2025年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試練習題考題附答案第一站：病史采集與病例分析病史采集簡要病史：男性，42歲，“反復上腹痛2個月，加重3天”就診。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者的現(xiàn)病史、相關既往史及個人史等展開問診。問診內(nèi)容1.現(xiàn)病史（1）發(fā)病誘因：發(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、辛辣刺激飲食）、飲酒、情緒波動或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等情況？（2）腹痛特點：①部位：是否為中上腹、偏左或偏右？是否向腰背部放射？②性質(zhì)：隱痛、脹痛、燒灼樣痛還是絞痛？③持續(xù)時間：是否為陣發(fā)性或持續(xù)性？與進食是否相關（如空腹時加重、餐后緩解或餐后加重）？④緩解方式：是否通過服用胃藥（如奧美拉唑）、進食或按壓后緩解？（3）伴隨癥狀：是否伴有反酸、燒心、惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如是否含咖啡樣物質(zhì)或隔夜宿食）？是否有黑便或嘔血（量、顏色）？是否有發(fā)熱、黃疸或體重下降？（4）診療經(jīng)過：是否曾到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（如胃鏡、腹部B超）？結果如何？是否用過藥物治療（具體藥物、劑量、療效）？（5）一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、尿量及體重變化情況（如近2個月體重是否下降超過5%）？2.其他相關病史（1）既往史：是否有消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已?、膽結石）或糖尿病病史？是否有手術史（尤其是腹部手術）？（2）個人史：是否有長期吸煙、飲酒史（吸煙量、飲酒種類及頻率）？飲食習慣（是否喜食腌制、燒烤食物）？（3）月經(jīng)婚育史（若為女性）：是否有月經(jīng)異常（如停經(jīng)）？近期是否有性生活史（需排除異位妊娠可能）？（4）家族史：家族中是否有消化性潰瘍、胃癌或其他消化道疾病病史？病例分析病歷男性，45歲，“反復上腹痛2年，加重伴嘔血、黑便3天”入院。2年前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，以夜間及空腹時明顯，進食后可緩解，偶伴反酸、燒心，未規(guī)律診治。3天前飲酒后腹痛加重，排黑便2次（每次約150g），今晨嘔出咖啡樣液體約200ml，伴頭暈、乏力。查體：T36.8℃，P102次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，中上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音10次/分。實驗室檢查：血常規(guī)Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8.5×10?/L，PLT200×10?/L；糞隱血試驗（++++）；肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。答案1.診斷（1）十二指腸潰瘍并上消化道出血；（2）失血性貧血（中度）。2.診斷依據(jù)（1）十二指腸潰瘍：①中年男性，慢性病程，反復發(fā)作上腹痛2年，夜間及空腹時明顯，進食后緩解，符合十二指腸潰瘍“疼痛-進食-緩解”的典型規(guī)律；②伴隨反酸、燒心（胃酸分泌過多表現(xiàn)）；③飲酒（誘因）后癥狀加重。（2）上消化道出血：①嘔咖啡樣液體（提示血液經(jīng)胃酸作用后變性）、排黑便（血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物結合形成硫化亞鐵）；②查體貧血貌，BP90/60mmHg（提示輕度休克），腸鳴音活躍（腸道內(nèi)積血刺激）；③糞隱血強陽性，Hb85g/L（中度貧血）。3.鑒別診斷（1）胃潰瘍：疼痛多為餐后痛（進食-疼痛-緩解），胃鏡可鑒別。（2）胃癌：多有體重進行性下降、貧血，胃鏡下可見潰瘍邊緣不規(guī)則、質(zhì)脆易出血，需病理活檢確診。（3）急性胃黏膜病變：常有應激（如嚴重創(chuàng)傷、藥物）或飲酒史，胃鏡可見胃黏膜糜爛、出血。（4）食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝硬化病史，嘔血量大（常為鮮紅色），伴肝脾腫大、腹水等。4.進一步檢查（1）胃鏡檢查：明確出血部位及潰瘍性質(zhì)（必要時取活檢）。（2）幽門螺桿菌（Hp）檢測：快速尿素酶試驗或13C尿素呼氣試驗（出血停止后）。（3）血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測：觀察Hb變化，評估出血是否活動。（4）腹部B超：排除肝膽疾?。ㄈ绺斡不⒛懡Y石）。（5）肝腎功能、凝血功能：評估全身狀態(tài)及出血風險。5.治療原則（1）一般治療：禁食、臥床休息，監(jiān)測生命體征（BP、P、尿量）及嘔血、黑便情況。（2）補充血容量：靜脈輸注生理鹽水、平衡鹽溶液，必要時輸注紅細胞懸液（維持Hb＞70g/L）。（3）抑酸治療：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)泵入），提高胃內(nèi)pH至6以上，促進血小板聚集及凝血。（4）止血治療：①胃鏡下止血（注射止血劑、熱凝或鈦夾止血）；②若胃鏡無法止血，考慮血管介入栓塞或手術治療。（5）抗Hp治療（若檢測陽性）：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素，療程14天）。（6）出院后隨訪：規(guī)律服用PPI4-6周，復查胃鏡確認潰瘍愈合。第二站：體格檢查與基本操作體格檢查項目1：胸部觸覺語顫檢查操作步驟：1.告知患者檢查目的，取得配合，囑患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸壁。2.檢查者將雙手掌的尺側緣或掌面輕放于患者兩側胸壁的對稱部位（如胸骨上窩、鎖骨上窩、第1肋間、第3肋間、腋前線第4肋間、腋中線第5肋間等）。3.囑患者用同等強度重復發(fā)“yi”長音，檢查者感受雙側胸壁振動的強度。4.從上到下、從內(nèi)到外依次檢查，比較兩側對應部位的語顫是否對稱。注意事項：①檢查時手掌需與胸壁緊密接觸，避免懸空或用力按壓；②若患者胸壁脂肪較厚（如肥胖者），語顫可能減弱；③需排除因患者發(fā)音強度不一致導致的誤差（可囑患者重復發(fā)音2-3次）。項目2：腹部壓痛及反跳痛檢查操作步驟：1.患者取仰臥位，雙腿屈曲，放松腹部肌肉；檢查者站于患者右側，手溫暖（可搓熱）。2.淺部觸診：用右手全手掌置于患者腹部，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同動作，輕柔地進行滑動觸診，從左下腹開始（遠離疼痛部位），逆時針方向檢查全腹，注意有無壓痛。3.若發(fā)現(xiàn)壓痛，用示指和中指指端深壓壓痛部位，詢問患者是否疼痛（確認壓痛）。4.反跳痛檢查：在深壓壓痛部位后，手指保持按壓狀態(tài)2-3秒，然后迅速抬起，詢問患者是否出現(xiàn)疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛（若有則為反跳痛陽性）。注意事項：①觸診時動作輕柔，避免突然用力引起患者不適；②若患者因疼痛拒絕觸診，需安撫情緒并緩慢操作；③反跳痛提示腹膜受刺激（如腹膜炎），需結合其他體征（如肌緊張）綜合判斷?；静僮黜椖浚和饪剖窒荆ㄆ卟较词址?消毒液涂抹）操作步驟：1.準備：修剪指甲（不超過指尖），摘除手部及腕部首飾（如戒指、手表）；卷袖過肘（上緣距肘窩10cm以上）。2.流動水沖洗：用肥皂（或洗手液）清洗雙手、前臂至肘上10cm，去除污垢及部分暫居菌。3.七步洗手法：（1）掌心相對，手指并攏相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓（交換進行）；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓（交換進行）；（5）右手握住左手大拇指旋轉揉搓（交換進行）；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓（交換進行）；（7）清潔手腕（從手向肘部方向揉搓）。每步至少15秒，總時間≥2分鐘。4.沖洗：保持雙手高于肘部，避免水逆流入手部，用流動水沖凈肥皂液（從指尖到肘部）。5.干燥：用無菌小毛巾從手向肘部方向擦干（避免回擦），毛巾使用后丟棄。6.涂抹消毒液：取適量外科手消毒液（如含醇類復合消毒劑）于掌心，按照七步洗手法的順序涂抹雙手、前臂至肘上10cm，確保覆蓋所有皮膚，自然待干（不可用毛巾擦拭）。注意事項：①洗手法需覆蓋所有皮膚，包括指縫、甲緣、甲溝；②沖洗時避免污染已清潔的手部；③消毒液涂抹范圍需超過洗手法的范圍（肘上10cm）；④若手術時間超過3小時或手套破損，需重新消毒。第三站：輔助檢查結果判讀項目1：心電圖判讀心電圖表現(xiàn)：V1-V3導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，與T波融合成單向曲線；Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群無明顯增寬，未見病理性Q波。答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）。項目2：X線胸片判讀胸片顯示：右肺中下野可見片狀致密影，邊緣模糊，密度不均，病變沿肺紋理分布，右側膈肌及心緣被遮蓋；雙肺門無增大，縱隔無移位。答案：右下肺肺炎（大葉性肺炎或支氣管肺炎）。項目3：實驗室檢查判讀血常規(guī)：Hb75g/L（男正常120-1