出院報銷協(xié)議書模板甲方（報銷方）：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（被報銷方）：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因[具體疾病名稱]在[醫(yī)院名稱]住院治療，現(xiàn)治療已結(jié)束并出院，甲方愿意為乙方提供出院報銷相關(guān)服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.甲方為乙方提供出院報銷手續(xù)辦理服務(wù)，包括但不限于整理、審核乙方住院期間產(chǎn)生的各類醫(yī)療費用票據(jù)、病歷資料等相關(guān)文件，并協(xié)助乙方按照乙方參保地醫(yī)保政策及相關(guān)保險規(guī)定，向醫(yī)保部門及可能涉及的商業(yè)保險機構(gòu)辦理報銷申請事宜。2.乙方應(yīng)向甲方如實提供在住院治療期間所發(fā)生的全部醫(yī)療費用明細，包括但不限于住院費、檢查費、治療費、藥費等相關(guān)費用的原始票據(jù)及對應(yīng)的病歷記錄、診斷證明、出院小結(jié)等資料。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供真實、完整的報銷資料。在辦理報銷手續(xù)過程中，有權(quán)根據(jù)醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定對乙方提供的資料進行審核、整理及必要的補充完善。若因乙方提供虛假資料或違反醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定導(dǎo)致報銷申請被拒或產(chǎn)生其他不利后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任，并有權(quán)要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)保政策、相關(guān)保險規(guī)定，及時、準確地為乙方辦理出院報銷手續(xù)。對乙方提供的報銷資料負有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因辦理報銷手續(xù)需要向相關(guān)部門提供的除外。在辦理報銷手續(xù)過程中，如遇醫(yī)保政策調(diào)整、報銷流程變化或其他不可抗力因素導(dǎo)致報銷工作延誤或出現(xiàn)問題，應(yīng)及時通知乙方，并協(xié)助乙方采取合理措施解決。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定為其辦理出院報銷手續(xù)，并享有報銷款項按時足額到賬的權(quán)利。有權(quán)對甲方辦理報銷手續(xù)的過程進行詢問和監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違規(guī)操作或故意拖延辦理等情況，有權(quán)要求甲方作出合理解釋并及時糾正。2.義務(wù)向甲方提供真實、準確、完整的住院治療期間的醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)病歷資料等報銷所需文件。如因乙方提供虛假資料導(dǎo)致報銷申請被拒或產(chǎn)生其他不利后果，由乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。按照甲方要求配合提供辦理報銷手續(xù)所需的其他信息或文件，積極協(xié)助甲方完成報銷申請工作。承擔(dān)因自身原因?qū)е碌膱箐N申請延誤或無法報銷的風(fēng)險及責(zé)任，如乙方未在規(guī)定時間內(nèi)提供資料、未按醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定履行義務(wù)等。三、報銷款項支付1.若乙方的出院報銷申請經(jīng)醫(yī)保部門及相關(guān)保險機構(gòu)審核通過，報銷款項將按照以下方式支付：醫(yī)保報銷部分：由醫(yī)保部門直接支付至乙方指定的銀行賬戶或醫(yī)院結(jié)算賬戶。商業(yè)保險報銷部分：若乙方投保了商業(yè)醫(yī)療保險，且報銷申請經(jīng)商業(yè)保險機構(gòu)審核通過，商業(yè)保險報銷款項將支付至乙方指定的銀行賬戶。甲方協(xié)助辦理報銷手續(xù)后，若乙方最終獲得其他形式的報銷款項（如單位補充報銷等），該款項也應(yīng)支付至乙方指定的銀行賬戶。2.甲方應(yīng)在收到醫(yī)保部門及相關(guān)保險機構(gòu)支付的報銷款項后[X]個工作日內(nèi)，將扣除本協(xié)議約定的服務(wù)費用后的余額支付給乙方。四、服務(wù)費用及支付方式1.乙方應(yīng)向甲方支付服務(wù)費用共計人民幣[X]元。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將服務(wù)費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方報銷申請延誤或無法獲得應(yīng)得的報銷款項，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，并退還已收取的服務(wù)費用。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供真實、完整的報銷資料或未按時支付服務(wù)費用，導(dǎo)致報銷申請被拒或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于甲方為辦理報銷手續(xù)所支出的合理費用、預(yù)期可得利益損失等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金數(shù)額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院報銷手續(xù)辦理完畢且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。