重癥醫(yī)學(xué)常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)流程重癥醫(yī)學(xué)聚焦于急危重癥患者的生命支持與器官功能維護(hù)，標(biāo)準(zhǔn)化診療流程是改善預(yù)后、降低死亡率的核心保障。本文圍繞臨床常見重癥疾病（重癥肺炎、感染性休克、ARDS、AKI、重癥胰腺炎）的診療路徑展開解析，結(jié)合指南共識與實踐經(jīng)驗，為臨床決策提供參考。一、重癥肺炎診療流程重癥肺炎是感染性疾病重癥化的典型代表，需快速識別、精準(zhǔn)分層以指導(dǎo)治療。（一）臨床識別與診斷1.癥狀體征：高熱、咳嗽、呼吸困難（呼吸頻率≥30次/分）、意識障礙、低血壓（收縮壓<90mmHg）等。結(jié)合CURB-65評分（意識障礙、尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≥30、收縮壓<90或舒張壓≤60、年齡≥65歲），評分≥2分提示重癥傾向。2.實驗室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞顯著升高或降低）、降鈣素原（PCT>0.5ng/ml提示細(xì)菌感染）、血氣分析（PaO?/FiO?<300提示低氧血癥）。3.影像學(xué)：胸部CT或X線可見多葉段浸潤影，需排除肺栓塞、心衰等非感染性疾病。（二）治療實施路徑1.初始支持：氧療優(yōu)先選擇高流量鼻導(dǎo)管（FiO?0.6~1.0，流量40~60L/min），若PaO?/FiO?<200或意識障礙，盡早啟動無創(chuàng)通氣（PEEP5~10cmH?O，潮氣量6~8ml/kg）。循環(huán)評估采用“容量反應(yīng)性三原則”（心率、血壓、尿量），必要時晶體液復(fù)蘇（30ml/kg，1小時內(nèi)輸注）。2.抗感染治療：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：經(jīng)驗性選擇β-內(nèi)酰胺類（如哌拉西林他唑巴坦）+喹諾酮類（如莫西沙星），覆蓋肺炎鏈球菌、非典型病原體。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：聯(lián)用碳青霉烯類（如美羅培南）+糖肽類（如萬古霉素），覆蓋MRSA、鮑曼不動桿菌等。降階梯治療：48~72小時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果（如痰/血培養(yǎng)）調(diào)整抗生素，療程7~10天（合并壞死性肺炎可延長至14天）。3.器官功能維護(hù)：若無創(chuàng)通氣4小時后PaO?/FiO?<150，或出現(xiàn)休克、昏迷，立即氣管插管（潮氣量6ml/kg，平臺壓<30cmH?O）；休克時去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg。（三）動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整每日評估體溫、氧合、乳酸（目標(biāo)<2mmol/L）、PCT（下降幅度>50%提示治療有效）。并發(fā)癥需警惕：膿胸（胸腔閉式引流）、感染性休克（轉(zhuǎn)入感染性休克流程）、呼吸衰竭（ECMO評估）。二、感染性休克診療流程感染性休克是重癥感染的終末階段，救治核心是“時間窗內(nèi)的集束化干預(yù)”。（一）早期識別與評估癥狀：低血壓（收縮壓<90或較基礎(chǔ)下降>40mmHg）、乳酸>2mmol/L、少尿（<0.5ml/kg/h）、意識模糊。評分工具：qSOFA評分（呼吸≥22次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg），≥2分高度懷疑感染性休克。（二）緊急處理流程（“黃金1小時”）1.乳酸監(jiān)測：立即抽血查乳酸，若>4mmol/L提示組織灌注不足。2.抗生素使用：1小時內(nèi)啟動廣譜抗生素（如美羅培南+萬古霉素），覆蓋G?、G?及厭氧菌，后續(xù)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。3.液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（乳酸林格液）1小時內(nèi)輸注，評估容量反應(yīng)性（被動抬腿試驗：心率下降>10次/分提示容量不足）。若補(bǔ)液后MAP<65mmHg，啟動去甲腎上腺素（初始劑量0.05μg/kg/min，逐步滴定至MAP≥65）。4.血管活性藥物：若去甲腎上腺素劑量>0.5μg/kg/min仍低血壓，加用血管加壓素（0.03U/min）或腎上腺素（0.05μg/kg/min）。（三）后續(xù)管理乳酸清除率：24小時內(nèi)乳酸下降≥20%提示治療有效，目標(biāo)48小時內(nèi)降至正常。器官支持：AKI時啟動RRT（CVVH模式，血流速150~200ml/min）；ARDS時行肺保護(hù)通氣（潮氣量6ml/kg，PEEP10~15cmH?O）。感染源控制：48小時內(nèi)完成膿腫引流、導(dǎo)管拔除等操作，避免感染遷延。三、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診療流程ARDS以頑固性低氧為核心表現(xiàn)，肺保護(hù)通氣是治療基石。（一）柏林定義診斷誘因：膿毒癥、創(chuàng)傷、胰腺炎等，1周內(nèi)急性起病。氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：輕度（200~300）、中度（100~200）、重度（<100），需滿足PEEP≥5cmH?O、FiO?≥0.5。影像學(xué)：雙肺彌漫浸潤影，排除心源性肺水腫（BNP<100pg/ml、超聲心動圖無左心衰竭證據(jù)）。（二）呼吸支持策略1.肺保護(hù)通氣：潮氣量6ml/kg（理想體重），平臺壓<30cmH?O，PEEP根據(jù)FiO?調(diào)整（如FiO?0.6時，PEEP8~10cmH?O）。2.俯臥位通氣：重度ARDS（PaO?/FiO?<150）時，每日俯臥12~18小時，可降低死亡率。3.神經(jīng)肌肉阻滯劑：重度ARDS（PaO?/FiO?<120）早期（48小時內(nèi)）使用順式阿曲庫銨，改善氧合。（三）其他支持措施液體管理：限制性補(bǔ)液（CVP8~12cmH?O），避免容量過負(fù)荷（肺水腫加重低氧）。營養(yǎng)支持：48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻空腸管優(yōu)先），能量目標(biāo)20~25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg/d。四、急性腎損傷（AKI）診療流程AKI是重癥患者器官功能障礙的常見類型，KDIGO分期指導(dǎo)治療強(qiáng)度。（一）KDIGO分期診斷分期1：肌酐升高≥0.3mg/dl或≥1.5倍基礎(chǔ)，或尿量<0.5ml/kg/h×6h。分期2：肌酐≥2倍基礎(chǔ)，或尿量<0.5ml/kg/h×12h。分期3：肌酐≥3倍基礎(chǔ)或≥4mg/dl，或尿量<0.3ml/kg/h×24h/無尿12h。（二）治療路徑1.容量管理：晶體液復(fù)蘇（乳酸林格液，5~10ml/kg/h），避免膠體（增加腎間質(zhì)水腫風(fēng)險）。容量反應(yīng)性評估采用“脈壓變異率（PPV）>13%”提示需補(bǔ)液。2.利尿劑：呋塞米（20~100mg靜脈推注），無效時可聯(lián)合托拉塞米，避免長期使用（增加腎損傷風(fēng)險）。3.RRT時機(jī)：高鉀（>6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）、容量過負(fù)荷（肺水腫/心衰）、尿毒癥腦病。模式選擇：CVVH：血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如感染性休克）。CVVHD：高分解代謝（如橫紋肌溶解）。CVVHDF：兼顧容量與溶質(zhì)清除（如多器官衰竭）。（三）監(jiān)測與隨訪每日監(jiān)測肌酐、尿量、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣）、酸堿平衡。撤機(jī)評估：尿量恢復(fù)（>0.5ml/kg/h）、肌酐下降≥25%、容量平衡后，可嘗試暫停RRT觀察。五、重癥急性胰腺炎（SAP）診療流程SAP以“雙器官衰竭+局部并發(fā)癥”為核心，早期液體復(fù)蘇與感染防控是關(guān)鍵。（一）新亞特蘭大分類診斷臨床表現(xiàn)：腹痛、淀粉酶/脂肪酶≥3倍正常上限。器官衰竭：SOFA評分≥2分（持續(xù)48小時）。局部并發(fā)癥：胰腺壞死、假性囊腫（增強(qiáng)CT或MRI評估）。（二）早期治療（24~72小時）1.液體復(fù)蘇：乳酸林格液（5~10ml/kg/h），目標(biāo)尿量0.5ml/kg/h、CVP8~12cmH?O，避免容量過負(fù)荷（腹腔高壓風(fēng)險）。2.鎮(zhèn)痛：靜脈芬太尼（0.5~1μg/kg），避免NSAIDs（加重腎損傷）。3.營養(yǎng)支持：24~48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻空腸管，越過胃十二指腸，減少胰腺分泌），能量目標(biāo)25~30kcal/kg/d。（三）中后期管理感染防治：胰腺壞死合并感染時，碳青霉烯類（如亞胺培南）覆蓋G?菌，必要時超聲引導(dǎo)下壞死組織清創(chuàng)。器官支持：AKI時RRT（CVVH模式），ARDS時肺保護(hù)通氣（潮氣量6ml/kg，PEEP8~12cmH?O）。并發(fā)癥處理：腹腔高壓（腹腔穿刺引流）、胰瘺（生長抑素類似物，如奧曲肽）。結(jié)語重癥疾病診療需遵循“快速識別-分層干預(yù)-動態(tài)調(diào)整”的邏輯，結(jié)合指南共識與患者個體化特征（如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)）制定方案。多學(xué)科協(xié)作（感染科、影像科、營養(yǎng)科）、器官功能的整體維