醫(yī)療協(xié)議書格式模板甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有接受醫(yī)療服務的需求，甲方具備提供相應醫(yī)療服務的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內(nèi)容及標的物詳細說明（一）醫(yī)療服務項目甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務：1.診斷服務：對乙方的病情進行全面、細致的檢查和診斷，包括但不限于身體各項指標檢測、影像學檢查（如X光、CT、MRI等）、實驗室檢驗等，以明確乙方的健康狀況和疾病診斷。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方量身定制個性化的治療方案，涵蓋藥物治療、手術治療、物理治療、康復治療等多種方式，確保治療的有效性和安全性。3.治療實施：按照既定的治療方案，由專業(yè)的醫(yī)療團隊為乙方進行治療操作，包括但不限于手術、注射、用藥、康復訓練指導等，確保治療過程規(guī)范、精準。4.護理服務：在乙方接受治療期間，為其提供專業(yè)的護理服務，包括生活照料、病情觀察、護理操作（如傷口護理、生命體征監(jiān)測等），以促進乙方的康復。5.康復指導：在治療結(jié)束后，為乙方提供康復指導，包括飲食、運動、心理調(diào)節(jié)等方面的建議，幫助乙方盡快恢復身體功能，提高生活質(zhì)量。（二）醫(yī)療服務的具體要求1.甲方應配備具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療人員，確保醫(yī)療服務的專業(yè)性和可靠性。醫(yī)療人員應嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。2.甲方應使用符合國家規(guī)定的醫(yī)療器械、藥品和衛(wèi)生材料，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。醫(yī)療器械應定期進行維護和校準，藥品應嚴格按照規(guī)定的儲存條件保存，并確保其來源合法、質(zhì)量合格。3.甲方應提供舒適、安全、整潔的醫(yī)療環(huán)境，包括病房、診療室、手術室等區(qū)域，確保乙方在接受醫(yī)療服務過程中的舒適度和安全感。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務費用。有權根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理調(diào)整治療方案，但應提前告知乙方并取得乙方的同意。有權對乙方的醫(yī)療信息進行保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.義務按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務內(nèi)容和標準，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務。向乙方如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等有關醫(yī)療服務的真實情況，不得隱瞞或欺騙乙方。在醫(yī)療服務過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的癥狀，應及時進行檢查和診斷，并調(diào)整治療方案。尊重乙方的知情權、選擇權和隱私權，保護乙方的合法權益。按照國家有關規(guī)定，妥善保管乙方的病歷資料等醫(yī)療信息，不得泄露或篡改。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等有關醫(yī)療服務的真實情況，有權要求甲方作出解釋和說明。有權根據(jù)自身情況選擇合適的治療方案，但應在甲方的專業(yè)指導下進行決策。有權對甲方的醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權向甲方提出意見和建議。有權要求甲方保護其隱私，不得泄露其個人信息和醫(yī)療信息。2.義務按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療服務費用。如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方的診斷和治療。在接受醫(yī)療服務過程中，遵守甲方的規(guī)章制度，聽從甲方醫(yī)療人員的安排和指導。如對醫(yī)療服務有任何疑問或不滿，應及時與甲方溝通協(xié)商，不得采取過激行為影響醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細乙方應支付的醫(yī)療費用包括但不限于以下各項：1.診斷費用：[具體金額]元，涵蓋各項檢查項目的費用。2.治療費用：根據(jù)治療方案和實際發(fā)生的治療項目計算，預計費用為[具體金額]元，包括藥物費用、手術費用、物理治療費用等。3.護理費用：按照護理服務的時長和標準計算，預計費用為[具體金額]元。4.康復指導費用：[具體金額]元，包括康復指導課程、資料等費用。5.其他費用：如醫(yī)療器械使用費用、衛(wèi)生材料費用等，根據(jù)實際發(fā)生情況另行結(jié)算，預計費用為[具體金額]元。以上各項費用總計預計為[總金額]元，實際費用以結(jié)算時為準。（二）支付方式乙方應在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費用的預付款[預付款金額]元。在醫(yī)療服務過程中，甲方應定期向乙方提供費用清單，乙方應根據(jù)費用清單及時支付相應款項。在醫(yī)療服務結(jié)束后，雙方進行最終結(jié)算，乙方應在結(jié)算后的[X]個工作日內(nèi)支付剩余款項。甲方應向乙方提供正規(guī)的醫(yī)療費用發(fā)票，作為乙方支付費用的憑證。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務內(nèi)容和標準為乙方提供醫(yī)療服務，導致乙方病情延誤或加重，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。2.若甲方泄露乙方的個人信息或醫(yī)療信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任，并向乙方賠禮道歉。3.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料等醫(yī)療信息，導致病歷資料丟失或損壞，影響乙方后續(xù)治療的，甲方應承擔相應的責任，并協(xié)助乙方采取補救措施。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供醫(yī)療服務，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方未如實向甲方告知病情、病史、過敏史等相關信息，導致甲方誤診或誤治，乙方應承擔相應的責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方在接受醫(yī)療服務過程中違反甲方的規(guī)章制度，不聽從甲方醫(yī)療人員的安排和指導，影響醫(yī)療秩序或?qū)е伦陨聿∏榧又氐?，乙方應自行承擔相應后果。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完