護(hù)士發(fā)生針刺傷應(yīng)急演練腳本某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院應(yīng)對(duì)“護(hù)士發(fā)生針刺傷”的應(yīng)急預(yù)案一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.誘因矩陣1.1人為因素①拔針后單手回套針帽；②手術(shù)縫針徒手傳遞；③夜班疲勞后徒手分離注射器與針頭；④實(shí)習(xí)生未接受復(fù)訓(xùn)即上崗；⑤醫(yī)療廢物收集人員徒手壓縮銳器盒。1.2設(shè)備因素①安全型留置針未啟用防刺裝置；②銳器盒開(kāi)口過(guò)大、過(guò)滿仍繼續(xù)使用；③真空采血針持針器滑絲；④手術(shù)刀片無(wú)磁控彈出保護(hù)。1.3環(huán)境因素①搶救現(xiàn)場(chǎng)燈光昏暗；②患者躁動(dòng)、空間狹窄；③地震或火災(zāi)后緊急轉(zhuǎn)移時(shí)銳器散落；④新冠高流量采樣時(shí)防護(hù)面屏起霧。1.4管理因素①未建立“免手工回套”硬制度；②銳器盒未做到3/4滿即封口；③職業(yè)暴露后保險(xiǎn)理賠流程冗長(zhǎng)，護(hù)士不愿上報(bào)；④培訓(xùn)記錄未與晉升掛鉤，依從性低。2.發(fā)生等級(jí)2.1極高風(fēng)險(xiǎn)（Ⅴ級(jí)）：大孔徑空心針、動(dòng)脈穿刺針、可見(jiàn)血液回流且源患者HBVDNA>10?IU/mL或HIVRNA>10?copies/mL；2.2高風(fēng)險(xiǎn)（Ⅳ級(jí)）：縫合針、骨髓穿刺針、源患者為HBsAg陽(yáng)性或HIV未知但高危人群；2.3中等風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)）：胰島素筆針、源患者為HCV抗體陽(yáng)性；2.4低風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)）：疫苗小孔徑針、源患者已確證無(wú)血源傳播疾病；2.5可忽略風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)）：清潔針頭無(wú)可見(jiàn)血、源患者已快速檢測(cè)三陰。3.風(fēng)險(xiǎn)值（R）計(jì)算R=發(fā)生概率（P）×暴露程度（E）×源患者感染度（S）×控制失效度（C）當(dāng)R≥15，立即啟動(dòng)紅色預(yù)警；R8–14，橙色預(yù)警；R4–7，黃色預(yù)警；R<4，藍(lán)色預(yù)警。二、職責(zé)分工（到人到崗）1.醫(yī)院感染管理科（院感科）科長(zhǎng)：統(tǒng)籌全院針刺傷應(yīng)急物資、信息報(bào)告、追蹤隨訪；專職人員A：24h接警，30min內(nèi)到場(chǎng)評(píng)估；專職人員B：負(fù)責(zé)源患者快速篩查、數(shù)據(jù)錄入國(guó)家“職業(yè)暴露直報(bào)系統(tǒng)”。2.護(hù)理部主任：?jiǎn)?dòng)護(hù)理人力資源調(diào)配，授權(quán)護(hù)士長(zhǎng)調(diào)休或增派備班；質(zhì)控干事：每月抽查銳器盒稱重、封口、溯源；教學(xué)干事：組織年度情景模擬、考核并蓋章。3.發(fā)生科室護(hù)士長(zhǎng)：第一現(xiàn)場(chǎng)指揮官，負(fù)責(zé)“擠壓沖洗消毒”三步法示范；責(zé)任護(hù)士1：受傷當(dāng)事人，立即執(zhí)行局部處理并口述時(shí)間線；責(zé)任護(hù)士2：協(xié)助源患者抽血、填寫(xiě)《職業(yè)暴露卡》；辦公護(hù)士：封存物證（針頭、手套、操作記錄單），拍照上傳院內(nèi)網(wǎng)；值班醫(yī)生：開(kāi)具PEP（暴露后預(yù)防）處方，30min內(nèi)首次服藥；實(shí)習(xí)生：角色扮演“目擊者”，記錄時(shí)間軸并簽字確認(rèn)。4.檢驗(yàn)科值班檢驗(yàn)師：接收雙標(biāo)本（源患者、受傷者），2h內(nèi)完成快速四項(xiàng)（HIV、HBV、HCV、梅毒）；優(yōu)先使用化學(xué)發(fā)光法，確保<60min出初篩結(jié)果。5.藥劑科抗感染臨床藥師：審核PEP方案，核對(duì)體重、肝腎功能、妊娠、藥物相互作用；急診藥房：設(shè)“職業(yè)暴露綠色通道”專柜，儲(chǔ)備替諾福韋/恩曲他濱+拉替拉韋鉀，冷藏2–8℃，每月點(diǎn)賬。6.后勤保障部物業(yè)主管：確保銳器盒每病區(qū)日清日結(jié)；運(yùn)送工人：佩戴防刺手套，使用密閉轉(zhuǎn)運(yùn)箱，路線避開(kāi)門(mén)診大廳；設(shè)備科：每季度校驗(yàn)安全型針具的彈簧彈力，合格率≥98%。7.法律事務(wù)與保險(xiǎn)辦公室法務(wù)專員：48h內(nèi)與受傷護(hù)士面談，簽署《工傷申報(bào)授權(quán)書(shū)》；保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員：對(duì)接商業(yè)險(xiǎn)公司，72h內(nèi)完成先行墊付5000元。8.心理支持小組國(guó)家二級(jí)心理咨詢師：在暴露后6h、48h、1周、1個(gè)月進(jìn)行PHQ9量表評(píng)估，≥10分啟動(dòng)心理干預(yù)。三、分階段處置流程階段0：日常預(yù)防（T24h至T0）資源清單：安全型針具2000支、防刺手套600副、銳器盒120個(gè)、感應(yīng)式洗手設(shè)施100套、培訓(xùn)視頻1套（4K攝錄）。責(zé)任人：護(hù)士長(zhǎng)操作步驟：①每晨交班前10min觀看“一秒防刺”短視頻；②雙人核對(duì)針具批號(hào)、失效期；③夜班23:00由辦公護(hù)士稱重銳器盒，≥2.8kg立即封口貼紅簽；④護(hù)理部夜查房小組隨機(jī)拍攝“回套”行為，發(fā)現(xiàn)一次扣績(jī)效200元并即時(shí)通報(bào)。階段1：立即響應(yīng)（T0至T+10min）觸發(fā)條件：任何護(hù)士自述“我被扎了”或監(jiān)控捕捉到針刺動(dòng)作。資源清單：0.5%碘伏100mL、75%酒精50mL、流動(dòng)水腳踏龍頭、計(jì)時(shí)器、一次性無(wú)菌紗布、PEP藥品starterpack。責(zé)任人：當(dāng)事人+護(hù)士長(zhǎng)操作步驟：①當(dāng)事人立即脫手套，健側(cè)手從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，持續(xù)60s，禁止來(lái)回?cái)D壓；②流動(dòng)水+肥皂液沖洗5min，計(jì)時(shí)器響后碘伏消毒3遍；③護(hù)士長(zhǎng)同步電話報(bào)告院感科667788（院內(nèi)短號(hào)），口述“科室+姓名+針具類(lèi)型+可見(jiàn)血量+源患者姓名”；④辦公護(hù)士拍照：受傷部位、針具、操作臺(tái)，照片自動(dòng)上傳云盤(pán)，文件名“年年月月日日_科室_工號(hào)”；⑤護(hù)士長(zhǎng)封存針具，用硬質(zhì)塑料管套住針頭，外層貼“生物危害”標(biāo)簽，4℃冷藏保存，避免酒精固定。階段2：快速評(píng)估與源患者篩查（T+10min至T+60min）資源清單：專用采血管4根（紫頭、紅頭、灰頭、綠頭）、快速檢測(cè)試劑盒40套、冷鏈箱、N95口罩20只。責(zé)任人：院感科專職人員A+檢驗(yàn)科值班檢驗(yàn)師操作步驟：①10min內(nèi)到場(chǎng)，復(fù)評(píng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，填寫(xiě)《針刺傷評(píng)估表》雙簽字；②源患者知情告知，無(wú)法溝通時(shí)聯(lián)系家屬或總值班，記錄“已盡力”音頻；③抽取源患者血8mL，同時(shí)抽受傷者基線血6mL；④檢驗(yàn)科開(kāi)通“職業(yè)暴露”批號(hào)，HIV初篩30min出結(jié)果，若陽(yáng)性立即送市疾控做Westernblot確認(rèn)；⑤院感科同步將數(shù)據(jù)錄入國(guó)家系統(tǒng)，生成二維碼，受傷者掃碼后可自查詢后續(xù)隨訪。階段3：暴露后預(yù)防與記錄（T+1h至T+24h）資源清單：PEP藥物30份、生理鹽水500mL10袋、肝腎功能試管、妊娠試紙20條。責(zé)任人：急診值班醫(yī)生+抗感染臨床藥師操作步驟：①根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)開(kāi)具處方：Ⅴ級(jí)用三聯(lián)（TDF+FTC+RAL），Ⅳ級(jí)用二聯(lián)（TDF+FTC），Ⅲ級(jí)及以下單藥或觀察；②受傷者若育齡女性，尿妊娠試驗(yàn)陰性方可發(fā)藥；③藥師指導(dǎo)“28天不間斷”，設(shè)置手機(jī)鬧鐘，并贈(zèng)藥盒（7×4格）；④24h內(nèi)完成《職業(yè)暴露個(gè)案調(diào)查表》電子版，上傳護(hù)理部主任、院感科、醫(yī)務(wù)科三端；⑤法務(wù)專員收集證據(jù)鏈：監(jiān)控截屏、處方、血檢報(bào)告、照片，打包加密，保存15年。階段4：隨訪與心理干預(yù)（T+24h至T+12周）資源清單：酶標(biāo)儀、化學(xué)發(fā)光儀、PHQ9量表100份、心理咨詢室（隔音）。責(zé)任人：院感科專職人員B+心理咨詢師操作步驟：①基線、6周、12周、6個(gè)月抽血查HIV、HCV、HBV血清學(xué)；②每次隨訪前10min完成量表，評(píng)分≥10分立即安排45min一對(duì)一咨詢；③若出現(xiàn)皮疹、肝功能異常，啟動(dòng)“云門(mén)診”，感染科主任醫(yī)師視頻會(huì)診；④12周血清學(xué)陰性，出具《職業(yè)暴露終結(jié)告知書(shū)》，護(hù)士憑此報(bào)銷(xiāo)工傷。階段5：根因分析與系統(tǒng)改進(jìn)（T+1周至T+1個(gè)月）資源清單：魚(yú)骨圖模板、5Why分析表、PDCA循環(huán)表、預(yù)算5萬(wàn)元。責(zé)任人：護(hù)理部主任+質(zhì)控干事操作步驟：①召開(kāi)RCA（根因分析）會(huì)議，當(dāng)事人、護(hù)士長(zhǎng)、院感科、設(shè)備科、后勤參加，全程錄像；②確認(rèn)主要缺陷：如“安全針具未啟用”“銳器盒過(guò)滿”，用5Why追到“設(shè)備科未將彈簧彈力納入招標(biāo)參數(shù)”；③制定對(duì)策：修訂《安全針具招標(biāo)技術(shù)參數(shù)》第3.2條，增加“彈簧回縮時(shí)間≤0.3s”硬性指標(biāo)；④護(hù)理部申請(qǐng)5萬(wàn)元，用于采購(gòu)自動(dòng)回縮型留置針2000支，試點(diǎn)科室3個(gè)月后評(píng)估針刺傷下降率；⑤將改進(jìn)報(bào)告上傳院長(zhǎng)辦公會(huì)，通過(guò)后全院推廣。四、演練計(jì)劃1.演練頻次：每季度一次突擊演練，每年一次“盲演”（不提前通知科室）。2.演練場(chǎng)景設(shè)計(jì)場(chǎng)景A：夜班02:15，ICU為躁動(dòng)患者拔針時(shí)被回血空心針刺傷；場(chǎng)景B：門(mén)診核酸采樣高峰，護(hù)士脫手套時(shí)被深藏棉簽桿里的細(xì)針刺傷；場(chǎng)景C：地震模擬，手術(shù)中途停電，器械護(hù)士徒手找縫針被扎。3.演練角色分配導(dǎo)演：院感科科長(zhǎng)；演員：實(shí)習(xí)護(hù)士扮演患者，ICU護(hù)士扮演當(dāng)事人，物業(yè)工人扮演“驚慌家屬”；觀察員：市疾控專家、兄弟醫(yī)院感控同仁、媒體觀察員（簽署保密協(xié)議）。4.演練流程（以場(chǎng)景A為例，全程45min）00:00導(dǎo)演通過(guò)“小黑屋”監(jiān)控發(fā)布指令：ICU攝像頭畫(huà)面出現(xiàn)“患者拔管躁動(dòng)”動(dòng)畫(huà)；00:02當(dāng)事人按預(yù)案執(zhí)行擠壓沖洗消毒，護(hù)士長(zhǎng)電話報(bào)告；00:08院感科到場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)“銳器盒已滿”缺陷，扣科室5分；00:15源患者快速篩查，HIV初篩“假陽(yáng)性”，檢驗(yàn)科啟動(dòng)“灰區(qū)”復(fù)檢；00:25藥師發(fā)放PEP，當(dāng)事人“忘記帶水杯”，考察后勤是否提供50mL溫水；00:35心理支持小組到場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人手抖，PHQ9評(píng)分12，啟動(dòng)干預(yù)；00:45導(dǎo)演宣布演練結(jié)束，所有角色到會(huì)議室debriefing，填寫(xiě)《演練改進(jìn)清單》。5.評(píng)估指標(biāo)①擠壓沖洗消毒規(guī)范率100%；②院感科到場(chǎng)時(shí)間≤10min；③源患者抽血完成時(shí)間≤30min；④PEP首次服藥時(shí)間≤60min；⑤心理評(píng)估完成率100%；⑥缺陷整改閉環(huán)率≥90%。五、動(dòng)態(tài)更新機(jī)制1.數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)：院感科每月導(dǎo)出國(guó)家直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，用SPSS做時(shí)間序列分析，若連續(xù)3個(gè)月針刺傷發(fā)生率>0.5/10000床日，立即召開(kāi)質(zhì)量委員會(huì)。2.外部情報(bào)：每半年檢索PubMed、CNKI最新針刺傷指南，若WHO或CDC更新PEP方案，30天內(nèi)完成院內(nèi)指南修訂。3.員工反饋：設(shè)“匿名二維碼”，護(hù)士掃碼可上傳改進(jìn)建議，2