2025急性ST段抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中冠狀動脈內(nèi)溶栓專家共識精準治療，守護心臟健康目錄第一章第二章第三章背景與共識概述適應(yīng)證與禁忌證操作流程規(guī)范目錄第四章第五章第六章藥物使用方案并發(fā)癥防治臨床實施建議背景與共識概述1.STEMI定義及當前治療挑戰(zhàn)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是因冠狀動脈急性完全閉塞導(dǎo)致心肌缺血壞死的臨床急癥，心電圖表現(xiàn)為至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，需在90分鐘內(nèi)實現(xiàn)血運重建。病理特征盡管直接PCI是首選策略，但術(shù)中5%-50%患者因微循環(huán)栓塞、炎癥反應(yīng)等出現(xiàn)無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象，導(dǎo)致TIMI血流分級≤2級，嚴重影響預(yù)后。再灌注困境高血栓負荷（TIMI血栓分級≥4）患者易發(fā)生遠端栓塞，常規(guī)抽吸導(dǎo)管可能無法完全清除纖維蛋白-紅細胞混合血栓，需輔助治療手段。血栓處理難題靶向溶栓優(yōu)勢通過微導(dǎo)管局部給藥可實現(xiàn)高濃度纖溶藥物直達血栓部位，較靜脈溶栓出血風險更低，且能避免全身纖溶狀態(tài)。循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀目前缺乏RCT證據(jù)支持，但觀察性研究顯示低劑量阿替普酶（10-20mg）可使TIMI血流改善率達60%-75%。臨床決策平衡需權(quán)衡溶栓帶來的再灌注獲益與出血風險，特別關(guān)注近期手術(shù)史、腦血管病變等禁忌證。協(xié)同治療作用與血栓抽吸、GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)用可形成"機械+藥物"綜合方案，尤其適用于支架內(nèi)急性血栓或頑固性無復(fù)流。冠狀動脈內(nèi)溶栓的價值定位多學(xué)科協(xié)作由胸痛中心聯(lián)盟牽頭，聯(lián)合介入心臟病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)專家，采用德爾菲法進行三輪意見征集與修訂。證據(jù)分級體系參考GRADE標準對28項研究進行系統(tǒng)評價，將推薦強度分為Ⅰ類（證據(jù)充分）、Ⅱa類（獲益＞風險）和Ⅱb類（可考慮使用）。臨床實踐導(dǎo)向旨在建立標準化流程，包括適應(yīng)證篩選（血栓負荷/血流狀態(tài)評估）、給藥方案（劑量/速度）、療效評價（TIMI幀數(shù)法）及并發(fā)癥管理。本共識制定方法與目標適應(yīng)證與禁忌證2.明確臨床適用場景高血栓負荷合并慢血流/無復(fù)流：當STEMI患者PCI術(shù)中出現(xiàn)TIMI血栓分級≥4級且TIMI血流0~2級，經(jīng)常規(guī)血栓抽吸、抗栓藥物治療后仍無改善時，推薦冠狀動脈內(nèi)溶栓作為補救性治療措施。支架置入后急性血栓形成：支架植入后即刻出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓伴血流受限（TIMI≤2級），在排除機械性因素（如支架貼壁不良）后，可考慮低劑量冠狀動脈內(nèi)溶栓治療。血栓抽吸失敗后的替代方案：對于嚴重鈣化扭曲血管、血栓抽吸導(dǎo)管無法通過或抽吸效果不佳的高血栓負荷病變，冠狀動脈內(nèi)溶栓可作為機械取栓的補充手段。絕對禁忌證活動性內(nèi)臟出血、近期（3個月內(nèi)）顱內(nèi)出血或重大手術(shù)史、已知顱內(nèi)血管畸形/動脈瘤、嚴重未控制的高血壓（>180/110mmHg）及對溶栓藥物過敏者禁止使用冠狀動脈內(nèi)溶栓。出血風險相關(guān)相對禁忌證包括2周內(nèi)大創(chuàng)傷/手術(shù)、長期口服抗凝藥（INR>2）、妊娠、嚴重肝腎功能不全（eGFR<30ml/min）及既往消化道出血史，需個體化評估獲益風險比。血管解剖相關(guān)相對禁忌證冠狀動脈嚴重夾層、自發(fā)性冠脈壁內(nèi)血腫或可疑血管穿孔時，溶栓可能加重病情，應(yīng)優(yōu)先選擇機械修復(fù)手段。時間窗限制發(fā)病超過12小時且無持續(xù)缺血癥狀者，因溶栓獲益有限且出血風險增加，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)溶栓。絕對/相對禁忌證界定特殊人群應(yīng)用考量需嚴格評估出血風險，建議采用半量溶栓方案（如阿替普酶10mg），并加強術(shù)后血紅蛋白監(jiān)測和穿刺部位管理。老年患者（>75歲）優(yōu)先選擇不經(jīng)腎臟代謝的溶栓藥物（如替奈普酶），需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，同時避免聯(lián)合使用腎毒性對比劑。腎功能不全患者非出血性卒中超過6個月且神經(jīng)功能穩(wěn)定者可謹慎應(yīng)用，但需將溶栓劑量降低20%-30%，并密切監(jiān)測神經(jīng)癥狀變化。既往卒中史患者操作流程規(guī)范3.多學(xué)科協(xié)作準備要求介入團隊、麻醉科及重癥監(jiān)護室提前溝通，備齊溶栓藥物（如阿替普酶、尿激酶原）、血栓抽吸裝置及搶救設(shè)備，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?；颊吆Y選與風險評估需嚴格評估STEMI患者是否合并高血栓負荷（TIMI血栓分級≥4）或慢血流/無復(fù)流（TIMI血流0~2級），排除活動性出血、近期手術(shù)史等溶栓禁忌證，確保治療安全性。知情同意與預(yù)案制定詳細向患者及家屬說明溶栓治療的獲益與風險，簽署知情同意書，并制定個體化預(yù)案（如溶栓失敗后的補救措施）。術(shù)前評估與準備要點藥物選擇依據(jù)推薦使用半衰期短、纖維蛋白特異性高的溶栓劑（如阿替普酶10~20mg），對高血栓負荷患者可聯(lián)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑增強效果。給藥技術(shù)要點采用微導(dǎo)管超選擇性插管至血栓近端，以脈沖式注射法分次給藥（每次推注后造影評估），避免一次性大劑量注射導(dǎo)致遠端栓塞風險。劑量調(diào)整策略根據(jù)體重、腎功能調(diào)整劑量，老年或腎功能不全者減量20%~30%，同時監(jiān)測ACT（活化凝血時間）維持在200~250秒。溶栓劑選擇及給藥技術(shù)持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、心率及血氧飽和度，重點關(guān)注再灌注心律失常（如加速性室性自主心律）的發(fā)生，及時處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定。每5分鐘記錄一次TIMI血流分級及心肌blush分級，動態(tài)評估冠狀動脈再通效果，若30分鐘內(nèi)未改善需啟動補救措施（如二次血栓抽吸）。術(shù)中通過血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）明確血栓溶解程度及血管壁狀態(tài)，指導(dǎo)后續(xù)支架置入或藥物球囊應(yīng)用。警惕出血并發(fā)癥（如穿刺部位血腫、顱內(nèi)出血），一旦發(fā)生立即停用溶栓藥，靜脈注射魚精蛋白中和肝素，必要時輸血支持。成功標準：TIMI血流恢復(fù)至3級且殘余狹窄＜30%，ST段回落≥50%，患者胸痛癥狀顯著緩解。失敗處理：若溶栓后仍存在無復(fù)流，可考慮冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉或腺苷，必要時轉(zhuǎn)入雜交手術(shù)室行急診搭橋。血流動力學(xué)監(jiān)測影像學(xué)評估與并發(fā)癥管理術(shù)后即刻效果判定術(shù)中監(jiān)測與效果評估藥物使用方案4.溶栓藥物劑量標準尿激酶劑量規(guī)范：推薦采用低劑量冠狀動脈內(nèi)溶栓方案（10萬~20萬IU），通過微導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管局部給藥，需根據(jù)血栓負荷動態(tài)調(diào)整劑量，避免全身性出血風險。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）用法：建議使用半量方案（10mg推注+10mg冠狀動脈內(nèi)灌注），聯(lián)合血栓抽吸可提高溶栓效率，同時需監(jiān)測纖維蛋白原水平以防出血。給藥時間窗控制：溶栓藥物應(yīng)在PCI術(shù)中確認高血栓負荷或無復(fù)流后10分鐘內(nèi)完成給藥，延遲給藥可能降低再通率并增加微循環(huán)栓塞風險。普通肝素協(xié)同使用溶栓后需維持ACT（活化凝血時間）在250~300秒，若已使用比伐盧定，需暫停2小時后再評估抗凝需求，避免藥物疊加效應(yīng)導(dǎo)致出血。對于高出血風險患者，術(shù)后可切換為低分子肝素（如依諾肝素0.5mg/kgq12h），但需在溶栓后6小時啟動以確保血栓穩(wěn)定性。急性期禁止使用利伐沙班等DOACs，因其可能干擾溶栓藥物療效并增加心腔內(nèi)血栓形成風險。動態(tài)監(jiān)測D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及血小板計數(shù)，若FDP>400μg/mL需警惕過度纖溶狀態(tài)。低分子肝素過渡方案直接口服抗凝藥（DOACs）禁忌抗凝監(jiān)測指標聯(lián)合抗凝治療策略雙聯(lián)抗血小板強化：溶栓后立即給予阿司匹林（300mg負荷）+替格瑞洛（180mg負荷），維持12個月以預(yù)防支架內(nèi)血栓，出血高風險者可降階為氯吡格雷。GPIIb/IIIa受體拮抗劑選擇性應(yīng)用：僅限血栓復(fù)發(fā)患者短期使用（如替羅非班0.15μg/kg/min維持12小時），需聯(lián)合超聲評估無復(fù)流改善情況。術(shù)后血小板功能檢測：通過VerifyNow或TEG檢測血小板抑制率，確保P2Y12抑制劑反應(yīng)性（PRU<208），否則需調(diào)整藥物劑量或種類。010203抗血小板藥物協(xié)同方案并發(fā)癥防治5.CRUSADE評分系統(tǒng)應(yīng)用：推薦采用CRUSADE評分對患者進行出血風險評估，評分≥41分屬高危人群，需嚴格監(jiān)測凝血功能并調(diào)整抗凝藥物劑量，優(yōu)先選擇橈動脈入路以減少穿刺部位出血風險。溶栓藥物劑量個體化：根據(jù)患者體重、腎功能及血栓負荷調(diào)整溶栓劑（如尿激酶原）劑量，通常采用10-20mg冠狀動脈內(nèi)推注，避免過量導(dǎo)致全身纖溶亢進，同時聯(lián)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時需減量30%。術(shù)后監(jiān)測方案：術(shù)后24小時內(nèi)每6小時檢測血紅蛋白、血小板及APTT，若出現(xiàn)血紅蛋白下降≥2g/dL或腹膜后血腫征象，立即停用抗栓藥物并啟動輸血預(yù)案。出血風險評估與預(yù)防缺血預(yù)適應(yīng)技術(shù)在球囊擴張前采用遠端缺血預(yù)適應(yīng)（3次30秒球囊擴張/放松循環(huán)），通過激活腺苷受體減輕心肌細胞鈣超載，降低再灌注性心律失常發(fā)生率約40%。藥物聯(lián)合干預(yù)確診再灌注損傷后立即冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾（2mg）+腺苷（30μg/kg），同時靜脈維持硝酸甘油（10-20μg/min）以改善微循環(huán)，必要時聯(lián)合機械輔助裝置維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。心電圖動態(tài)監(jiān)測再灌注后持續(xù)ST段監(jiān)測，若抬高的ST段回落<50%或出現(xiàn)新發(fā)室性心動過速，需考慮補充給予環(huán)孢素A（2.5mg/kg）抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放。心肌保護性通氣策略對于合并心源性休克患者，采用低潮氣量（6ml/kg）+適度PEEP（5-8cmH2O）的機械通氣模式，維持PaO2>60mmHg以減輕氧化應(yīng)激損傷。01020304再灌注損傷處理流程無復(fù)流現(xiàn)象應(yīng)對措施確認無復(fù)流后立即冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉（200μg）+維拉帕米（500μg），間隔3分鐘重復(fù)給藥直至TIMI血流恢復(fù)至2級以上，聯(lián)合替羅非班（10μg/kg）靜脈維持48小時。序貫藥物治療方案對頑固性無復(fù)流合并左心功能不全（LVEF<35%）者，啟動IABP或Impella輔助，維持MAP>65mmHg，同時采用低溫療法（32-34℃）降低心肌氧耗。機械循環(huán)支持應(yīng)用通過冠狀動脈內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）明確微血栓分布，指導(dǎo)定向血栓抽吸，術(shù)后48小時內(nèi)行心臟磁共振評估挽救心肌范圍，LGE<15%提示干預(yù)有效。影像學(xué)評估優(yōu)化臨床實施建議6.建立由心內(nèi)科、急診科、影像科、檢驗科和護理團隊組成的多學(xué)科協(xié)作組，確保從患者入院到血管開通的全流程無縫銜接，縮短Door-to-Balloon時間。胸痛中心團隊建設(shè)制定標準化的血栓負荷評估方案，結(jié)合冠脈造影結(jié)果和TIMI分級，由介入醫(yī)師、影像醫(yī)師和溶栓專家共同決策是否啟動冠脈內(nèi)溶栓。術(shù)前快速評估流程在出現(xiàn)無復(fù)流或支架內(nèi)血栓時，啟動線上多學(xué)科會診，綜合評估溶栓藥物選擇（如阿替普酶、瑞替普酶）及劑量調(diào)整策略。術(shù)中實時會診制度由心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師和臨床藥師共同制定個體化抗栓方案，定期監(jiān)測出血風險、心功能恢復(fù)及支架內(nèi)再狹窄情況。術(shù)后聯(lián)合隨訪計劃多學(xué)科協(xié)作機制核心時間節(jié)點達標率重點監(jiān)測癥狀發(fā)作至首次醫(yī)療接觸時間（S2FMC）、Door-to-Needle時間（針對溶栓）和Door-to-Balloon時間，要求90%以上病例控制在指南推薦范圍內(nèi)。血流改善客觀指標建立基于TIMI血流分級、心肌呈色分級（MBG）和心電圖ST段回落率（STR）的復(fù)合評價體系，要求術(shù)后TIMI3級血流達成率≥85%。并發(fā)癥發(fā)生率閾值設(shè)定嚴重出血（BARC3-5級）、卒中及再梗死等不良事件的預(yù)警值，建立實時上報和根因分析機制。質(zhì)量監(jiān)控指標體系模擬手術(shù)培訓(xùn)課程開發(fā)包含虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)的冠脈內(nèi)溶栓模擬系統(tǒng)，重點培訓(xùn)血栓抽吸技