醫(yī)療機(jī)構(gòu)退款協(xié)議書(shū)甲方（退款方）：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（收款方）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方與乙方就[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱]存在服務(wù)關(guān)系，現(xiàn)因[退款原因詳細(xì)說(shuō)明]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》相關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下退款協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉所涉及的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)項(xiàng)目、藥品使用等]2.服務(wù)提供情況：乙方已為甲方提供了部分服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容及完成進(jìn)度如下：[詳細(xì)說(shuō)明已完成的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)效果等情況]二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量及相關(guān)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行查詢和核實(shí)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供與退款相關(guān)的個(gè)人信息、醫(yī)療服務(wù)使用情況等資料。配合乙方完成退款手續(xù)的辦理，提供必要的協(xié)助和文件。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的退款相關(guān)資料。按照本協(xié)議約定，在扣除相應(yīng)費(fèi)用后，向甲方退還剩余款項(xiàng)。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說(shuō)明退款計(jì)算依據(jù)及扣除費(fèi)用的明細(xì)和理由。在收到甲方完整退款申請(qǐng)資料后，按照約定時(shí)間及時(shí)辦理退款手續(xù)。對(duì)甲方提供的個(gè)人信息予以保密，不得泄露給任何第三方。三、退款金額及計(jì)算方式（一）已支付費(fèi)用總額甲方已向乙方支付的與本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)的費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。（二）已發(fā)生費(fèi)用明細(xì)及金額1.已完成的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1]費(fèi)用：人民幣[X1]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額1]），該項(xiàng)目已完成且甲方已接受服務(wù)，費(fèi)用計(jì)算依據(jù)為[詳細(xì)說(shuō)明該項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方式]。[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2]費(fèi)用：人民幣[X2]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額2]），……（依次列舉已完成的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用）2.已消耗的藥品、耗材等費(fèi)用已使用的藥品費(fèi)用：人民幣[X3]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額3]），藥品明細(xì)如下：[詳細(xì)列出藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及單價(jià)]，費(fèi)用計(jì)算依據(jù)為[藥品采購(gòu)價(jià)格及使用數(shù)量計(jì)算方式]。已使用的耗材費(fèi)用：人民幣[X4]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額4]），耗材明細(xì)如下：[詳細(xì)列出耗材名稱、規(guī)格、數(shù)量及單價(jià)]，費(fèi)用計(jì)算依據(jù)為[耗材采購(gòu)價(jià)格及使用數(shù)量計(jì)算方式]。3.其他已發(fā)生的必要費(fèi)用[如有其他因提供醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的必要費(fèi)用，如檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等，在此詳細(xì)列出費(fèi)用明細(xì)及計(jì)算依據(jù)]（三）退款金額經(jīng)雙方核算，乙方應(yīng)向甲方退還的款項(xiàng)金額為人民幣[Y]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。退款金額計(jì)算方式為：已支付費(fèi)用總額已發(fā)生費(fèi)用明細(xì)及金額之和，即：[X]（[X1+X2+……+X3+X4+……其他已發(fā)生費(fèi)用]）=[Y]四、退款方式及時(shí)間（一）退款方式乙方將通過(guò)以下方式向甲方退還上述款項(xiàng)：1.[選擇具體退款方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]2.若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：（二）退款時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)完成退款手續(xù)，并確?？铐?xiàng)到達(dá)甲方指定賬戶。如因特殊情況需要延長(zhǎng)退款時(shí)間，乙方應(yīng)提前通知甲方，并說(shuō)明原因及預(yù)計(jì)退款時(shí)間。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假退款相關(guān)資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確核算退款金額或辦理退款手續(xù)，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于重新核實(shí)資料的費(fèi)用、延誤退款導(dǎo)致的利息損失等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方辦理退款手續(xù)，乙方有權(quán)暫停退款程序，并要求甲方承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。如因甲方原因?qū)е峦丝钛舆t超過(guò)[X]個(gè)工作日，甲方應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]個(gè)工作日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部已支付費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方在退款過(guò)程中泄露甲方個(gè)人信息，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方因個(gè)人信息泄露可能遭受的經(jīng)濟(jì)損失、精神損害賠償?shù)龋⒉扇》e極措施消除不良影響。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力