腦梗死病人護理查房演講人：日期:目

錄CATALOGUE02護理評估重點01病例基本信息03核心護理措施04并發(fā)癥防控05健康教育與指導(dǎo)06多學科協(xié)作要點病例基本信息01患者為65歲男性，既往有高血壓和糖尿病病史，需重點關(guān)注基礎(chǔ)疾病對腦梗死的影響。姓名與年齡退休教師，長期久坐且飲食高鹽高脂，缺乏規(guī)律運動，需評估生活方式對疾病發(fā)展的潛在風險。職業(yè)與生活習慣父親有腦卒中病史，母親患高血壓，提示可能存在遺傳性心腦血管疾病傾向。家族遺傳史患者身份識別信息患者突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語含糊3小時入院，NIHSS評分12分，提示中度神經(jīng)功能缺損。入院診斷及病史概要主訴與病程頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，DWI序列呈高信號，符合急性腦梗死表現(xiàn)。影像學檢查結(jié)果高血壓3級（極高危組）、2型糖尿病10年，空腹血糖波動在8-12mmol/L，血壓控制欠佳。合并癥情況當前神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)運動功能障礙右側(cè)肢體肌力2級，Brunnstrom分期Ⅱ期，存在典型的上運動神經(jīng)元損傷特征。語言與認知障礙表現(xiàn)為運動性失語，MMSE評分18分，存在定向力和計算力下降。吞咽功能評估洼田飲水試驗3級，提示存在中度吞咽障礙，需啟動防誤吸護理措施。自主神經(jīng)癥狀伴有同側(cè)Horner綜合征（眼瞼下垂、瞳孔縮?。崾静∽兝奂跋虑鹉X至脊髓的交感神經(jīng)通路。護理評估重點02意識狀態(tài)與定向力檢查通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估患者意識水平，觀察是否存在嗜睡、昏睡或昏迷；同時測試時間、地點、人物定向能力，判斷認知功能受損程度。運動與感覺功能評估檢查肢體肌力（采用0-5級分級法）、肌張力及協(xié)調(diào)性，觀察有無偏癱或單側(cè)無力；評估痛覺、觸覺等淺感覺及位置覺、振動覺等深感覺是否異常。語言與高級皮層功能篩查通過命名、復(fù)述、閱讀等測試判斷是否存在失語癥（如運動性、感覺性或混合性失語）；評估記憶力、計算力及執(zhí)行功能，識別血管性癡呆早期表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)功能評估生命體征監(jiān)測要點血壓動態(tài)管理急性期需每小時監(jiān)測血壓，避免過高（加重腦水腫）或過低（導(dǎo)致灌注不足）；目標血壓通?？刂圃?lt;180/100mmHg（溶栓患者需更嚴格）。心率與心律觀察持續(xù)心電監(jiān)護識別房顫等心律失常，因其可能引發(fā)心源性栓塞；關(guān)注心率變異性，警惕迷走神經(jīng)張力異常導(dǎo)致的心動過緩。體溫與呼吸模式監(jiān)測發(fā)熱提示感染或中樞性高熱，需及時物理降溫；觀察有無潮式呼吸、長吸式呼吸等異常模式，評估腦干功能狀態(tài)。采用洼田飲水試驗（30ml溫水測試），觀察有無嗆咳、聲音嘶啞或延遲吞咽，確定誤吸風險等級；必要時行VFSS或FEES進一步評估。床邊吞咽功能篩查使用NRS-2002量表評估BMI、近期體重下降及攝入量，結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白指標，制定個性化營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)風險評估工具應(yīng)用對中度以上吞咽障礙者，48小時內(nèi)啟動鼻胃管喂養(yǎng)；選擇高蛋白、高熱量配方，床頭抬高30°防止反流，每4小時檢查胃殘余量。腸內(nèi)營養(yǎng)實施要點吞咽與營養(yǎng)狀況評價核心護理措施03口腔護理與皮膚清潔每日至少進行2次口腔護理，使用軟毛牙刷或口腔棉球清潔，預(yù)防口腔感染；臥床患者需每2小時翻身一次，保持皮膚干燥清潔，避免壓瘡發(fā)生。飲食管理與營養(yǎng)支持根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果選擇流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食，必要時采用鼻飼喂養(yǎng)；保證高蛋白、低鹽、低脂飲食，補充維生素B族和抗氧化營養(yǎng)素以促進神經(jīng)修復(fù)。排泄護理與尿便管理定時記錄尿量及排便情況，留置導(dǎo)尿管者需每日消毒尿道口；便秘患者可給予緩瀉劑或腹部按摩，避免用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高?；A(chǔ)生活護理執(zhí)行規(guī)范肢體功能康復(fù)訓練要點早期被動關(guān)節(jié)活動發(fā)病后24-48小時內(nèi)開始進行肩、肘、髖、膝等大關(guān)節(jié)的被動活動，每日3次，每次10-15分鐘，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。精細動作與ADL訓練針對手部功能設(shè)計抓握、捏取等動作練習，結(jié)合穿衣、進食等日常生活活動（ADL）訓練，提高生活自理能力。漸進式主動訓練病情穩(wěn)定后引導(dǎo)患者進行床上翻身、坐位平衡訓練，逐步過渡到站立、步行訓練，配合康復(fù)器械（如彈力帶、平衡杠）增強肌力和協(xié)調(diào)性。環(huán)境風險評估與改造改變體位時遵循“坐起30秒、站立30秒”原則，監(jiān)測血壓變化；使用彈力襪或腹帶減少血液淤積。體位性低血壓監(jiān)測高?；颊叻旨壒芾韺σ庾R模糊、偏癱或平衡障礙患者實施“一對一”陪護，佩戴防跌倒腕帶并列入交接班重點內(nèi)容。移除病房及走廊障礙物，床邊加裝護欄，地面保持干燥；夜間開啟地燈，避免光線不足導(dǎo)致跌倒。安全防護與跌倒預(yù)防并發(fā)癥防控04肺部感染預(yù)防策略口腔護理與消毒每日至少兩次口腔清潔，選用氯己定等抗菌漱口液，重點清理舌苔和頰黏膜，降低病原微生物下行感染概率。氣道濕化與吸痰操作使用生理鹽水霧化吸入維持氣道濕潤，定期評估痰液黏稠度，必要時按無菌原則進行深部吸痰，減少細菌定植。體位管理與翻身拍背保持患者床頭抬高30°-45°，每2小時翻身一次并輔以背部叩擊，促進痰液排出；對于吞咽功能障礙者，需采取側(cè)臥位進食，避免誤吸風險。深靜脈血栓觀察要點早期活動與機械預(yù)防臥床期間指導(dǎo)踝泵運動（每日3組，每組20次），必要時使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，促進靜脈回流。03抗凝治療監(jiān)測對使用低分子肝素患者，定期檢測凝血功能（APTT、D-二聚體），觀察穿刺點有無滲血、黑便等出血傾向。0201下肢循環(huán)評估每日測量雙側(cè)腿圍（髕骨上15cm、下10cm），觀察皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，若出現(xiàn)不對稱性水腫或疼痛需即刻超聲排查。壓瘡風險干預(yù)措施入院24小時內(nèi)完成首次評分，后續(xù)每周復(fù)評，重點關(guān)注感覺、潮濕、活動能力及營養(yǎng)指標，≤12分者啟動高危預(yù)警。Braden量表動態(tài)評估使用交替式充氣床墊或凝膠墊分散骨突部位壓力，骶尾部、足跟等區(qū)域貼敷泡沫敷料緩沖剪切力。減壓支撐系統(tǒng)應(yīng)用保證每日蛋白質(zhì)攝入≥1.5g/kg，補充維生素C和鋅；大小便失禁患者需及時清潔并涂抹皮膚保護膜，維持pH值平衡。營養(yǎng)支持與皮膚護理健康教育與指導(dǎo)05用藥依從性管理規(guī)范用藥的重要性用藥提醒工具使用藥物不良反應(yīng)監(jiān)測腦梗死患者需長期服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、降壓藥、降脂藥等，以預(yù)防血栓再形成和卒中復(fù)發(fā)。護理人員需強調(diào)按時按量服藥的必要性，避免自行停藥或調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者及家屬觀察用藥后是否出現(xiàn)出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑）、胃腸道不適等副作用，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標。建議患者使用分藥盒、手機鬧鐘或家屬監(jiān)督等方式提高用藥依從性，尤其對記憶力減退的老年患者需加強輔助管理。肢體功能鍛煉根據(jù)患者偏癱程度制定階梯式訓練計劃，包括被動關(guān)節(jié)活動（防止肌肉萎縮）、主動抗阻訓練（如握力球、彈力帶）及平衡能力練習（靠墻站立、輔助步行）。家庭康復(fù)訓練指導(dǎo)語言與吞咽康復(fù)針對失語癥患者，采用圖片卡片、發(fā)音訓練等方法；吞咽障礙者需進行口腔肌肉訓練，進食時保持坐位、選擇糊狀食物以避免誤吸。日常生活能力訓練指導(dǎo)患者逐步完成穿衣、洗漱、如廁等動作，必要時使用輔助器具（如防滑墊、長柄取物器），鼓勵家屬參與監(jiān)督但避免過度代勞。卒中復(fù)發(fā)預(yù)警教育應(yīng)急處理流程確保家屬掌握急救電話、就近醫(yī)院卒中中心路線，發(fā)病時保持患者平臥、頭偏向一側(cè)，避免喂食或隨意搬動。危險因素控制強調(diào)控制高血壓、糖尿病、房顫等基礎(chǔ)疾病的重要性，定期監(jiān)測血壓、血糖，戒煙限酒，保持低鹽低脂飲食。危險癥狀識別教會患者及家屬快速識別“FAST”原則（面部下垂、手臂無力、言語含糊、及時就醫(yī)），若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、眩暈、視物模糊或肢體麻木等需立即就醫(yī)。多學科協(xié)作要點06醫(yī)囑執(zhí)行與病情反饋動態(tài)評估神經(jīng)功能定期使用NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評估患者神經(jīng)功能缺損程度，觀察意識狀態(tài)、肢體肌力、語言能力等變化，發(fā)現(xiàn)異常立即與主治醫(yī)師溝通調(diào)整治療方案。生命體征監(jiān)測與報告持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等指標，尤其關(guān)注血壓控制是否達標（如缺血性卒中患者血壓一般維持在140/90mmHg以下），避免過高或過低導(dǎo)致再灌注損傷或腦灌注不足。嚴格遵循醫(yī)囑執(zhí)行護理人員需準確執(zhí)行醫(yī)生開具的藥物治療方案（如抗凝、抗血小板、降壓等），并監(jiān)測患者用藥后的反應(yīng)，包括出血傾向、血壓波動等不良反應(yīng)，及時記錄并反饋給醫(yī)療團隊。030201康復(fù)治療師協(xié)作事項早期康復(fù)介入時機在患者生命體征穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)，與康復(fù)治療師共同制定個體化康復(fù)計劃，包括床上體位擺放、被動關(guān)節(jié)活動等，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。吞咽功能評估與訓練針對吞咽障礙患者，康復(fù)治療師需進行VFSS（電視透視吞咽檢查）或FEES（纖維內(nèi)鏡吞咽評估），指導(dǎo)護理人員調(diào)整喂食姿勢（如30°仰臥位）及食物性狀（如糊狀食物）。運動功能恢復(fù)方案根據(jù)Brunnstrom分期設(shè)計階梯式訓練，如軟癱期側(cè)重良肢位擺放，痙攣期采用Bobath技術(shù)抑制異常模式，恢復(fù)期加強平衡與步態(tài)訓練，每周聯(lián)合評估進展并調(diào)整計劃。家庭環(huán)境改造建議聯(lián)合社工團隊評估患者居家環(huán)境，提出防跌倒改造方案（如安裝扶手、去除門檻、浴室防滑墊），