院前24小時完成（死亡病例需在死亡后24小時內完成）。病歷內容需覆蓋“診療全流程”：從患者主訴、現(xiàn)病史、既往史到輔助檢查、醫(yī)囑執(zhí)行、知情同意書（如手術、特殊檢查），確?！皶r間軸完整、邏輯鏈清晰”。例如，術后并發(fā)癥需關聯(lián)術前評估、術中記錄與術后觀察，形成閉環(huán)記錄。（二）數(shù)據(jù)準確性與術語規(guī)范電子病歷應優(yōu)先采用結構化數(shù)據(jù)（如下拉菜單選擇診斷、檢驗項目），減少手工錄入誤差。手工錄入內容需遵循“醫(yī)學術語標準”（如ICD-10診斷編碼、SNOMEDCT術語集），避免自行簡寫（如將“高血壓”寫為“高血”）或歧義表述（如“腹痛3天”需明確“持續(xù)性/間歇性”）。三、數(shù)據(jù)安全與隱私保護機制（一）存儲與傳輸安全存儲層面：電子病歷數(shù)據(jù)應采用“本地+異地”容災備份，備份頻率不低于每日1次，且定期（每季度）開展恢復演練，確保數(shù)據(jù)可恢復性。核心服務器需部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)（IDS），防范SQL注入、暴力破解等攻擊。傳輸層面：病歷數(shù)據(jù)在院內局域網(wǎng)傳輸時，需加密（如TLS1.3協(xié)議）；跨機構傳輸（如醫(yī)聯(lián)體轉診、遠程會診）需通過VPN或區(qū)塊鏈平臺，確保“端到端加密”，禁止通過郵件、U盤等非合規(guī)渠道傳輸。（二）患者隱私保護訪問限制：除診療需要外，禁止任何人員以“科研”“教學”等名義無授權訪問患者病歷；科研使用需經(jīng)倫理委員會審批，并對數(shù)據(jù)進行“去標識化”處理（如隱藏姓名、僅保留年齡、性別、疾病編碼）。泄露處置：若發(fā)生數(shù)據(jù)泄露（如內部人員違規(guī)導出、外部黑客攻擊），醫(yī)療機構需在12小時內向主管部門報告，并啟動“通知患者、風險評估、法律追責”的處置流程，同時向社會公示處置進展。四、系統(tǒng)運維與應急管理（一）日常操作規(guī)范用戶需遵守“一人一賬號”原則，禁止在公共網(wǎng)絡（如咖啡館WiFi）、非授權設備（如私人手機）登錄系統(tǒng)。系統(tǒng)密碼需每90天更換，且包含大小寫字母、數(shù)字、特殊字符（如“Med@2024!”）。（二）故障應急預案當電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)宕機、數(shù)據(jù)丟失等故障時，醫(yī)療機構需啟動“手工記錄+離線備份”的過渡方案：門急診：啟用紙質病歷模板，記錄關鍵信息（主訴、診斷、處置），待系統(tǒng)恢復后48小時內補錄；住院部：通過“移動護理終端”或離線數(shù)據(jù)庫調取患者基礎信息，確保急救用藥、檢查不中斷。故障修復后，需由信息科、臨床科室聯(lián)合開展“根因分析”，形成《故障處置報告》，并優(yōu)化系統(tǒng)冗余設計（如增加備用服務器、提升帶寬冗余）。五、法律合規(guī)與責任追溯（一）電子簽名與病歷效力電子病歷中的“醫(yī)師簽名”“知情同意書簽名”需采用符合《電子簽名法》的數(shù)字證書，確保簽名不可偽造、操作可追溯。電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力，司法取證時需提供“哈希值校驗報告”，證明數(shù)據(jù)未被篡改。（二）調閱與封存流程患者或其代理人申請調閱電子病歷時，需提供有效身份證明，醫(yī)療機構在5個工作日內完成導出（格式為PDF，包含電子簽名）。醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病歷封存需由醫(yī)患雙方、公證機構共同參與，封存后的病歷不可單方解封。六、質量持續(xù)改進機制（一）病歷質量自查與互查醫(yī)療機構應建立“科室自查+院級抽查”的質控體系：科室每周抽查10%出院病歷，重點檢查“時效性（如查房記錄是否超時）、邏輯性（如診斷與檢查結果是否矛盾）、完整性（如知情同意書是否缺失）”；質控科每月開展“專項檢查”（如手術病歷、重癥病歷），對問題病歷出具《整改通知書》，要求3個工作日內反饋整改結果。（二）數(shù)據(jù)分析與流程優(yōu)化通過電子病歷系統(tǒng)的“質量分析模塊”，統(tǒng)計“病歷缺陷率”“診療行為合規(guī)率”等指標，識別高頻問題（如“抗菌藥物使用無指征”“知情同意書簽署不及時”），針對性優(yōu)化診療流程。例如，針對“術前討論記錄缺失”，可在系統(tǒng)中設置“手術申請單提交前，強制彈出術前討論記錄填寫窗口”。結語：