醫(yī)療輸液協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康原因需要接受醫(yī)療輸液服務，甲方具備提供該服務的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療輸液服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及要求1.服務內(nèi)容甲方為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的輸液治療服務，具體輸液藥品、劑量、療程等將根據(jù)乙方的病情診斷由專業(yè)醫(yī)療人員確定，并嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)程進行操作。2.服務要求甲方應確保所使用的輸液藥品質(zhì)量合格，來源正規(guī)，符合國家藥品標準及相關(guān)行業(yè)規(guī)范。甲方的醫(yī)療人員應具備相應的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴格遵守醫(yī)療職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效的輸液服務。輸液過程中，甲方應密切觀察乙方的身體反應，如出現(xiàn)異常情況應及時采取相應的醫(yī)療措施進行處理。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的輸液治療方案。有權(quán)要求乙方如實告知與病情相關(guān)的信息，以便準確進行診斷和治療。在乙方未按照約定支付費用或違反本協(xié)議約定時，有權(quán)暫停輸液服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供輸液服務，確保服務質(zhì)量和安全。向乙方詳細說明輸液治療的方案、風險、注意事項等內(nèi)容，保障乙方知情權(quán)。妥善保管乙方的病歷資料、輸液記錄等相關(guān)醫(yī)療文件，按照規(guī)定保存一定期限。對輸液過程中所使用的藥品、器材等進行質(zhì)量把控和管理，確保其安全性和有效性。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的詳細情況，包括藥品名稱、功效、可能出現(xiàn)的不良反應等。有權(quán)要求甲方對輸液過程中的疑問進行解答。在甲方違反本協(xié)議約定或醫(yī)療規(guī)范，可能對乙方造成損害時，有權(quán)要求甲方承擔相應責任。2.義務如實向甲方告知自身的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息。按照甲方的要求配合進行輸液治療，遵守輸液過程中的各項規(guī)定，如按時到達、保持安靜等。按照本協(xié)議約定及時支付輸液服務費用。在輸液過程中如有不適或異常情況，應及時告知甲方醫(yī)療人員。三、費用及支付方式1.費用標準乙方應向甲方支付的輸液服務費用總計為人民幣元，該費用包含輸液藥品費、醫(yī)療服務費、器材費等所有與輸液治療相關(guān)的費用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查、治療費用（如有）。2.支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，向甲方支付費用的%作為預付款，即人民幣元；在輸液服務結(jié)束后日內(nèi)，支付剩余費用人民幣元。甲方應在收到乙方每筆款項后，向乙方出具正規(guī)發(fā)票。四、服務期限本協(xié)議約定的輸液服務自年月日起至年月日止。如因乙方病情需要延長服務期限，雙方應另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定或醫(yī)療規(guī)范為乙方提供輸液服務，導致乙方身體受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。若甲方提供的輸液藥品質(zhì)量不合格或因器材問題給乙方造成損害的，甲方應承擔全部賠償責任，并按照相關(guān)法律法規(guī)對涉事藥品、器材進行處理。若甲方未履行告知義務，導致乙方對輸液治療的風險、注意事項等不知情，由此產(chǎn)生的不利后果由甲方承擔。若甲方違反本協(xié)議約定的服務期限或服務要求，乙方有權(quán)要求甲方采取補救措施或承擔相應的違約責任，違約責任的承擔方式由雙方協(xié)商確定，但不得低于給乙方造成的實際損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過日的，甲方有權(quán)暫停輸液服務，并要求乙方支付已發(fā)生的服務費用及違約金，同時乙方應承擔因此給甲方造成的其他損失。若乙方未如實告知病情、病史、過敏史等信息，導致輸液治療出現(xiàn)不良后果的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔任何賠償責任。但甲方因不知情而采取的不當治療措施除外，在此情況下甲方應根據(jù)過錯程度承擔相應責任。若乙方違反輸液過程中的規(guī)定，影響治療效果或給甲方造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上醫(yī)療